医疗机构卫生管理监督档案

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1、医疗机构卫生监督管理档案监督机构名称：医疗机构名称：建档期限： 年 月 日- 年 月 日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：登记号：地址： 法定代表人：重要负责人：医疗机构类别：医疗机构性质：床位数（牙椅）： 服务对象：所有制形式：注册资金：联系电话：邮政编码：医疗机构执业许可证发证机关：医疗机构执业许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日母婴保健技术服务执业许可证发证机关：母婴保健技术服务执业许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日放射诊断许可证发证机关： 放射诊断许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日备注：医疗机构卫生技术人员状况科室姓名职称专业执业证书号合 计：医师： 护士： 其她：注

2、：表格不够，可另行加页卫生技术人员变更状况年度人员变更状况（增长、减少或变更执业范畴）年年年年年注：表格不够，可另行加页，无变更状况填写“无”医疗机构执业许可证校 验 记 录校验年度校验日期校验成果合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）医疗机构执业许可证变 更 记 录变更日期变更项目变更后状况注：表格不够，可另行加页医疗机构执业许可证（副本）粘 贴 线母婴保健技术服务执业许可证（副本）粘 贴 线放射诊断许可证（副本）粘 贴 线卫生监督机构检查原则记录粘 贴 线卫生监督检查反馈意见粘 贴 线卫生监督意见书粘 贴 线不良记分告知书粘 贴

3、 线行政惩罚决定书粘 贴 线医 疗 机 构 整 改 报 告粘 贴 线医疗机构依法执业档案医疗机构名称：监督单位名称：建档期限： 年 月 日 年 月 日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：登记号：地址： 法定代表人：重要负责人：医疗机构类别：医疗机构性质：床位数（牙椅）： 服务对象：所有制形式：注册资金：联系电话：邮政编码：医疗机构执业许可证发证机关：医疗机构执业许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日母婴保健技术服务执业许可证发证机关：母婴保健技术服务执业许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日放射诊断许可证发证机关：放射诊断许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日备注：医疗机构卫生技术人员状

4、况科室姓名职称专业执业证书号合 计：医师： 护士： 其她：注：表格不够，可另行加页卫生技术人员变更状况年度人员变更状况（增长、减少或变更执业范畴）年年年年年注：表格不够，可另行加页，无变更状况填写“无”医疗机构执业许可证校 验 记 录校验年度校验日期校验成果合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）医疗机构执业许可证变 更 记 录变更日期变更项目变更后状况注：表格不够，可另行加页医疗机构执业许可证（副本）粘 贴 线母婴保健技术服务执业许可证（副本）粘 贴 线放射诊断执业许可证（副本）粘 贴 线医 疗 机 构 自 查 表（参照原则） 日期

5、： 年 月 日项目基本原则法律根据存在问题得分合计依法执业管理200分医疗机构执业许可证悬挂在醒目位置。10分医疗机构管理条例第二十六条执业许可证必须在有效期内，并按期校验。20分医疗机构管理条例第二十二条，对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、重要负责人、床位等登记项目与实际状况一致。30分医疗机构管理条例第二十条医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。30分医疗机构管理条例第二十七条按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相似，内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）。30分医疗机构管理条例

6、实行细则第四十四条、第五十一条执业人员按有关法律法规获得相应资质。30分医疗机构管理条例第二十八条，执业医师法、护士管理措施科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。20分医疗机构管理条例第二十三条发布医疗广告必须获得医疗广告审查证明，广告内容应符合规定。20分医疗广告管理措施医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。10分医师外出会诊管理暂行规定第十八条临床用血管理200分应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人构成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指引。10分医疗机构临床用血管理措施（试行）第五条设立独立的输血科（二级如下医院设立血库），并符合

7、山东省医院输血科（血库）基本原则规定。20分医疗机构临床用血管理措施（试行）第六条、山东省医院输血科（血库）基本原则建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。20分山东省医院输血科（血库）基本原则血液交接登记完整规范，有关资料保存。20分临床输血技术规范第二十条交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）。20分临床输血技术规范第十八条按规定留取血样（7天）和输血后血袋（1天）并按规定条件进行保存（血样保存于2-6冰箱）。20分临床输血技术规范第二十六条、三十六条无擅自采血现象。20分山东省实行献血法措施第七条医护人员填报输血反映调查表，输血科每月记录上报医务科。10分临床输血技术

