腹腔神经丛阻滞术

腹腔神经丛阻滞术,历史回顾,WHO自1980年向全世界推行癌症疼痛的三阶梯止痛治疗 仍有20%顽固性疼痛 解决晚期恶性肿瘤患者的顽固性疼痛成为首要问题,历史回顾,1919年，Kappis体表骨性标志在无任何导向，上腹部顽固性疼痛 1977年Thompson及以后Brown、Patt等用X线透视或B超导向，但准确性欠佳或不能了解阻滞剂分布. CT问世后，由于其定位精确，操作简便，故使本治疗方法得以在临床广泛展开,历史回顾,腹腔神经丛阻滞术（Neurolytic celiac plexus block， NCPB） 直接阻断来自内脏的交感传入神经通路 外科 影像导向下经皮,腹腔神经丛的解剖,腹腔脏器的中枢 人体三个主要的交感神经丛中最大 有两个神经节交叉成网状的神经纤维组成 传出纤维内脏大神经（T5T9） 、内脏小神经（T10T11）大多数在此节后纤维换站，部分经椎旁交感神经节（L1L2）换元后的节后纤维，以及来自右侧迷走神经的副交感神经均取道腹腔神经丛 94.4的腹腔神经丛平对T12L1椎体,上腹部内脏的痛觉传导径路,上腹部内脏的痛觉传导径路,腹腔丛解剖,腹腔神经节位于腹腔动脉、肠系膜上动脉根部，腹主动脉两侧，膈肌内侧脚前方。 数目在15个之间，直径平均2cm,适应证,晚期上腹部恶性肿瘤，无广泛转移，疼痛局限在上腹部，三类止痛药不能缓解者。 慢性胰腺炎、克隆病等引起的上腹部持续性疼者,镇痛剂成瘾者 癌肿累及躯干如骨骼、肌肉、腹壁淋巴结等处并引起疼痛者 凝血机制障碍者 大量腹水,禁忌证,术前准备,术前谈话，说明治疗过程及可能出现的并发症。 术前不用任何镇静药和镇痛药 出凝血时间: 要求患者凝血时间正常，PLT8万/ml 碘过敏试验，如为阳性，则需在脱敏治疗后，使用非离子造影剂，术前应作好抗过敏抢救准备工作 术前建立静脉通道，对体质极差、血压偏低者，术前术中应补液，以防阻滞术中及术后的低血压反应 如患者术前已对度冷丁或吗啡等镇痛剂成瘾，需放弃阻滞治疗,100m1阻滞剂7599%无水乙醇 60ml 6 075%布比卡因(2%利多卡因） 30m1 3 60%泛影葡胺 10ml 1一次用量约3060m1,阻滞剂,24G Chiba针 直尺消毒碗注射器,器械,NCPB操作过程,进针方式 常见分前、后两种。少数报道经腰部侧位进针、经后方椎间盘进针及胃镜下经胃内进针等方式,NCPB操作过程,后方进针方式 仰卧位 定位T12L2水平进行CT轴面扫描，了解腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉 光标拟定进针点及进针深度、角度，并标志进针点,NCPB操作过程,后方进针方式 选用Gcm长穿刺针 常规消毒铺单 局麻后穿刺，CT扫描确定针尖位置 诊断性治疗注入造影剂和利多卡因混合液 再次CT扫描，造影剂在腹主动脉周围扩散良好，观察min，若疼痛缓解，可注入药物,NCPB操作过程,前方进针方式 仰卧位 定位T12L2水平进行CT轴面扫描，了解腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉 光标拟定进针点及进针深度、角度，并标志进针点 