终稿围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则

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1、围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则（试行）为进一步规范围手术期抗菌药物预防性使用，根据抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令84号）及相关文件规定，结合2013年度抗菌药物临床应用专项整治工作要求，制定我院围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则如下： 一. 预防用药品种选择： （一）I类切口手术冠脉造影等血管介入诊断手术（冠状动脉造影、主动脉造影、颈动脉造影、肾动脉造影等）不得预防性使用抗菌药物；甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术、体表肿瘤切除术、子宫，附件良性肿瘤切除手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术

2、等I类切口手术原则上不预防使用抗菌药物；其他I类切口手术预防性应用抗菌药物比例不超过30%。根据本院实际，I类切口手术预防用药品种仅可选择头孢唑啉、头孢拉定；头孢菌素类过敏患者可选用克林霉素但需在病程记录中作出说明。按ICD-9-CM3编码对应的类切口手术名称见附件1，按照手术部位对应的类切口具体手术名称见附件2.（二）非I类切口手术根据我院实际，非I类切口手术预防性使用抗菌药物品种一代头孢菌素仅可选择头孢唑啉、头孢拉定；二代头孢菌素仅可选择头孢呋辛；三代头孢菌素首选头孢曲松。头孢菌素类过敏患者可选用克林霉素、氨曲南但需在病程记录中做出说明。氨曲南的使用按特殊使用级抗菌药物使用流程办理。考虑预

3、防合并厌氧菌感染可选二、三代头孢联用甲硝唑，亦可单独应用头孢西丁。对甲硝唑不良反应无法耐受的患者方可选用替硝唑或奥硝唑做为预防用药品种。使用替硝唑或奥硝唑做为预防用药需在病程记录中作出说明。阑尾手术、妇科手术、结直肠手术可选择头孢噻肟做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；肝胆系统手术可选择头孢哌酮做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；泌尿外科手术可选择环丙沙星做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；我院围手术期抗菌药物预防用药品种选择见附件3. 二. 预防用药给药时机开具围手术期预防性应用抗菌药物医嘱时一律在CIS系统药品医嘱“用法”栏选择“术前用药”选项。根据预防用药品种不同可在医

4、嘱嘱托中增加“术前30分”、“术前2小时”等说明（多数头孢菌素类选择“术前30分”，“克林霉素”选择术前2小时）；头孢曲松可不在手术室给药。剖宫产手术医嘱“用法”栏选择“术中用药”选项，并在医嘱嘱托中增加“夹闭脐带后给药”说明。 下消化道手术术前肠道准备时选择在术前一日分次口服不被吸收或较少吸收的肠道抗菌药物(如庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。 三. 预防用药持续时间I类切口手术预防给药术前单次即可，如有必要术后持续给药时间严格限定在24小时以内；非I类切口手术术后持续给药时间严格限定在72小时以内。给药间隔按照抗菌药物PKPD学特点足剂量给予，如头孢菌素类需按q

5、8h或q6h给药以确保手术部位可能的病原菌得到清除。预防用药若有必要超过72小时须请相关学科会诊后确定并如实记录会诊意见。 四. 联合用药I类切口手术不允许联合用药；非I类切口手术常规情况下单用头孢菌素类即可，考虑预防合并厌氧菌的感染可选择头孢菌素类与甲硝唑联用。但头孢西丁与甲硝唑联用不合理。 五.评价及奖惩 医务部组织围手术期抗菌药物使用合理性评价小组对信息系统手术用药列表或手术科室运行病历进行检查，评价科室围手术期抗菌药物预防性使用合理性。评价项目包括品种选择是否合理（包括预防用抗菌药物有无指征、抗菌药物种类的选择、给药剂量和给药途径是否恰当等）、给药时机是否合理、持续时间是否合理、联合用

6、药是否合理等。上述项目中有一项不合理即视为不合理用药病历，每份不合理用药病历给予手术医嘱者200元处罚。围手术期我院药物预防性用药指标如下： （一）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）； （二）抗菌药物品种选择合理； （三）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不预防使用抗菌药物手术患者预防使用抗菌药物比例不超过5%； （四）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；非I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制在4872小时。 本细则自发布之日起施行，原围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（医院规章制度汇编，YS-058）即行废止