8、规范第三十五条有专用储血冰箱，不同血型血液分别寄存，并有明显标记。20分中华人民共和国献血法十二条、临床输血技术规范第二十一条血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-60C；血小板20-240C，6小时内输注）。10分中华人民共和国献血法十二条、医疗机构临床用血管理措施（试行）第九条储血冰箱每周进行消毒一次。储血冰箱每月进行一次空气培养，成果合格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/ m3）。20分中华人民共和国献血法十二条、临床输血技术规范第二十三条储血保管人员做好储血冰箱24小时温度监侧 ，并记录。10分中华人民共和国献血法十二条、医疗机构临床用血管理措施（试

9、行）第九条病历管理100分建立病历管理制度，设立专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。15分医疗机构病历管理规定第三条病案首页要按照卫生部有关修订下发住院病案首页的告知的规定书写。5分卫生部有关修订下发住院病案首页的告知病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。20分病历书写基本规范（试行）第六条病历书写要文字工整，笔迹清晰。病历修改应符合规定，并由修改医师签名，注明修改日期。20分病历书写基本规范（试行）不得擅自涂改病历，不得伪造病历。20分医疗机构病历管理规定第五条有关知情批准书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。20分病历书写基本规范（试行）第十

10、一条处方管理200分处方应按照规定原则和格式印制。20分处方管理措施第五条处方书写应符合处方书写基本规则。20分处方管理措施第六条处方由在本机构获得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。20分处方管理措施第四十七条试用期人员和进修医师开具的处方应符合规定。20分处方管理措施第十二、十三条制定药物处方集。购进药物应符合相应规定。10分处方管理措施第十五、十六条医师应按规定开具处方，使用药物名称和剂量 （处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合规定。20分处方管理措施第十七、十九条、四十五条运用计算机开具一般处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。20分处

11、方管理措施第二十八条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指引；药士从事处方调配工作。未获得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。20分处方管理措施第三十一、四十九条药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药物，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药物性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），并签章。10分处方管理措施第三十七条建立处方点评制度，填写处方评价表。10分处方管理措施第四十四条处方保存期限符合规定(一般、急诊、儿科处方保存期为1年，医疗用毒性药物、第二类精神药物处方保存期限为2年，麻醉

12、药物和第一类精神药物处方保存期限为3年；处方保存期满后，经医疗机构重要负责人批准、登记备案，方可销毁。20分处方管理措施第五十条、对获得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查。10分处方管理措施第十、三十条、麻醉和精神药品管理150分获得麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡。10分麻醉药物和精神药物管理条例第三十六条建立麻醉、精神药物管理组织，指定专职人员负责。10分医疗机构麻醉药物、第一类精神药物管理规定第三条建立健全并执行各类规章制度，制定岗位人员职责，定期组织检查，做好检查记录。10分医疗机构麻醉药物、第一类精神药物管理规定第四条开具麻醉药物和第一类精神药物处方的医师，必须通过培训、并考

13、核合格，获得处方资格。20分医疗机构麻醉药物、第一类精神药物管理规定第十七条入库验收应双人签字，专簿记录（内容涉及：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量状况、验收结论、验收和保管人员签字）。20分医疗机构麻醉药物、第一类精神药物管理规定第十条储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用帐册，进出逐笔记录（内容涉及：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人）。 20分医疗机构麻醉药物、第一类精神药物管理规定第十二条麻醉、精神药物库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。其他使用寄存麻醉药物、第一类精

14、神药物处应当配备必要的防盗设施。20分医疗机构麻醉药物、第一类精神药物管理规定第二十三条建立麻醉药物、第一类精神药物注射剂或者贴剂交回制度，要专人负责、监督销毁，做好记录。20分医疗机构麻醉药物、第一类精神药物管理规定第二十七、二十九条。麻醉药物、第一类精神药物用法和用量符合有关规定。20分处方管理条例第二十三、二十四、二十五条。对麻醉药物、第一类精神药物处方进行专册登记，（内容涉及：患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药物名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人）。专用帐册的保存应当在药物有效期满后不少于2年。10分医疗机构麻醉药物、第一类精神药物管理

