急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房

《急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房（9页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、急性化脓性胆管炎感染性休克的护理查房时间：2015年11月30日地点: ICU办公室主持人：蔡小妹护士长容：急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房一、典型病例介绍（陆 欢）姜宏生，男，74岁。主诉：上腹部疼痛不适5天，加 重2小时。现病史：患者于5天前参加婚宴并饮用少量白酒 后出现持续性中上腹及右上腹疼痛不适，伴恶心，无呕吐，无 胸闷、心慌，无畏寒，发热，自行口服中药治疗（具体不详）， 症状稍缓解，2小时前上述症状加重，遂急至我院，215年11 月8日1：30门诊以”腹痛待查：胆石症收住我院外三科。入 院查体：生命体征平稳，急性痛苦面容，皮肤巩膜重度黄染， 浅表淋巴结无肿大，神清，心肺（-），腹平

2、，中上腹及右上 腹腹肌紧，压痛（ +），无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征（+ ），无移动性浊音，肠鸣音减弱。既往体健，否认心肺疾患 及药敏史。患者于今日21 : 00急诊在全麻下行胆囊切除+胆 总管切开取石术，术后11月9日0：35转入我科治疗。患者转入ICU时昏迷状态，监护示HR 113bpm,RR 11次 分,PR113bpm,SPO2 84%,BP 109/53mmHg，双侧瞳孔等大等 圆，D=2mm，对光反射消失，巩膜黄染，已气管插管，气管 导管+固定器带入，有自主呼吸，转入时呼吸囊辅助通气，后 接呼吸机通气，口腔见有鲜红色血液渗出，双肺呼吸音稍低， 未闻及干湿罗音，心音有力，

3、心律不齐，未闻及杂音，腹部平 软，手术切口敷料干燥，引流管通畅，见血性液体引流出，四 肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀斑。目前诊断:1.急性 梗阻化脓性胆管炎，胆总管结石，急性坏疽性胆囊炎2.严重 脓毒症3.急性弥漫性血管凝血4.急性肾功能不全5.心律失 常快速房颤。治疗：结合专科医师查房意见，予以患者呼吸 机辅助呼吸、维持生命征稳定、升压、抗感染、护胃、抑酶、 护肝、输血等对症支持治疗。预后：极差，随时有生命危险。患者因治疗需要，于11月09日17时10分经两人核对 无误后输注O（Rh +）型红细胞2U及同型血浆300ml，于11 月09日23时10分输注完毕，未见患者发生明显不良反应。1

4、1月10日患者24小时腹腔引流量:160ml，T管引路量： 90ml，胃肠减压量:100ml，均为血性的，尿量:400ml。患 者血压低，现NS50ml+去甲肾上腺素12mg ：5ml/h持续泵入 维持血压，查体:BP110/55mmHg，患者神志昏迷，双侧瞳孔 等大等圆1.5mm，对光反射均消失，巩膜黄染，气管插管在 位，呼吸机通气，口腔见有鲜红色血液流出，双肺呼吸音低， 未闻及干湿罗音，心、律不齐，未闻及杂音，腹部平软，手术切 口敷料可见血性液体渗出，引流管通畅，见血性液体流出，四 肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀斑。结合病史，患者 目前诊断：1.急性梗阻化脓性胆管炎，胆总管结石，急性坏

5、疽 性胆囊炎2.脓毒症感染性休克3.急性弥散性血管凝血4. 急性肾功能不全5.心、律失常：房颤。告知患者家属病情，家 属表示知晓并要求办理出院，患者于10 : 00离开病房。二、化脓性胆管炎的相关知识（龚棉）定义：是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，是在胆道 梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染。病因：胆道梗阻-结石或细菌感染胃肠道-十二指肠- 胆道。临床表现：1、Charcot三联症：突发性右上腹持续性疼 痛、寒战、高热、黄疸；2、Charcot五联症：休克、中枢神 经系统抑制；3、实验室检查：血白细胞计数明显升高，尿三 胆异常，血胆红素升高，肝功异常（如ALT、AST、r-GT、 ALP等均有

6、不同程度的升高）。B超、CT检查可见胆囊肿大 胆管有否扩及结石，ERCP、PTC检查可更清楚显示肝外胆管 的病变。治疗措施：因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断, 在血压等生命体征稳定的情况下，应即收住院治疗。如血压及 生命体征不稳定，需立即组织抢救，抗休克、抗感染等治疗, 待生命体征平稳后立即送入病房，根据病情行急诊手术。治疗原则：手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但 在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先 采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控 制感染。化脓性胆管炎术后护理：1、术后6小时去枕平卧，6小 时后在生命体征平稳的情况下可以给予有效的半卧位

7、,协助病 人床上翻身，鼓励病人床上活动。2、术后禁食禁饮待肛门排 气，肠蠕动恢复后，遵医嘱给予低脂流质-低脂半流，少量多 餐。3、密切观察病人的生命体征、神志、体温、黄疸、尿量 及腹部体征，观察和预防出血，胆痿，肝性脑病，肝肾综合症, 发现异常及时汇报4、T型管引流的护理。5、做好病人的心 理护理及健康指导，进低脂饮食，肥胖者控制体重，学会T 管自我护理。最严重的并发症：感染性休克。三、感染性休克定义（钰）实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引 起的全身效应。又称全身炎症反应综合征（SIRS）。当严重脓毒 症继续发展，合并循环功能衰竭时，即发展为感染性休克，又 称为中毒性休克、毒素性

