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1、孤立肾疑手术切除鉴定1例分析孤立肾疑手术切除鉴定1例分析【关键词】孤立肾；b型超声；误诊；医疗纠纷【中图分类号】r6921+1【文献标识码】b【编号】10079297040264-02笔者曾遇到1例因术前b超误诊致使先天性孤立肾患者怀疑左肾被手术切除而引起纠纷的案例，现予以报道。并对其有关鉴定问题进行讨论。案例资料王某女，3o岁。20xx年7月18日在某市人民医院b超检查示：弥漫性肝损害；脾大；肾脏未见明显异常。7月31日，以“间断性呕血、便血半年”入住该院，诊断为：慢性乙型肝炎，肝硬化，门脉高压症上消化道出血。8月7日在全麻下行“脾切除、贲门周围血管离断术”，手术顺利。病理诊断为慢性淤血性脾
2、肿大。8月13日b超检查示：右肾代偿性增大；左侧肾窝内未见正常肾脏声像图。据此，患方认为医院在手术时将其左肾切除而引起纠纷，并就此问题在多家医院进行了多种检查，结果如下：20xx年8月13日某解放军医院b超检查示：右肾轻度积水；左肾缺如；脾脏区积血；脾脏摘除。8月24日及9月11日某两家医院ct检查均显示：左肾区未见肾脏显影；右肾代偿性增大。9月14日某油田医院mri检查示：左肾缺如。肾血管及输尿管残部未显示，肾窝内充填以肠管；腹膜后小结节状软组织信号；右肾体积轻度增大，信号未见异常。20xx年1o月l7日某医科大学附属医院核医学显像检查示：肾动态显像检查结果：右肾功能正常，左肾缺如。1o月2
3、6日腹主动脉造影检查示：左肾动脉未显示，实质期仅见右肾染色，未见左肾显影，20分钟后透视见右侧肾盂显示好，左侧肾盂未见。20xx年11月28日某武警医院膀胱镜检查示：右侧输尿管口清晰可见，并有定时喷尿；左侧输尿管口分别以4号和6号输尿导管插入，均进入2om后受阻而不能通过，由于插入导管太短无法留置导管造影。2o03年12月24日某省医院膀胱镜检查示：左、右输尿管口可见，右侧插管22c,m，顺利；左侧插管15om，无法上行。肾机能试验：右输尿管尿清，左输尿管等2o分钟无尿液流出。12月25日逆行肾盂造影，kub平片示：右肾、输尿管走行区见输尿管导管影，左输尿管末端见输尿管导管影。rp示：右肾上盏
4、变钝，肾盂、输尿管未见明显充盈缺损；左侧输尿管末端距管口约15om示梗阻，造影剂不能通过。委托单位提供的被鉴定人照片显示：左腹部有一右上至左下走行的手术疤痕长度约19om。20xx年4月曾在某政法大学司法鉴定中心进行鉴定该鉴定根据民事举证原则认定王某左肾缺失与该医院对王某的诊疗行为存在有直接因果关系。20xx年9月20日，另一家司法鉴定中心根据送审材料，综合分析后出具鉴定文书认为：王某左肾缺如为先天性孤肾及b超检查误诊的可能性较大，与该次手术无直接因果关系。讨论孤立肾，又称单肾、单侧肾不发育或一侧肾缺如，是一种单侧肾脏不发育的先天性畸形，约占110001500出生儿，肾缺如多在左侧，另一肾常呈
5、代偿性肥大，患者生活可不受影响，甚至终身不被发现。孤立肾畸形常同时伴有其他一些泌尿生殖系统的畸形。绝大多数患者同侧输尿管缺失，仅少数病人可有远端输尿管存在。女性可有同侧的输卵管、卵巢缺如或发育不良，单角或双角子宫，双阴道、阴道分隔或近端闭锁等生殖系统畸形。l23_临床上诊断孤立肾，主要是依据b超、ct、mri、肾盂造影、核素扫描等其中ct和mri检查可以确诊对于本例来说，争论的焦点问题是王某左肾缺如到底是先天性孤立肾畸形，还是被手术切除。从目前的b超、ct、mri、肾盂造影等检查来说，只能说明患者左肾缺如，到底何原因造成，确实很难认定，只有借助其他一些旁证材料来协助判定。综合本例临床资料，排除
6、手术切除可能性的因素主要有：手术径路不同。脾脏为腹膜内位器官，肾脏、输尿管为腹膜后位器官，常规手术径路的选择有【作者简介】秦豪杰，男，助教，研究方向：法医临床学、法医病理学。tel：+86-3794830344；e-mail：herochinmailhaustedu孤立肾疑手术切除鉴定1例分析第2页ca。法律与医学杂志20xx年第12卷一定的差别。手术时间不足。据手术麻醉记录显示，开始时间为8：30am，终止时间为1l：45am，历时3小时15分钟，除去提前麻醉时间，也就是在不足3小时时间内，很难完成“脾切除、贲门周围血管离断术”和“肾脏、输尿管切除术”。若经腹腔行肾脏、输尿管切除术，必然要切
7、开腹膜后壁，然而术后多次b超、ct、mri等多项检查，均未发现腹膜后壁有明显损伤的证据。输尿管分为腰段、髂段、盆段和壁间段4段，壁间段长约15cm，潜行于膀胱肌层与粘膜之间。患者多次输尿管逆行造影检查均显示左侧插管距管口约15cm左右时，无法上行，说明患者输尿管只残存壁间段，如果手术游离输尿管腰段、髂段、盆段并齐膀胱根部切除，难度可想而知，况且临床上肾切除术或肾移植术一般也不需要游离输尿管至膀胱段。支持王某孤立肾可能性的主要因素有：能证明王某左肾存在的惟一证据就是术前的一次b超检查，然而由于患者脾脏巨大、操作者技术等因素，b超误诊有一定的可能性，不能据此认定术前左肾存在。腹主动脉造影检查示腹主
8、动脉平滑、左肾动脉未显示，一定程度上反映了左肾动脉未发育的可能性。本例右肾增大，横断面呈圆形，直径约7cm，长度相当于5个椎体，体积明显增265大。此改变为长期代偿的结果。难以在手术切除左肾后短期内形成。最高人民法院关于民事诉讼证据的若个规定第4条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，也即举证责任倒置，医疗机构为了证实自己没有过错，大多数情况下需进行医学鉴定。但是，医学鉴定只是“举证”中的“证”的一种，它属于证据，医学鉴定应运用医学理论和技术，应科学、客观、公正，不能将举证责任原则引入到鉴定之中去，不能认为院方提供不出能证实没有切除肾脏的材料就推定院方有过错责任，否则医学鉴定就显得不伦不类。就丧失了它的科学性和客观性，并显得有越俎代庖之嫌。参考文献1李存芬，天同书，汪洋盆腔异位孤立肾1例【j大理学院学报，20xx，2：262祁晓洁，丁伟，张海菊超声诊断先天性无子宫、无阴道盆腔孤立肾1例【j临床超声医学杂志，20xx，5：3653余磊，姜艳萍，吴海中超声诊断先天性生殖道畸形合并盆腔异位孤立肾1例【j，中国超声医学杂志，20xx，19：5324孙克俭，陈康宁，刘廷江，等先天性孤立肾患者妊娠合并自发性肾破裂1例【j临床泌尿外科杂志，20xx，19：10(收稿：20xx-0928
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