15、规定第二十条首诊医师应亲诊长期使用麻醉药物和第一类精神药物患者，按规定建立相应病历，签订知情批准书。10分处方管理条例第二十一条药师应当对麻醉药物和第一类精神药物处方，按年月日逐日编制顺序号。10分处方管理条例第三十九条麻醉药物、第一类精神药物处方至少保存3年，医疗用毒性药物和第二类精神药物处方至少保存2年。10分处方管理条例第五十条处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药物、第一类精神药物处方，签名并进行登记。10分麻醉药物和精神药物管理条例第四十条第二款人类辅助生殖技术200分必须获得人类辅助生殖技术批准书，并在医疗机构执业许可证上注明。10分人类辅助生殖技术管理措施第十、十二条开展人类辅助

16、生殖技术与人类辅助生殖技术批准书许可项目一致。20分不得实行代孕技术。10分人类辅助生殖技术管理措施第三条不得买卖配子、合子、胚胎。10分人类辅助生殖技术管理措施第三条使用供精精液应与卫生部批准的人类精子库签订供精合同并索取精子检查合格证明，无擅自采精。10分人类辅助生殖技术管理措施第十五条不得擅自进行性别选择。10分人类辅助生殖技术管理措施第十七条从业人员符合人类辅助生殖技术规范的规定。 (临床执业医师为妇产科专业，同步配备泌尿男科专职医师) 10分人类辅助生殖技术规范建立健全技术档案管理制度。20分人类辅助生殖技术管理措施第十八条供精人工授精医疗行为方面的医疗技术档案和法律文书保存符合规定

17、（永久保存）。20分人类辅助生殖技术管理措施第十八条有专用人工授精病历，遵循知情批准原则，并签订知情批准书、多胎妊娠减胎术批准书等。20分人类辅助生殖技术管理措施第十四条和人类辅助生殖技术规范查验存不育夫妇的身份证、结婚证和符合国家人口和筹划生育法规和条例规定的生育证明原件，并保存其复印件备案。20分人类辅助生殖技术管理措施第十八条和人类辅助生殖技术规范，波及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。20分人类辅助生殖技术管理措施第十四条经指定技术评估机构检查技术质量并定期评估。10分人类辅助生殖技术管理措施第二十条对实行人类辅助生殖技术的人员进行医学业务和伦理学知识的培训。10分人类辅助生殖技

18、术管理措施第十九条母婴保健技术200分必须持有有效的母婴保健技术服务执业许可证。开展项目与许可项目相符。（婚前医学检查、产前诊断、遗传病诊断、结扎手术、终结妊娠手术、助产技术）。20分母婴保健法第三十二条从业人员获得母婴保健技术考核合格证。20分母婴保健法第三十三条，严禁非医学需要鉴定胎儿性别规章制度健全。有关工作场合设立严禁非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终结妊娠的醒目的志。无非医学需要的性别鉴定和选择性别的人工终结妊娠。20分母婴保健法第三十二条、有关严禁非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终结妊娠的规定第十一条出生医学证明管理制度齐全。设专人分别管理出生医学证明和出生医学证明

19、专用章。有出生医学证明领取、发放、废证登记簿。补发出生医学证明材料齐全。无出具虚假医学证明的违法行为。20分医疗机构管理条例第三十二条应开展有关母婴保健的科普宣传、教育和征询服务。婚检门诊房屋、设备及人员达到规定。10分母婴保健法实行措施第三条，母婴保健专项技术服务基本原则第一条婚前医学检查证明符合规定。10分母婴保健法实行措施第十四条医疗、保健机构为孕产妇提供法规规定的医疗保健服务。10分母婴保健法实行措施第十八条终结妊娠手术、结扎手术室设施设备及人员符合规定。20分母婴保健专项技术服务基本原则第二条组织设立符合规定。按规定建立健全规章制度和操作常规，涉及：人员职责、人员行为准则、诊断常规、