8、休克或脓毒性休克。是外科多见和治 疗较困难的一类休克。临床表现为发热、寒战、心动过速、神 志改变以及白细胞增高等。、感染性休克的病因（玲丽）外科感染性休克的常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急 性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞 窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原 因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、 大面积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率的增高，移植手 术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制剂的应用增多，感染性休 克的发生、发展也更为复杂多变。五、感染性休克的机制、临床表现（詹茶芳）机制：

9、微循环障碍、免疫炎症反应失控、神经分泌机制和 体液介质临床表现休克早期大多有交感神经兴奋症状血压正常 或偏低；发展期症状进一步加重，血压下降；休克晚期DIC和重要脏器功能障碍（心、肺、 脑、肾、肝）。六、感染性休克的诊断、治疗（叶满丽）诊断：易于诱发休克的患者，出现下列征象预示休克发生 可能：1、体温过高或过低；2、非神经系统感染出现神志改 变；3、呼吸加快伴低氧血症和（或）出现酸中毒；4、血压 下降或体位性低血压；5、心率明显增快；6、尿量减少。治疗：病因治疗；有效抗生素；抗休克治疗；纠正酸中毒; 血管活性药物；维护重要脏器功能。七、感染性休克的并发症（叶满丽）呼吸窘迫综合症（RDS）、脑水

10、肿、心功能障碍、肾功 能障碍、弥漫性血管凝血（DIC）、多脏器功能不全（MODS）。八、护理诊断及措施（阿香）（一）体液不足：与感染性休克腹腔大量渗出、高热、禁食、胃肠减压等有关。护理目标：病人能维持充足的体液容量。护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1、建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。2、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中 心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种 类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗 提供依据。3、加强观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等;实验室检查及血流动力学监

11、测结果的变化。（二）组织灌流量改变：与循环血量不足、微循环障碍等有关。护理目标：微循环有所改善护理措施：1、安置休克卧位：中凹卧位2、快速足量及时补充血容量3、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察（三）气体交换受损，清理呼吸道无效：与肺萎缩、通气/血流比例失调、D I C等有关。护理目标：患者呼吸困难状况有所改善护理措施：1、环境与休息：无禁忌者抬高床头3045度，取舒适体 位，以利于呼吸。2、病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测 血氧饱和度和动脉血气变化。3、心理护理4、保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气 道，机械通气，行机械吸痰，湿化到位,

12、观察痰液性质及肺部 情况。5、给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。（四）体温过高：与感染、毒素吸收等有关。护理目标：病人体温逐渐降至正常围；护理措施：1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温 法可选用局部冰袋降温等。2、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药 敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3、加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注 意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹 部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入 量，做好交接班。4、补充营养和水分：禁饮食可通过肠外营养给予全营养 混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋

13、白。5、促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。6、防冻伤。（五）疼痛、腹病：与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的 疼痛。2、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3、做各项操作时动作应轻柔。4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛 的方法。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不安和长 期卧床等有关。护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。护理措施：1、采取安全防措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予 以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各 种引流管做好妥善固定，

14、引流通畅，观察记录，无菌操作，正 确拔管。2、Q2h翻身，避免局部组织长期受压。要加强周围引流 管口及切口皮肤皮肤的护理。3、加用气垫床。保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便 器时防止擦伤。4、大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清 洁干燥。5、加强营养支持，进行肠外营养。6、翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。每班加 强交接班，观察受压处皮肤。（七）营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染后分解代谢增强有关。护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常 护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。1、营养支持：遵医嘱给与肠外营养，如TNA，氨基酸, 月旨肪孚L等。2、营养状况监测：定时评

15、估病人的体重和实验室有关指 标的变化。（八）潜在并发症：出血、胆瘘1、术后予以心电监护，严密观察生命体征，特别是血压 和脉搏的变化，如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、及 时报告医生。2、保持引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、 性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h，连续 3-4h，应及时报告医生。3、观察切口有无渗血。4、观察尿量的变化。5、密切观察腹痛及腹膜炎体征：如患者出现发热、腹痛 遵医嘱抗感染治疗。九、相关管道护理（王淳暮）T管及肝下引流管护理1、妥善固定，胶布S形固定，标识清楚。2、防止受压，牵拉，打折，防止脱出。3、保持通畅，定时挤压。4、观察引流液颜色性质

16、，量，准确记录24小时出量。5、保持无菌，接触洗手，定时更换引流袋。6、防止倒流，引流袋低于切口平面，翻身时夹闭。7、”T“管周围有胆汁渗漏，可用氧化锌软膏保护。8、拔管：引流时间一般为1214天，拔管前遵医嘱夹闭 12天，夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等。气管插管的护理1. 病室空气清新，定时开窗通风，保持室温湿度适宜。2. 定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。3. 保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500- 3000ml。4. 更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。5. 拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。6. 拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频 率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。7. 给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。CVC导管的护理1保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落。2防止发生局部穿刺处感染。3导管的固定导管的固定牢固，应每班检查导管的深度, 避免导管脱出或推入。4预防发生空气栓塞。九、健康教育（夏雪宇）教育患者若外伤后出现难以忍受的剧烈腹痛、腹腔有化脓 性感染、腹痛逐渐加重，应及时就医，以防延误腹膜炎的诊治 而引起感染性休克或延误休克的抢救时机。腹膜炎痊愈后，若 出现腹痛、腹胀、呕吐等症状，应警惕粘连性肠梗阻，应及时 就医。Word资料.