基本公共卫生服务表格

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1、.个人基本信息表姓 名：编号-性别0未知的性别1男2 女9未说明的性别出生 日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍2 非户籍民族1汉族 2少数民族血型1 A 型2 B型3 O型4 AB型 5不详 /RH阴性：1否 2 是 3不详 / 文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4 高中/技校/中专5大学专科及以上6 不详1国家机关、 党群组织、 企业、事业单位负责人2专业技术人员3 办事人员和有关人员职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8 不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况医疗

2、费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗/支付方式4贫困救助 5商业医疗保险6全公费7 全自费8其他药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺4链霉素5其他/ / 暴 露 史1无有： 2 化学品3 毒物4射线/ 1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病既疾病13 其他 确诊时间年月 /确诊时间年月 / 确诊时间年月往 确诊时间年月 /确诊时间年月 / 确诊时间年月史手 术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间外 伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间输 血1无 2有：原因 1

3、时间/ 原因2时间父亲/母 亲/家 族 史兄弟姐妹/子女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎 11先天畸形12其他遗传病史1无 2有：疾病名称1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾残疾情况6智力残疾 7精神残疾8 其他残疾/ / /厨房排风设施1 无2油烟机 3换气扇4烟囱燃料类型1 液化气2煤3天然气4沼气 5柴火 6其他生活环境 *饮水1 自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水 5 塘水6其他厕所1 卫生厕所2 一格或二格粪池式3马桶 4 露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1 单设2室内3室外.健康体检表姓名：编

4、号-体检日期年月日责任医生内 容检查项目1 无症状2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷6胸痛 7慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿状 痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他/ / / / / 体温呼吸频率身高腰围一老年人健康状态般自我评估 *状老年人生活自况理能力自我评估*老年人认知功能 *老年人情感状态 *体育锻炼饮食习惯生活吸烟情况方式饮酒情况脉率次/ 分钟次/ 分钟血左 侧/mmHg压/mmHg右 侧cm体重kgcm体质指数

5、Kg/m 2（ BMI ）1满意 2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意1可自理（ 03 分）2 轻度依赖（ 48分）3中度依赖（918 分)4 不能自理（ 19分）1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2 每周一次以上3偶尔4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素均衡 2荤食为主3 素食为主 4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖/吸烟状况1从不吸烟2 已戒烟3 吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1从不2 偶尔3 经常4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁 近一年内

6、是否曾醉酒1 是2 否饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他/.职业病危害因素接触史脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1 无 2有放射物质防护措施1 无 2有物理因素防护措施1 无 2有化学物质防护措施1 无 2有1 无 2其他防护措施有口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿3 龋齿4 义齿(假牙)咽部 1无充血2 充血3 淋巴滤泡增生左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1听见2 听不清或无法听见1可顺利完成2 无法独立完成其

7、中任何一个动作1正常2 异常1正常2潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其他1正常2黄染3 充血4 其他1未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他桶状胸： 1否2 是呼吸音： 1正常2 异常罗 音：1无2干罗音 3湿罗音4 其他心率次/分钟心律： 1齐2 不齐3 绝对不齐杂音： 1无2 有压痛： 1无2有包块： 1无2有肝大： 1无2有脾大： 1无2有移动性浊音：1 无 2有1无2单侧3 双侧不对称4双侧对称1未触及2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失1未及异常 2触痛3包块4 前列腺异常5 其他1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4 乳腺包块5 其他/1未见异常2异常1未见

8、异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常.辅助检查中医体质辨识 *现存主要健康问题其他 *血常规 *血红蛋白 _g/L白细胞 _10 9 /L血小板 _10 9 /L其他 _尿常规 *尿蛋白 _ 尿糖 _尿酮体 _ 尿潜血 _其他 _空腹血糖 *_ mmol/L或 _ mg/dL心电图 *1正常2异常尿微量白蛋白 *_ mg/dL大便潜血 *1阴性2阳性糖化血红蛋白 *%乙型肝炎1阴性2阳性表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L肾功能 *血钾浓度mmol/L血钠浓度

9、mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片*1正常2异常B超 *1正常2异常宫颈涂片 *1正常2异常其他 *平和质1是2基本是气虚质1是2倾向是阳虚质1是2倾向是阴虚质1是2倾向是痰湿质1是2倾向是湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是特秉质1是2倾向是脑血管疾病1未发现2 缺血性卒中3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血6其他/.肾脏疾病1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他/心脏疾病1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5

