糖尿病的运动处方

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1、写在课前的话在糖尿病的康复中，运动与饮食、药物必须密切配合使用，才干达到良好效果。运动对糖尿病的作用是：运动能使肌肉在血浆胰岛素浓度减少的状况下，加强对葡萄糖和游离脂肪酸的摄取和运用。运动增进脂肪的运用，减轻肥胖，提高肌细胞对胰岛素的敏感性，便于糖的运用，纠正胰岛素相对局限性带来的糖代谢紊乱。一、运动对于糖尿病的作用法国思想家伏尔泰说过：“生命在于运动。”可见运动对生命的重要性。运动只有在科学的指引下，才可以达到防病健身的作用。运动对糖尿病患者的作用涉及：第一，运动可以减轻体重，有助于防治糖尿病的并发症。第二，可以使肌肉和组织对糖的运用率增长，从而减少血糖，减少药或胰岛素的用量。第三，运动可以

2、增长心肺功能，提高运动耐力，避免骨质疏松。第四，运动可以提高生活质量。二、体内的糖代谢体内的葡萄糖在有氧氧化的作用下，排放出二氧化碳和水，释放能量。一部分糖可以合成肌糖元、肝糖元，多余的葡萄糖转变成脂肪和某些氨基酸储存起来。但是我们要注意到肌细胞中没有葡萄糖6-磷酸酶。因此，肌糖元不能分解成葡萄糖，只能通过糖酵解的途径来提供能量。如下图。三、运动处方运动处方最早是美国生理学家卡波维奇在20世纪50年代提出的。1969年世界卫生组织开始在国际正式使用运动处方的术语。运动处方的完整定义是，康复医师或体疗师，对从事体育锻炼者或者病人，根据医学检查的资料（涉及运动实验和体力测验），按其健康、体力以及心

3、血管功能状态，用处方的形式规定了运动的形式、强度、时间、频率及注意事项。运动处方是指引人们有目的、有筹划和科学锻炼的一种措施。从这个概念中可以看出，运动处方涉及运动的方式、强度、时间、频率及注意事项这几方面的内容。四、运动处方的构成（一）运动方式运动方式涉及两种，一种是有氧运动，一种是无氧运动。有氧运动是指运动过程中重要以有氧氧化系统供应能量的运动。如步行、慢跑、自行车、游泳、拳操等。无氧运动是指运动过程中重要以无氧代谢（磷酸原系统和乳酸能系统）供应能量的运动，如短跑和举重。人体内一共有三个功能系统，第一是磷酸盐系统，第二是酵解能系统，第三是氧化能系统。由于她们作用的底物和可提供的运动时间不同

4、，因此在平常生活中必须理解人体的三个能源系统，才干指引我们如何去做运动。如酵解能系统，酵解的是肌糖元，可提供的运动时间是23分钟，代谢产物是乳酸。因此，做运动后，特别是大量运动后，感觉到肌肉酸痛，重要是乳酸堆积导致的。详见表1。表1 人体的三个能源系统根据上面的表格，我们可以看出，运动的开始阶段重要是由磷酸盐和肌糖元的酵解系统来提供能量。15分钟后，人体开始运用肝糖元以及糖异生形成的糖。30分钟后，脂肪酸成为重要能源系统。磷酸盐系统可供运动的时间不不小于10秒。（二）运动强度运动强度是运动疗法的核心，决定着运动的效果。运动强度过低只能起到安慰作用，过大，无氧代谢的限度会增长，治疗作用也减少。在

5、临床当中常用的指标是代谢当量、最大摄氧量、主观劳合计分和气短指数以及心率。前两个指标必须通过设备来检测，但是后三个指标都是主观的指标，在临床上也比较常用。如主观劳合计分，就是把不同的劳累感觉赋予不同的分值，最后把主观的感受变成量化的数值，这样就比较容易比较。例如中档用力时，我们感觉到稍微累一点，赋予的分值是1213分（详见下表）。气短指数，重要用来评价某些有合并症的患者，例如心肺功能障碍的患者，用气短指数来作为运动强度的指标是比较合适的。最常用的一种指标是心率。表2 运动强度评价表运动强度是运动疗法的核心，决定着运动的效果。那么在临床上如何从心率来判断运动强度？研究表白，运动强度的大小与心率的

