海南省申请教师资格人员体检表

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海南省申请教师资格人员体检表（2014年修订）姓名年龄T生另民族一寸照片工作 单位联系 电话既往病史 本人如实填写1、肝炎 2 、结核 3、皮肤病5、精神病 6、其她受检者确认签字4、性传播性疾病眼 科裸眼 视力右：矫正 视力右：矫正度数检查者：左：左：矫正度数彩色图案及彩色数码检用至：色觉检查色冗检查图名力 单色识别能力才 红（）黄（尔：_佥查:（色觉异常者查此项） 绿（）蓝（）紫（）检查者：眼病内 科血压检查者：发育情况心脏及血管检查者：呼吸系统神经系统腹部器官肝：脾：肾：其她外 科身高厘米千克检查者：皮肤面部颈部脊柱四肢|关节检查者：其她耳喉 鼻科听力左耳米，右耳米嗅觉|检查者：耳鼻咽喉检查者：口 月空 科唇腭就 否 口口/是乙牙齿（齿缺失+）检查者：其她胸部透视检查者：肝功能检验转氨酶：检查者：林佥主检医师签名：体检医院体检医院盖章：结论意见年月日注:1、“既往病史” 一拦,申请人必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合教师资格认定条件，即使已认定,经查实仍将取消资格；2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因；3、化验单贴在本表背面