20、实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与管理制度、专科档案建立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观测制度、记录汇总及上报制度以及患者知情批准制度等。10分开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件开展产前诊断的设施设备及人员配备达到规定。20分开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件医疗、保健机构应当按照规定进行新生儿访视，建立小朋友保健手册（卡），定期对其进行健康检查，提供有关避免疾病、合理膳食、增进智力发育等科学知识，做好婴儿多发病、常用病防治等医疗保健服务。10分母婴保健法实行措施第二十六条医疗保健机构应当按规定，对托幼园、所卫生保健工作进行业务指引。10分母婴保健法实行措施第三

21、十八条制定并贯彻孕产妇死亡、婴儿死亡和新生儿出生缺陷检测、报告制度。20分母婴保健法实行措施第三十九条条性病诊疗100分开展性病诊断需经卫生行政部门许可。10分医疗机构管理条例第二十七条，从事性病诊断的专业技术人员（涉及医疗、检查人员）通过专业培训并获得山东省性病诊断专业技术人员培训合格证。20分山东省性病诊断执业基本原则人员条件开展性病诊断有2名以上从事性病诊断专业工作五年以上的医师。20分山东省性病诊断执业基本原则科室设立符合有关原则。20分检测措施符合有关规定，实验室诊断试剂符合有关规定并在有效期内，检查成果必须真实可靠。20分疫情报告及时率、无瞒报、缓报、漏报，疫情报告卡完整率符合规定

22、。10分山东省性病诊断执业基本原则工作规定医疗美容100分医疗美容项目必须经卫生行政部门许可，开展的医疗美容服务必须与许可项目相符，与主诊医师获得资质一致。10分医疗美容服务管理措施第八条、医疗美容服务管理措施第十七条主诊医师符合医疗美容服务管理措施规定，并获得主诊医师资格。20分医疗美容服务管理措施第十一条护理工作人员符合医疗美容服务管理措施规定（经护士注册；具有两年以上护理工作经历；参与医疗美容专业培训或进修并合格、或从事医疗美容临床护理工作6个月以上）。10分医疗美容服务管理措施第十三条科室设立符合美容医疗机构、医疗美容科（室）基本原则（试行），各室独立，远离传染病诊断区。10分美容医疗

23、机构、医疗美容科（室）基本原则（试行）建立各项规章制度，遵守医疗美容技术操作规程。（人员岗位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术）10分医疗美容服务管理措施第十八条实行主诊医师负责制。20分医疗美容服务管理措施第十九条实行治疗前实行书面告知并签字。20分医疗美容服务管理措施第二十条传染病防治管理100分建立并执行疫情报告管理制度、人员培训制度、消毒隔离制度、传染病预检分诊管理制度、医疗废物解决管理制度、工作人员职业防护管理制度、院内感染管理制度、避免性生物制品管理制度、血液安全管理制度。20分传染病防治法第二十一条，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理措施第十条，医院感

24、染管理措施第五条、二十七条有专门部门或者人员承当传染病疫情报告。10分传染病防治法第二十一条第二款，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理措施门诊日记、传染病登记本记录规范、完整。10分突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理措施27条传染病报告卡填写规范、完整、按规定保存。20分传染病信息报告管理规范疫情网络直报系统运转正常。20分疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报。20分传染病防治法37条医院感染管理100分执行预检分诊制度，设立感染性疾病科或设立传染病分诊点、标记明确，设立合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。20分传染病防治法52条传染病预检分诊管理措施第二条有传染病病例处置工

25、作制度、对不具有收治能力的患者及时转诊。10分成立医院感染委员会，人员构成符合规定，并按规定履行相应的职责。10分医院感染管理措施第六条，消毒管理措施设立独立的感染管理部门，负责感染避免与控制管理和业务工作。10分 传染病防治法第二十一条和医院感染管理措施第六条、第八条，加强医院感染及有关危险因素监测、感染事件调查。10分加强高危科室消毒隔离措施和各项消毒技术操作规范贯彻力度。20分传染病防治法第二十一条消毒管理措施第四条、第五条、第六条、第七条、第八条、第九条开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员手卫生监测。10分消毒管理措施第4条使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记。