针尖于主动脉前壁前方正中，腹腔干开口头足侧均可，以后同,CT扫描T12-L2，选取腹腔动脉干和肠系膜上动脉之间层面，确定进针位置、角度及深度,腹侧穿刺技术,穿刺，注入少量的造影剂，扫描确定针尖位置满意（针尖位于主动脉前方，造影剂向两侧弥散,腹侧穿刺技术,试验性阻滞: 075%布比卡因2ml 注入阻滞剂4080ml，注射一半时CT扫描,腹侧穿刺技术,从第11胸椎平面向脚侧行CT扫描，以了解和记录阻滞液在腹腔神经丛内分布的范围 拔针：注入lm1等渗盐水，除掉针内残液,腹侧穿刺技术,背侧穿刺技术,腹侧穿刺技术改进,单次双针,病 例 一,病 例 二,病 例 三,并 发 症,最常见 局部疼痛 直立性低血压 腹泻 最严重 永久性截瘫,并 发 症,阻滞剂异位注射及弥散膈肌、背部肌肉、腹膜后脏器和神经 疼痛 脊髓 单侧肢体麻痹、瘫痪腹腔内 化学性腹膜炎肾脏及输尿管 一过性血尿椎间盘损伤 一过性低血压 肠蠕动增强 酒精中毒,疼痛的评价视觉类比权衡评分法 (VAS评分,58例术后48小时内进行VAS评分完全缓解 327% (19)部分缓解 397% (23)无效者 276% (16)总缓解率724,1712例阻滞术的总缓解率75,效果评价,度冷丁成瘾9例穿刺点过低末能阻滞腹腔丛2例 阻滞剂呈单侧性分布4例 病人不能耐受，注人量过少1例,无效原因分析,复发情况,19例完全缓解者，术后追踪半年，复发疼痛者达11人，复发率为578%。 原因：病变进展式病变侵犯了躯干神经的支配区域所致，如脯、肋骨、腰椎转移等,影响疗效的可能因素,操作技术针尖位于腹主动脉中间较位于腹主动脉一侧者疗效好;阻滞剂分布在腹腔动脉干周围，腹主动脉腹侧及两侧者较单纯分布在腹主动脉前缘或一侧者疗效好,影响疗效的可能因素,进针途径腹侧进针 优点：针尖可一次到位，节省时间 且无严重并发症。 缺点：针尖不能直接接触两侧腹腔神经 节，而且药物分布并不总是按预 期要求分布。背侧双针 优点：针尖可直接接触双侧腹腔神经节 缺点：操作费时，易产生并发症,影响疗效的可能因素,阻滞剂量阻滞剂量达30m1以上者，一般可取得较好效果低于20ml者疗效不佳推荐一侧注入量为2050ml，双侧总量不得超过70m1,疾病进展阻滞前无明显癌症转移者，可取得良好疗效出现局部或远处转移，但未引起躯体痛，不影响阻滞术治疗效果出现区域性淋巴结转移或阻滞范围、程度不够或神经纤维再生均可影响长期效果，此时可重复进行阻滞,影响疗效的可能因素,阻滞前所用镇痛剂种类及缓解时间长期服用二类镇痛剂者不影响治疗效果阻滞前使用了三类镇痛剂，如盐酸二氢埃托菲，其缓解时间仅为152小时者，度冷丁为68小时者阻滞效果不佳，故此类病人不建议阻滞治疗,影响疗效的可能因素,腹腔神经丛解剖变异 腹腔神经节通常只有2个，但多者可达5个，最大者单个直径可达4cm，如阻滞剂量及分布欠理想则可影响治疗效果,影响疗效的可能因素,结论与展望,切实有效，达 尤其适用于胰腺癌、下段食管癌及胃癌所致的顽固性上腹痛 不排斥其它止痛方案，减少其它药物剂量,结论与展望,随着影像技术的不断发展，定位更加准确 不仅可以解决上腹部晚期癌性疼痛，而且对于盆腔和下腹部晚期癌性疼痛也可行盆腔丛或下腹神经丛的阻滞 阻滞部位不再局限于神经丛，可扩大到内脏大神经及疼痛的其它传入路径,谢谢