10、 充血性心力6心前区疼痛7 其他/血管疾病1未发现2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病4 其他/眼部疾病1 未发现2 视网膜出血或渗出 3视乳头水肿4 白内障/5其他神经系统疾病1未发现2 有其他系统疾病1未发现2 有入 / 出院日期原 因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况家 庭建 / 撤床日期原 因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断3 不服药1主要用药 2情况3456名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史231体检无异常2有异常健康异常 1异常 2评价异常 3异常 4.危险因素控制：/健1纳入慢性病患者健康管理1戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼

11、康2建议复查5指减体重（目标）3导建议转诊6建议接种疫苗/其他7.新生儿家庭访视记录表姓名：编号-性别0 未知的性别1 男2 女 出生日期9 未说明的性别身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期母 亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1 糖尿病2 妊娠期高血压3其他助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎6 臀/ 位新生儿窒息1 无2 有 是否有畸型1 无2 有(Apgar评分：1 分钟5 分钟不详）新生儿听力筛查1 通过2 未通过3未筛查4 不详新生儿疾病筛查：1 甲低2 苯丙酮尿症3 其他遗传代谢病新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm

12、喂养方式1纯母乳 2混合3 人工* 吃奶量ml/ 次*吃奶次数次 / 日* 呕吐1无 2有* 大便1糊状 2稀* 大便次数次/ 日体温脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟面色 1红润2 黄染3 其他黄疸部位 1面部 2躯干 3四肢 4手足前囟cm cm1 正常2膨隆 3凹陷4 其他眼外观1未见异常2异常 四肢活动度1未见异常 2异常耳外观1未见异常2异常 颈部包块1无2有鼻1未见异常2异常 皮肤 1 未见异常2湿疹3糜烂4其他口腔1未见异常2异常 肛门1未见异常 2异常心肺听诊1未见异常2异常 外生殖器1未见异常 2异常腹部触诊1未见异常2异常 脊柱1未见异常 2异常脐带1未脱2 脱落3 脐部有渗

13、出4 其他转诊建议1 无2 有原因：机构及科室：指导1 喂养指导2发育指导3 防病指导 4 预防伤害指导5 口腔保健指导/本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名.第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号-填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无 2心脏病3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5高血压6贫血7糖尿病 8 其他/家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他/ 个人史1吸烟2 饮酒3 服用药物4接触有毒有害物质5 接触放射线6其他/ / / 妇科手术史1无有孕产史1流产2 死胎3 死产4 新生儿

14、死亡5 出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数血压/mmHg听诊心脏： 1未见异常 2异常肺部： 1未见异常 2异常外阴： 1未见异常 2异常阴道： 1未见异常 2异常妇科检查宫颈： 1未见异常 2异常子宫： 1未见异常 2异常附件:1 未见异常 2 异常血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖 *mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素mol/L 结合胆红素mol/L辅助检查肾功能血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L阴道分泌物 *1 未见异常 2 滴虫3 假丝酵母菌 4 其他/阴道清洁度

15、： 1 度 2 度 3 度 4 度乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎五项乙型肝炎 e 抗原乙型肝炎 e 抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性B 超*总体评估1 未见异常 2异常保健指导1 个人卫生 2心理3 营养4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6其他/转诊1 无2 有原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名.第 25 次产前随访服务记录表姓名：编号-项目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周 (周)主诉体重（ kg ）宫底高度（ cm ）产腹围科（ cm ）检胎位查胎心率（次 / 分钟）血压（ mmHg

16、）/血红蛋白（ g/L ）尿蛋白其他辅助检查*1未见异常 1未见异常 1未见异常 1未见异常 分类2222异常异常异常异常1.个人卫生1.个人卫生1.个人卫生1.个人卫生2.膳食2.膳食2.膳食2.膳食3.心理3.心理3.心理3.心理4.运动4.运动4.运动4.运动指导5.5.5.5其他自我监护自我监测自我监测6.母乳喂养6.分娩准备6.分娩准备7其他7.母乳喂养7.母乳喂养8其他8其他.1无2有1无 2有1无2有1无2有原因：原因：原因：原因：转诊机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名.产后访视记录表姓名：编号-随访日期年月日体温一般健康情况一般心理状况血压

17、/mmHg乳房1未见异常2 异常恶露1未见异常2 异常子宫1未见异常2 异常伤口1未见异常2 异常其他分类1未见异常2异常1 个人卫生2 心理3 营养指导4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养6其他/1无2 有转诊原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名.产后 42 天健康检查记录表姓名：编号-随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见异常2 异常恶露1未见异常2 异常子宫1未见异常2 异常伤口1未见异常2 异常其他分类1已恢复2 未恢复1性保健/指导2避孕3婴儿喂养及营养4其他1结案处理2转诊原因：机构及科室：随访医生签名.老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5

