基本公共卫生服务部分表格填写式样.

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1、附件 3个人基本信息表姓名：张某某编号 - 性别0 未知的性别1男 2女9未说明的性别出生 1日期19520912身份证号37030219520912331X工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人158XXXXXXXX电话常住类型1 户籍2 非户籍民族1汉族 2少数民族11血型1 A 型2 B型3 O型4 AB型 5不详 /RH阴性：1否 2 是 3不详/ 21文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4 高中/技校/中专 5大学专科及以上6不详21国家机关、 党群组织、 企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人员职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业

2、生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员5婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶 4离婚5 未说明的婚姻状况2医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗2/支付方式4贫困救助 5商业医疗保险6全公费7 全自费8其他药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺4链霉素5其他/ / 1暴 露 史1无有：2化学品 3毒物4射线/11无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病12职业病既疾病13 其他 确诊时间2012 年 3 月/确诊时间 2013 年 6 月 / 确诊时间年月

3、往23 确诊时间年月 /确诊时间年月 / 确诊时间年月史手 术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间1外 伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间1输 血1无 2有：原因 1时间/ 原因2时间1父亲/ / / 母 亲/31兄弟姐妹/ / / 子女/家 族 史111无 2高血压 3 糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎 11先天畸形12其他遗传病史1无 2有：疾病名称11无残疾 2 视力残疾 3听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6智力残疾 7精神残疾8其他残疾1/ / / /厨房排风设施1 无2油烟机 3换气扇4烟囱错误生活环境燃料类型1 液

4、化气2煤3天然气4沼气 5柴火 6其他一项，农村错误生活环境 *的必须填饮水1 自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水 5塘水 6其他写！错误厕所1 卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑 5简易棚厕错误1禽畜栏1单设 2室内 3室外错误填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；

5、下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与 ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“ RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（ 1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶

6、性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病， 请填写具体名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据， 有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（ 2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（ 3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（ 4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的

7、数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。12. 生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。2附件 4健康体检表姓名：张某某编号 - 体检日期2015 年 4月 28日责任医生孙维霞内 容检查项目1 无症状2头痛3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7 慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难10 多饮症11 多尿 12体重下降 13 乏力 14关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23耳鸣 24 乳房胀痛 25其他/3体温37.2 脉率60 次/ 分钟呼吸频率XX次/ 分钟血左 侧114/ 82mmHg压120/

8、81 mmHg右 侧身高170cm体重62kg腰围XXcm体质指数21.45 Kg/m2（ BMI）一老年人健康状态般1满意 2基本满意 3说不清楚4 不太满意5 不满意1自我评估 *状老年人生活自况1 可自理（3分）2轻度依赖（ 48分）1理能力自我评估03 中度依赖（4不能自理（19 分）*918 分)老年人1 粗筛阴性认知功能 *2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1老年人1 粗筛阴性1情感状态 *2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼2体育锻炼每次锻炼时间30 分钟坚持锻炼时间2 年锻炼方式跑步饮食习惯1 荤素均衡2荤食为主3素食为主 4

9、 嗜盐 5嗜油 6 嗜糖 /1吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3吸烟1吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天2活日饮酒量平均1两方饮酒情况是否戒酒1 未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁式1开始饮酒年龄20 岁近一年内是否曾醉酒1 是 2否1饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒其他/121无 2 有（工种从业时间年）1毒物种类粉尘防护措施1 无 2有职业病危害因素放射物质防护措施1 无 2有接触史物理因素防护措施1 无 2有化学物质防护措施1 无 2有其他防护措施1 无 2有血压值不能为单数，也不能为整数要与老年人自理评估表一致3口腔脏器功视力能听力运

10、动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他 *口唇 1红润 2苍白3发绀4皲裂 5疱疹1齿列 1正常 2缺齿3龋齿4义齿(假牙 )1咽部 1无充血2充血3淋巴滤泡增生1左眼4.9右眼4.8（矫正视力：左眼右眼）1听见 2 听不清或无法听见11可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作11正常 2异常1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染6 色素沉着 7其他11正常 2黄染 3充血 4其他11未触及2锁骨上 3腋窝4 其他1桶状胸： 1 否2 是1呼吸音： 1 正常 2异常1罗 音：1无2干罗音 3湿罗音4 其他1心率次/ 分