26、20分消毒管理措施第7条工作人员接受传染病防治法律知识、传染病防治知识和技能、医院感染、医疗废物处置有关知识、消毒隔离有关知识培训。10分传染病防治法第十条消毒管理措施第五条和医院感染管理措施第二十五条医疗废物管理100分设立负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员。10分医疗废物管理条例第八条，按规定分类收集、包装医疗废物。10分医疗废物管理条例第十六条职业安全防护符合有关规定。10分医疗废物管理条例第十条按规定对医疗废物进行登记、运送。10分医疗废物管理条例第十二条按规定对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到有关规定，警示标记明显。20分医疗废物管理条例第十七条索

27、取集中处置单位经营许可证。10分医疗废物管理条例第十三条无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。20分医疗废物管理条例第十四条有污水解决设施(或站)且运转正常。污水解决应进行消毒效果监测并记录。10分传染病防治法第二十七条医疗废物管理条例第二十条消毒管理措施第八条放射工作管理150分加速器、放射治疗装置、甲级开放型放射性工作场合和放射性物质储存库。（一年以内建设项目）20分职业病防治法第十五、十六条放射诊断管理规定获得放射诊断许可证。20分放射诊断管理规定第四条在许可范畴内开展业务工作。20分放射诊断管理规定第十七条具有符合国家有关原则和规定的放射诊断场合和配套设施。20分放射诊断管理规定第六条第二项

28、具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和检测仪器。20分放射诊断管理规定第六条第三项第十九条第二十条，产生放射性废气、废液、固体废物的，必须具有保证放射性废气、废物、固体废物达标摆放的解决能力或者可行的解决方案。10分放射诊断管理规定第六条第四项具有放射事件应急解决预案。10分放射诊断管理规定第六条第五项从事放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员必须符合放射诊断管理规定的规定。10分放射诊断管理规定第七条放射诊断人员应进行个人剂量监测、职业健康检查，参与专业级防护知识培训，并建立个人剂量、职业健康教育培训档案。20分放射诊断管理规定第十九条第二项第

29、三项必须配备工作人员、受检者个人防护用品。20分放射诊断管理规定第六条第三项 第二十五条工作场合及有关设备必须设立警示标志。20分放射诊断管理规定第十条对工作场合及有关设备必须按照国家规定经有资质的机构进行放射防护及状态检测，检测报告完整规范。10分放射诊断管理规定第二十条，根据第四十一条第三项惩罚临床检验科管理200分按照核定科目设定临床检查项目，不得超范畴开展临床检查服务。20分医疗机构临床实验室管理措施第六条临床基因扩增检查实验室通过批准。20分实验室由专（兼）职人员负责临床检查质量和临床实验室安全管理，二级以上医疗机构实验室负责人应通过省级培训。10分医疗机构临床实验室管理措施第十二条

30、、第十三条实验室专业技术人员具有相应的专业学历，并获得相应专业技术职务任职资格。10分医疗机构临床实验室管理措施第十二条实验室应集中设立，统一管理。20分医疗机构临床实验室管理措施第九条人员、场合、设备、设施等条件应与其工作任务相适应。20分医疗机构临床实验室管理措施第十条规章制度完善，操作规程健全，有关质量保证、生物安全措施和应急预案齐全，并得到贯彻。20分医疗机构临床实验室管理措施第十一条严格按照全国临床检查操作规程（第三版）规定进行检查。10分医疗机构临床实验室管理措施第十四条检查报告内容符合规定，诊断性临床检查报告应当由执业医师出具，非临床实验室不得向临床出具临床检查报告。20分医疗机

31、构临床实验室管理措施第十七、十八、十九、二十一条按照规定开展室内质控、室间质评等质量控制措施。按规定建立质量管理记录（涉及标本接受、标本储存、标本解决、仪器和试剂及耗材使用状况、校准、室内质控、室间质评、检查成果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。）20分医疗机构临床实验室管理措施第二十二、三十二条按照规定加强实验室生物安全管理，应达到相应防护级别，建筑设计应与级别相适应。20分医疗机构临床实验室管理措施第三十三、三十七条实验室工作人员应配备必要安全设备和防护用品，并进行岗前安全教育和培训。10分医疗机构临床实验室管理措施第三十五条自 查 整 改 情 况粘 贴 线卫生监督检查反馈意见粘 贴 线卫 生 监 督 意 见 书粘 贴 线不 良 记 分 通 知 书粘 贴 线行 政 处 罚 决 定 书粘 贴 线医 疗 机 构 整 改 报 告粘 贴 线