6、快慢是呈正比的。这里面波及到几种概念：1.最高心率。最高心率是运动当中容许达到的最高心率。可以通过运动平板实验来获得。2.靶心率，是指能获得较好运动效果，并能保证安全的运动心率。一般把最高心率的60%80%作为靶心率。因此，我们又把靶心率叫做最合适运动心率。没有条件作运动实验的，我们可以通过下列公式获得，例如最高心率=220-年龄。靶心率重要有四个算法。第一是最高心率的60%80%。例如一种50岁的人，靶心率的范畴是102136次/分钟。第二种算法是用170或180-年龄。病人在50岁以上，如果有某些合并症，就用170-年龄；如果没有什么合并症就用180-年龄。第三是靶心率RPE10，也就是用

7、劳合计分10。例如劳合计分是1213分，那么10后来就是120130次。第四种算法就是最高心率减去安静心率，乘上0.6或0.8，加上安静心率。这是靶心率的四种算法。在临床当中最常用的是最高心率的60%80%。（三）运动的时间可以从10分钟开始，逐渐延长至3040分钟，其中达到靶心率的运动训练时间必须是30分钟以上，一般不超过60分钟。这时要身体力行，如果体力好，可以多运动某些时间，体力不好就少运动某些时间。但是达到靶心率的运动时间，必须是在30分钟以上。（四）运动频率研究发现，运动间歇超过34天，运动锻炼的效果和蓄积作用就将减少而难以产生疗效。因此说，倡导运动不应当间断。一般觉得每周运动锻炼5

8、次是最为合适的，如果身体条件比较好，可以坚持每天运动。（ ）是运动疗法的核心，决定着运动的效果窗体顶端A. 运动的目的B. 运动的方式C. 运动的强度D. 运动的频率窗体底端A. 运动的目的B. 运动的方式C. 运动的强度D. 运动的频率对的答案：C解析：运动强度是运动疗法的核心，决定着运动的效果。运动强度过低只能起到安慰作用，过大，无氧代谢的限度会增长，治疗作用也减少。（五）运动的注意事项运动的注意事项，对老年的糖尿病患者来说特别重要。1.运动前的准备例如吃的不要过饱，本来在四肢上注射胰岛素，目前要改为皮下注射，不舒服时应当暂停，夏天要多带某些水，冬天要保暖。特别注意的是，对某些老年人特别注

9、意的是，要佩戴名签，标明自己的性别、年龄、住址、亲人的电话，甚至讲明如“我意识不清晰”，“我有糖尿病”，“帮我饮糖水”或者“把我送到医院”等，这些都是非常重要的。2.选择好运动的时机一般觉得三餐后12小时是最佳的运动时机，也可集中在晚餐12小时一次性进行。每次消耗12份热量（80千卡）为宜。严禁在空腹和餐后立即行动，这样容易发生低血糖反映。3.在严格控制饮食的基本上进行劳动，这时可以获得最佳的运动疗效。4.运动实行前后必须做准备活动，重要是为了避免心脑血管意外或肌肉骨关节损伤的发生。5.循序渐进，养成终身运动的习惯，不能三天捕鱼两天晒网。6.要按需运动。根据患者的不同疾病设计不同的运动处方。例

10、如糖尿病性视网膜病变的患者，应当避免做接触性的运动，如打篮球、踢足球、屏气、抬重物等。糖尿病合并外周神经病变、关节退行性病变者以及足部有溃疡者，避免引起足部外伤的运动，如跑步等。（六）运动训练的实行1.准备活动无论做什么运动，都要做某些准备活动。准备活动一般是510min四肢和全身的舒缓运动，重要以低强度运动为主。例如散步、打太极拳。重要的作用是使心血管逐渐适应运动，并可提高、改善关节和肌肉的活动效应。2.运动训练真正的运动训练必须保持在3060min，是用来达到治疗目的的核心部分，为达到靶心率的中档强度或略低于中档强度的有氧运动。运动训练重要采用有氧运动的方式。3.放松活动做完运动后来要做放

11、松活动。大概510mins，如慢走、自我按摩。重要作用是增进血液回流，避免忽然停止运动，导致肢体的瘀血，回心血量的下降，引起昏厥或心律失常等。以上是我们运动实行过程应当注意的内容，如果违背了，就也许导致某些运动外伤，如跟腱扯破、肌肉拉伤、心衰等。适度的运动对身体是有益的，过度的运动反而会对身体导致伤害。那么在临床上我们如何判断运动量与否合适？五、判断合适的运动量（一）运动量合适如果运动后来，感觉到略感气喘，但并不影响对话，心率在运动后510min恢复到运动前的水平，运动后感觉到轻松快乐，次日体力充沛，尚有运动的欲望，就阐明运动量是合适的。（二）运动量过大运动后大汗、头晕眼花、心悸、气短、胸闷、