11、钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐1杂音：1无 2有1压痛：1无 2有1包块：1无 2有1肝大：1无 2有1脾大：1无 2有1移动性浊音：1 无2 有11无 2单侧3双侧不对称4 双侧对称11 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失21未及异常 2触痛3包块4前列腺异常5 其他11未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他/1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常有就写，没有就空着血红蛋白 _g/L白细胞 _ 109/L血小板 _ 109/L血常规 *其他 _尿蛋白 _ 尿糖 _尿酮体 _ 尿潜血 _尿常规 *其他 _空

12、腹血糖 *_ mmol/L 或 _ mg/dL4心电图 *1正常 2异常辅尿微量白蛋白 *_ mg/dL大便潜血 *1阴性 2助阳性辅助检查要检糖化血红蛋白 *%与所附化验单检查数据查乙型肝炎1阴性 2阳性一致，注意表面抗原 *化验单检查血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L日期必须与肝功能 *白蛋白g/L总胆红素mol/L体检表体检结合胆红素mol/L日期一致！肾功能 *血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片*1正常 2异

13、常B超 *1正常 2异常宫颈涂片 *1正常 2异常其他 *平和质1是2基本是1气虚质1是2倾向是1阳虚质1是2倾向是1根据电子档案122中医体质阴虚质是倾向是中医体质辨识辨识 *痰湿质1是2倾向是1结果填写，不要乱填，不要1湿热质1是2倾向是空着。血瘀质1是2倾向是1气郁质1是2倾向是2特秉质1是2倾向是1脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血6其他1/ / / /肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3 肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他1/ / / /现存主要1未发现2心肌梗死3心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力健康问题心脏疾病6心前区疼痛 7 其他

14、1/ / / /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4 其他 高血压4/眼部疾病1未发现2 视网膜出血或渗出 3视乳头水肿4 白内障1/5其他神经系统疾病1未发现2 有15其他系统疾病1未发现 2 有糖尿病2住院史指最近入 / 出院日期原 因医疗机构名称病案号一年的住院史，如体检日住院史2014.09/2014.10糖尿病加重淄川区医院可空着期为 2015.05，应指只 要 是非 健 康人 群 ，体 检 均为 “ 有异常”住院治疗情况主要用药情况非免疫规划预防接种史健康评价家庭病床史药物名称1 硝苯地平缓释片23456名称1231 体检无异常2 有异常异常 1血压：异常 2血糖：异常

15、 3异常 4/建 / 撤床日期原 因医疗机构名称病案号/服药依从性用法用量用药时间1 规律2间断 3不服药口服0.4mg/ 次 1 年1接种日期接种机构2114/ 82mmHg（服药控制）异常时 血压高： 154/102mmHg血糖高： 5.9mmol/L5.9mmol/L （饮食调节）实际填写时， 异常的也不要用红色特别注明，全部用黑色碳素笔即可！2014.06-2015.5 期间的住院情况。指最近一年内的用药情况。用药时间是一个时间段。如 1 年、 8 个月等。但必须不可大于 1年。危险因素控制：2/7/健1纳入慢性病患者健康管理1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼康2建议复查5减体重（目标）指3

16、6建议接种疫苗导建议转诊1/ 2/ / 7其他 低盐膳食控制高血压， 糖尿病饮食，适量运动。1、已经是高血压的填写：低盐膳食控制 高血压（其他人群填写：低盐膳食防控 高血压）2、糖尿病人填写：糖尿病饮食，适量运动，低盐膳食防控 高血压。3、重性精神病：药物控制，心理疏导，低盐膳食防控 高血压。4、健康人群：低盐膳食防控高血压。6填表说明1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2 型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2表中带有 * 号的项目， 在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。3一般状况2体质指数 =体重（ kg

17、） / 身高的平方（ m）。老年人生活自理能力评估：65 岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复” 。过 1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼： 指主动锻炼， 即有意识地为强体健身而进行的活动。 不包括因工作

18、或其他需要而必须进行的活动， 如为上班骑自行车、 做强体力工作等。 锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄” 、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两” 。白酒 1 两折合葡萄酒4 两、黄酒半斤、啤酒1 瓶、果酒4 两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或

19、填不详5脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者， 可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外） ，判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部” 、“捡起这支笔” 、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。6查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外

20、观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式） ，如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位臵、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位臵、大小、质地；表面光滑与否、 活动度、 有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。7辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2 型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。7尿常规中