7、。附件1. 类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附件2. 按照手术部位抽样的类切口具体手术名称附件3. 各类手术预防用药品种选择表附件4. 围手术期抗菌药物预防性使用总则泰安市中心医院2013年8月31日附件1. 类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码1. 腹股沟疝修补术编码：ICD-9-CM3: 53.0或53.1伴ICD-10: k402. 甲状腺疾病手术（包括甲状旁腺）编码：ICD-9-CM3: 063. 乳腺疾病手术编码：ICD-9-CM3: 854. 关节镜检查术编码：ICD-9-CM3: 80.25. 颈动脉内膜剥脱术编码：ICD-9-CM3: 38.12伴ICD-10:

8、 I65.26. 颅骨肿物切除术编码：ICD-9-CM3:01.67. 白内障手术编码：ICD-9-CM3:13.1-13.6伴13.78. 经血管途径介入诊断手术注：介入只是一种手段，编码是跟着手术的部位，名称包括范围太广，其含有经脑血管、心血管和周围血管途径介入的所有诊断手术，无法逐一列出。不适合用编码表达。9. 髋关节置换术编码：ICD-9-CM3:81.51-81.5210. 膝关节置换术编码：ICD-9-CM3:81.5411. 肾切除术编码：ICD-9-CM3:55.3（病灶）或55.4（部分）或55.5（全部）12. 肾上腺切除术编码：ICD-9-CM3:07.2-07.313.

9、 冠状动脉旁路移植术编码：ICD-9-CM3:36.10-36.1714. 心脏瓣膜手术编码：ICD-9-CM3:35.0-35.215. 颅内肿瘤切除术编码：ICD-9-CM3:01.5伴 C70-C71或C72.5或C72.8或 D32或D33或D42或D4316. 开颅血肿清除手术编码：ICD-9-CM3:01.24或01.39附件2. 按照手术部位抽样的类切口具体手术名称（来自ICD-9，包括单侧与双侧手术，非腔镜手术与腔镜下微创手术）1. 甲状腺手术：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术2. 乳腺手术：乳

10、房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术3. 腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、腹股沟直疝-斜疝修补术4. 关节镜检查手术：膝、髋、肩关节镜检查手术5. 颈动脉内膜剥脱手术6. 颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术7. 白内障手术：白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白

11、内障剪除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术、后发性白内障切开术8. 心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术、法乐氏四联症根治术、右室流出道补片修补术、大血管转位矫正术、冠状动脉支架置入术、冠状动脉搭桥术、心脏切开术、心肌切开术、心内膜切开术、心室切开术、心房切开血栓清除术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心肌部分切除术、心脏病损切除术、心室病损

12、切除术、心室异常肌束切除术 9. 开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑叶切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术10. 膝髋关节置换手术：膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术11. 肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术12.妇科手术：输卵管切除术

13、、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）13.其它手术：包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术，鞘膜积液手术，额面部体表肿块手术，腮腺肿瘤手术，头颈部肿瘤切除术附件3. 各类手术预防用药品种选择表 手术名称抗菌药物选择颅脑手术头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术头孢唑啉、头孢拉定经口咽部粘膜切口的大手术头孢唑啉、头孢拉定，可加用甲硝唑乳腺手术头孢唑啉、头孢拉定周围血管外科手术头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；腹外疝手术头孢唑啉、头孢拉定胃十二指肠手术头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；阑尾手

14、术头孢呋辛、头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术头孢呋辛；头孢曲松、头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术头孢呋辛；有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松心脏大血管手术头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；泌尿外科手术头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；环丙沙星一般骨科手术头孢唑啉、头孢拉定应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松妇科手术头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松、头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产头孢唑啉、头孢拉定（结扎脐带后给药）备注：类切口手术常用预防抗菌

15、药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。附件4. 围手术期抗菌药物预防性使用总则 一. 预防用药目的及原则 外科手术预防用药的目的为预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。预防用药基本原则为根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术通常不需预防用抗菌药物；清洁-污染手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需预防用抗菌药物；污染手术因已存在手术野污染需预防用抗菌药物；术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术

16、等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 二. 预防用药品种选择 选择抗菌药物时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟；下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多

17、有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮。 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防。 下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术

18、前连用数日。 三. 预防用药给药时机 选择术前0.52小时内给药或麻醉诱导时开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。剖宫产手术在夹闭脐带后给药。 四. 预防用药持续时间 清洁手术总的预防用药时间不超过24小时。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，一般不超过72小时。连续用药多日甚至用到拆线没有必要，并不能进一步降低手术部位感染的发生率。对手术前已形成感染者，不属于预防用药范畴。