18、个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03 分者为可自理； 4 8 分者为轻度依赖；9 18 分者为中度依赖；19分者为不能自理。程度等级评估事项、内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（ 1）进餐：使用餐具将独立完成需要协助，如完全需要帮饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035（ 2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、洗当的时间内，助脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动要协助评分0137（ 3）穿衣： 穿衣裤、 袜独立完成需要协助，在完全需要帮子、鞋子等活动适当的时间内助完成部分穿衣评分0035（ 4）

19、如厕： 小便、大便不需协偶尔失禁， 但经常失禁，在完全失禁，等活动及自控助，可自基本上能如很多提示和协完全需要帮控厕或使用便助下尚能如厕助具或使用便具评分01510（ 5）活动： 站立、室内独立完成借助较小的借助较大的外卧床不起，行走、上下楼梯、户外所有活动外力或辅助力才能完成站活动完全需活动装置能完成立、行走，不要帮助站立、行走、能上下楼梯上下楼梯等评分01510总评分.高血压患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期随访方式1 无症状症 2 头痛头晕3 恶心呕吐状 4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7 鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿血压（ mmHg ）体体重（ kg)体质指数征心率其他

20、日吸烟量（支）生日饮酒量（两）活运动方式指摄盐情况 (咸淡 )导心理调整遵医行为辅助检查 *服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称 1用法用量用药物名称 2药用法用量情药物名称 3况用法用量其他药物用法用量转原 因诊机构及科别年 月日年 月日年 月日年 月日1门诊2 家庭3 电话1门诊2 家庭3 电话 1门诊2 家庭3 电话 1门诊2家庭3电话 / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：次/周分钟 /次次 / 周分钟 /次次 /周分钟 /次次 /周分钟 /次次/周分钟 /次次 / 周分钟 /次次 /周分钟 /次次 /周分钟 /次轻 /中/重 轻 /中/重轻/中/重

21、 轻 /中/重轻/中 /重 轻 /中 /重轻/中/重 轻 /中/重1良好 2一般 3差1良好2一般 3差 1良好2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好2一般 3差 1良好2一般 3差1良好 2一般 3差1规律2间断3不服药1 规律2间断3不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律2 间断3不服药1无 2有1无2有 1无2有1无2有1 控制满意 2 控制不满意 31 控制满意 2 控制不满意 3 1控制满意 2 控制不满意 31 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4 并发症 不良反应 4 并发症 不良反应 4并发症 不良反应 4并发症 每日次每次mg每日次每次mg每日次每次

22、mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次每日次每次mgmg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次每日次每次mgmg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次每日次每次mgmg.下次随访日期随访医生签名.姓名：随访日期随访方式1 无症状2 多饮3 多食症 4多尿5 视力模糊状 6感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降血压（ mmHg ）体体重（ kg ）体质指数征足背动脉搏动其 他日吸烟量生日饮酒量活运 动方式主食（克 / 天）指心理调整导遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类药物名称 1用用法用量药物名称 2药用法用量药物名称 3情

23、用法用量况胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期2 型糖尿病患者随访服务记录表编号-年月日年月日年月日年月日1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /其他其他其他其他/1未触及2触及1未触及2触及1未触及2触及1未触及2触及/支/支/支/支/两/两/两/两次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次/1良好2一般3差1良好2一般 3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般 3差1良好2一般3差1良

24、好2一般3差mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1无 2有1无 2有1无 2有1无 2有1无2偶尔3频繁1无2 偶尔3频繁1无 2 偶尔3频繁1无2偶尔3频繁1控制满意 2 控制不满意1控制满意 2 控制不满意1控制满意 2 控制不满意1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4并发症3不良反应 4并发症3不良反应 4并发症3不良反应 4并发症每日次每次mg每日次每次mg每

25、日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：.随访医生签名.重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号-监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话1 同意参加管理0不同意参加管理知情同意签字：签字时间年月日初次发病时间年月日1 幻觉2 交流困难3 猜疑4 喜怒无常5 行为怪异6 兴奋话多7 伤既往主要症状人毁物8 悲观厌世9 无故外走 10 自语自笑 11孤僻懒散 12其他/ / / / / / / / / / 既往治门诊1未