21、的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“” ，阳性根据检查结果填写“” 、“”、“”或“” ，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部 X 线片、 B 超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中 B 超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法： 采用量表的方法， 依据中华中医药学会颁布的 中医体质分类与判定标准进行测评。9现存主要健康问题：指曾经出现或一

22、直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）10住院治疗情况：指最近1 年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写 4 位。如因慢性病急性发作或加重而住院/ 家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。11主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1 年内的主要用药情况，西药填写化学名 （通用名） 而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，

23、 “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。12非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。8附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03 分者为可自理； 48 分者为轻度依赖；分者为不能自理。9 18 分者为中度依赖；19程度等级评估事项、内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（ 1）进餐：使用餐具将独立完成需要协助，如完全需要帮饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035（ 2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗

24、在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、洗当的时间内，助脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动要协助评分0137（ 3）穿衣： 穿衣裤、 袜独立完成需要协助，在完全需要帮子、鞋子等活动适当的时间内助完成部分穿衣评分0035（ 4）如厕： 小便、大便不需协偶尔失禁， 但经常失禁，在完全失禁，等活动及自控助，可自基本上能如很多提示和协完全需要帮控厕或使用便助下尚能如厕助具或使用便具评分01510（ 5）活动： 站立、室内独立完成借助较小的借助较大的外卧床不起，行走、上下楼梯、户外所有活动外力或辅助力才能完成站活动完全需活动装臵能完成立、行走，不要帮助站立、行走、能上下楼梯上下楼梯等

25、评分01510总评分此表请如实填写，结论要符合事实逻辑，与体检表一致！9第一次随访不满意，附件药物调整，2 周内增加一次随访。高血压患者随访服务记录表姓名： 张某某编号 - 随访日期随访方式1 无症状症 2 头痛头晕3 恶心呕吐状 4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7 鼻衄出血不止2015年3 月20 日2015年 4 月3日2015年 6 月18 日2015年9月20 日1门诊2家庭3电话 11门诊2家庭3电话 1门诊2家庭 3电话 1门诊2家庭3电话 1/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：（有其他症状就填，其他：其他：其他：没有就不用

26、填， 身高不要填）8 四肢发麻9 下肢水肿血压（ mmHg）体体重（ kg)征体质指数心率其他日吸烟量（支）生日饮酒量（两）活运动方式 摄盐情况（咸指 淡）导心理调整遵医行为辅助检查 *服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称1用法用量药物名称2用药用法用量情药物名称3况用法用量其他药物用法用量转原 因诊机构及科别162/114158/112实际体重下次随访时的目标体重实际 目标XXX实际目标实际目标1次/周 30 分钟 /次次 /周分钟 /次次 /周分钟 /次次 /周分钟 /次2次/周 30分钟/次次 /周分钟 /次次 /周分钟 /次次 /周分钟 /次轻 /中 /重轻 /中 /重轻/中/重

27、轻 /中 /重轻/中 /重轻 /中 /重轻/中/重轻 /中/重1 良好2一般 3差11良好 2一般 3差1良好 2一般3差1 良好2一般3差1 良好2一般 3差11良好 2一般 3差1良好 2一般3差1 良好2一般3差1规律 2间断 3不服药 11规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1无2 有11无2有1无2 有1无2有1 控制满意 2 控制不满意1控制满意2 控制不满意1 控制满意 2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 23不良反应4 并发症3 不良反应 4并发症3不良反应4并发症XXXXXXXXX每 1 次每次 4mg每日次每

28、次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg建议增加药量 （或更换药血压高，建议转诊物为 XXXXX)每日 X 次，每次 XXmg.淄川区医院XX 科10常规的季度随访，与第一下次随访日期两周内增加一次随访次间隔 3 个月随访医生签名孙维霞不用写医生建议！ （再确定下后通知大家）一年 4 次常规随访， 一季度一次， 另外增加的随访最多增加 2 次，故一共一年最多 6 次随访即可！高血压、 糖尿病患者的台账及化验单一定要保存好，并且与随访表

29、一致，可作为随访表血压值及血糖值的来源依据！11填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。22体征：体质指数=体重（ kg） / 身高的平方（ m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者

30、写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒 1 两相当于葡萄酒4 两，黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况： 斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“ ”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查： 记录