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1、医院感染预防和控制方案为落实国家的医院感染管理相关法律法规和文件，制定本院医院感染质量管理方案。一、建立健全医院感染管理组织医院内成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染控制专职人员，各临床医 技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配一名监控医师和监控护士。二、建立健全医院感染监测制度医院感染监测主要包括感染病例监测，环境卫生学监测、消毒灭菌效果的监测。1. 医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和前瞻性监测、目标监测三种方法，全面综 合性监测主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，每天由感染管 理科专职专人员收集感染病例表进行统计分析；前瞻
2、性监测由医院感染管理科专职人员负责；目 标监测是根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人监测、外科 术后病人监测等等；如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染 管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提 出整改措施，细菌室负责有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任，遇到医院感染 暴发流行，应承担相关的监测工作。2. 环境卫生学监测(1) 空气卫生学监测：日常监测由科室完成每季一次，医院感染管理科定期检查监测的情 况，并每季对重点科室或区域监测一次。(2) 物体表面和医护人员手的监测：主要由临
3、床科室监控人员负责完成每季一次，医院感 染管理科主要负责对临床科室进行不定期抽样检查；细菌的分离和培养由细菌室负责，纳入质量 控制考核标准。3. 使用中的消毒剂、消毒灭菌效果的监测(1) 使用中的消毒剂每季进行一次微生物细菌学监测，由临床科室监控人员负责每季一次。 医院感染管理科负责对临床科室进行不定期抽样检查；使用中消毒剂的浓度监测由使用科室完 成，并做好记录。(2) 消毒灭菌效果监测：主要是高压锅、环氧乙烷锅的工艺、化学监测，每日由供应室完 成，并每月进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。三、完善医院感染管理制度，规范医院感染管理1. 消毒产品的管理消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生
4、用品和一次性使用医疗用品，感染管理科参与消毒产 品的购入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性 医疗用品处理的检查、监督和指导。2. 抗菌药物合理应用的管理成立由医务科、医院感染管理科、临床科主任和药剂科临床药学专业人员组成的抗菌药物合 理应用指导小组，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌 药物的耐药情况规划全院抗菌药物的应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家和广西壮 族自治区有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗 菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和
5、指导。3. 医院医疗垃圾的管理根据卫生部和国家环保总局发布的医疗废物处理条例、医疗机构医疗废物管理办法、医疗废物管理行政处罚办法、医疗废物分类目录、医疗废物专用包装物、容器标准和警示 标识规定等制定医院医疗废物管理制度，临床、医技科室应遵照医院有关医疗废物的管理规定 在垃圾产生的科室开始进行分类，使用专用的包装物、容器进行分类收集、封闭运送，感染性 垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，注明产生日期与产生科室，必须进行交接登记。各科室医疗 废物转交出去后，应当对暂时贮存设施及时清洁和消毒处理。医院感染管理科定期检查和监督医 疗垃圾的分类收集运送及登记情况。4. 污水的处理污水的消毒、净化工作由污水站
6、具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的 抽检结果。5重点科室和部门的医院感染管理根据医院感染管理办法和消毒技术规范的要求，加强重点科室和部门的医院感染管 理。四、消毒、灭菌与隔离的原则1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触 皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，所有医疗器械在检修 前应先经消毒或灭菌处理。2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。凡耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭 菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。 不耐热物品
7、如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥 镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选 化学方法。3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消 毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效 浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4. 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化瓶、呼吸机管道等器材须每日更换, 清洗、消毒，干燥保存(保存时间为7天)，湿化液应用灭菌水。5. 内镜的清洗消毒应按照卫生部
8、内镜清洗消毒技术操作规范的要求进行。6. 手卫生指征：(1) 接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。(2) 进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病 房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。(3) 接触血液、体液和被污染的物品后。(4) 脱手套后。7. 手消毒指征：(1) 接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。(2) 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。(3) 接触血液、体液和被污染的物品后。(4) 接触特殊感染病原体后。8地面的清洁与消毒应达到以下要求：(1) 地面应湿式清扫，保持清洁；当有血
9、迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂 拖洗。(2) 清洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。9.实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染病人采取相应隔离措施。五、职业暴露的预防：医务人员开展诊疗操作时必须遵守职业暴露防护的原则，正确处理使用后一次性用品，加强 职业暴露防护工作的技术指导，如果医务人员发生职业暴露，应按照“医务人员发生血液或体液 暴露处理流程表”进行暴露处理、报告、登记，职业暴露事故处理小组提供咨询和指导。六、医院感染知识的培训1. 医院感染管理科负责医院感染控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知 识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专 业知识：根据专业/职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药 物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学等知识。2. 培训的安排：新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时； 在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于6学时。七、各科应根据本方案制定本科室的医院感染控制方案及措施医院感染管理科2013年1月14日修订
医院感染预防和控制方案