12、非常疲劳，并且脉率在运动15min后，尚没有恢复到运动前的水平。次日周身乏力，没有运动欲望。这就表白我们运动量过大了。（三）运动量局限性运动后没有任何感觉，不发热也不发汗、脉搏没有明显的变化，在2分钟内恢复到运动前的水平。这就阐明我们的运动量还局限性，需要加大运动。六、运动损伤（疾病）的避免和解决运动损伤的解决原则涉及如下四个方面：（一）休息医学术语叫制动，就是不让动，减少淤血的发生。（二）冰敷一般在受伤的4872小时内，属于炎症渗出水肿期。因此不能用热敷，一定要用冷敷。每隔23小时冰敷1520分钟。不能超过20分钟，如果超过20分钟后，血管会继发扩张，加重水肿。由冷变疼痛变麻木，当变成麻木时

13、就可以移开冰敷袋。（三）压迫对受伤的部位进行绷带包扎，或做气压疗法减轻渗出。（四）抬高患肢一般在伤后24小时之内，伤处要高于心脏的部位。这几种原则加在一起称为RICE原则。七、病例举例A男士，50岁，身高1米75，体重90公斤。职业是干部。糖尿病病史，始终采用注射胰岛素加饮食控制进行治疗。空腹血糖维持在7.08.0mmol/L，平时除了家务以外很少进行户外活动。（一）制定运动处方的环节1.计算患者的抱负体重抱负体重等于身高-105。该患者是1米75，她的原则体重是70公斤。2.判断患者的体型（90-70）70=28.6，表达超重28.6%。由表3可以看出，20%属于肥胖。表3 体重评价表3.判

14、断体力劳动的限度根据患者职业工作分派时间的不同，以及工作内容的不同，把患者提成轻体力劳动、中体力劳动和重体力劳动。教师重要是授课，在某些办公室进行工作，因此教书属于轻体力劳动。详见表4。表4 体力劳动限度的判断4.计算每日所需的总热量不同的体力活动，每天供应的能量是不同样的。表5 不同体力活动所需能量表A男士属于肥胖体型，轻体力劳动者，她每日需要的热量是2025kcal/kg。通过换算后，该患者全天所需要的总热量等于70（2025）14001750千卡，平均1600kcal。（五）制定平衡膳食根据患者的饮食习惯和嗜好查简表，选择互换食物，将食物安排至各餐当中。食物互换份是1份食物会放出90kc

15、al或80kcal的热量。有2种算法，一种是日本的算法，1份食物放出80kcal的热量；而欧美人的体重比较大，个头比较高，因此1份食物互换份可以放出90kcal的热量。表6是平常生活中所吃的食物，例如谷薯、菜果、肉蛋、油脂，每1份食物互换份的重量和每份食物放出的热卡。这些重量都是生重。人们要记住小口决，在平常生活中制定饮食时，非常有用。例如，1斤菜4两果1两蛋肉，3两奶1匙油半两谷豆，1两肉相称于2两鸡、3两鱼，半两豆相称于2块豆腐，或者是4两豆浆。表6 食物互换份表理解了患者的热卡后，为了以便可以查不同热量需求者每日所需食品份数的粗略表（表7）。通过上述的计算，我们懂得该患者每天的热卡是16

16、00kcal，经查实1600kcal需要的谷类是10份，需要水果是1份，肉是3.5份，豆乳类是2份，油脂类是2匙，蔬菜1.5份。最后算出她的食物互换份是20份。如果按每份放出80kcal的热量，20份就是1600kcal。表7 不同热量需求者每日所需食品份粗略表我们根据患者的饮食习惯，把这些热量分到三餐当中去。三餐的热量分派措施有诸多种例如“三一三十一”，就是每餐都是热量的1/3。尚有1/5，2/5，2/5。该患者我们是按照1/5，2/5，2/5的热量分派进行的。例如早餐可以给谷类2份，牛奶1.5份，蔬菜0.5份，加起来是4份。午餐谷物4份，蔬菜1份，瘦肉2份，油脂1份，加起来是8份。晚餐谷物

17、4份，蔬菜1份，瘦肉2份，油脂1份，加起来是8份。我们根据食物互换份来选择患者的食物，那把热量平均的分派到各餐当中，使这个食谱具有可操作性，非常以便详见表8。表8 三餐参照食谱负卡路里是那些可以协助我们燃烧体内多余脂肪的食物。例如吃了1个苹果，具有50卡路里，但是需要用75卡路里来消化和吸取它，身体会消耗额外的25卡路里，因此当你重要的食物属于负卡路里食物，你的减肥速度会因此加快23倍。这些食物涉及蔬菜类（茄子、甜菜根、西兰花、豆芽、椰菜、萝卜、椰菜花、芹菜、糖白菜、绿豆、韭菜、生菜、冬菇和洋葱等）、生果类（苹果、杏仁、香蕉、樱桃、红莓、西柚、葡萄、番石榴、奇异果、荔枝、芒果、木瓜、士多啤梨和

18、橙等）和果仁类（巴西果、栗子、椰子、夏威夷果、花生、松果、核桃等）。但是人们一定要记住，只有那些生吃或不用煮得太熟的食物、新鲜的水果和果仁，才具负卡路里作用；经晒干、腌制过、烧烤过以及制成罐头的食物，则不会具有负卡路里作用。（六）饮食控制加运动处方的治疗方案美国运动生理学家莫尔豪斯觉得，减肥必须采用理智和稳健的措施，在1周内减体重不能超过0.45公斤，否则就不能真正的长期的减肥。针对该患者，目前患者超重20kg。那么她需要11个月（200.454）去减肥。每周减少0.45 kg的脂肪，1kg脂肪燃烧时会放出7700千卡的热量。0.45kg的脂肪，约等于3500千卡的热量，每天要比摄入量多消耗：

19、3500千卡7就是500千卡。消耗这些热量的最佳措施是饮食加运动。第一每天减少200千卡的热量食物摄入，再加上运动多消耗300千卡，加在一起500千卡。但是有的人想偷懒，说我想多吃饭，那么你就运动必须多消耗500千卡，那么你就不用节食了。这个方案比较灵活机动。我们给A男士饮食控制制定一种治疗方案。每天减少200千卡热量的食物，本来患者每天热量摄入是1600千卡，那么目前每日的热量摄入是1600200，应当是1400千卡。然后我们查表可以看出，每日总热量是1400千卡，食物互换份是7.5份，我们就给患者制定一种1400千卡的具体食谱。早餐3.5份，午餐7份，晚餐7份。具体可见表9。表9 1400

20、千卡的具体食谱制定完饮食后，还要给患者制定一种运动治疗方案。运动要多消耗300千卡的热量，每天运动消耗，例如30min的慢跑，就可以消耗300kcal的热量。每周运动消耗3007，是2100kcal。每周消耗的总热量，加在一起就是运动+饮食，2100kcal+ 1400kcal=3500kcal。如果是1周消耗掉这些热量，我们就可以达到每周减重0.45kg。但是有的患者说，我坚持不下来每天运动，我每周只能运动4天。那每天必须增长半个小时慢跑，这样就消耗600kcal的热量。每周运动消耗2400kcal。每周饮食减少总量是35002400，就剩1100kcal。每天减少饮食摄入是11007，约等

21、于 157kcal。本来是200kcal，目前是157kcal，这样患者就可以多吃一点。下面的表格是36种运动热量消耗的能量表。理解这些运动消耗的热量量表后，对于指引选择运动项目是非常有用的。表10 36种运动热量消耗的能量表通过上述方案的治疗，A男士的血糖控制就能达到了抱负的指标。抱负的指标是空腹血糖不不小于6，餐后2小时血糖不不小于8，糖化血红蛋白不不小于7.0，尿糖可以是阴性，甘油三酯不不小于1.5，总胆固醇不不小于5.2，高密度脂蛋白不小于1.1，血压维持在14090之间，体重指数维持在2025，这是一种原则的体重指数。通过饮食加运动控制治疗后，患者的血糖达到了非常抱负的指标。八、小结

22、第一，要“管住嘴”。通过饮食控制以减少能量的摄入。第二，是“多动腿”。通过运动锻炼增长能量的消耗。总结起来就是，“管住嘴”、“多动腿”，这六个字意义深刻。对于体重正常的糖尿病患者，在饮食的选择上，我们要按着简表，饮食可合适的增长以补充运动的消耗；在运动的选择上，要选择消耗热卡较少的运动，如散步、购物等家务活动。对于低于正常体重的糖尿病患者，饮食的选择上，我们按表增长饮食的热量；运动的选择上，尽量减少运动的消耗。本节课重要简介了运动处方在糖尿病中的应用，其中运动处方的定义和运动处方的构成是本节课的重点，运动处方涉及运动的方式、强度、时间、频率及注意事项这几方面的内容。运动方式涉及两种，一种是有氧运动，一种是无氧运动。运动强度是运动疗法的核心，决定着运动的效果。通过一种病例的简介，但愿学习者能灵活地将这些内容运用于临床。