膝关节隐性骨折低场MRI诊断及临床意义

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1、膝关节隐性骨折低场MRI诊断及临床意义乔聚义，李秋莉，蔡 明，席 彬，刘 艳，李宏伟（南阳市骨科医院，河南省 473000）摘要 目的：探讨膝关节隐性创伤骨折的低场强MR表现、分型及临床意义。方法：膝关节隐性创伤骨折131例应用0.2T永磁型MR扫描仪行膝关节检查，采用SE序列T1WI、T2WI和STIR序列脂肪抑制成像，分析隐性骨折部位、范围及程度。 结果：根据损伤累及范围和程度，隐性创伤骨折分为隐性皮质下骨折（91例）、隐性骨皮质骨折（22例）和隐性骨软骨骨折（18例）。结论：低场强MRI能准确诊断隐性骨折部位和类型，可作为疑似膝关节隐性骨折首选检查方法。关键词 隐性骨折；膝关节；低场MR

2、成像中图分类号：R683.42 文献标志码：A 文章编号：隐性骨折是指实际存在而不能根据X线片和临床表现而确诊的骨折1。多见于膝关节,MRI是其最佳检查、诊断方法。本研究通过对131例隐性创伤骨折MR成像分析，探讨隐性骨折的低场MR表现、分型及临床意义。1 资料与方法1.1 一般资料 2008年2月2010年11月我院诊治131例隐性创伤骨折患者，男84例，女47例；年龄1780岁，平均54岁；主要症状为膝部外伤后不同程度疼痛、肿胀，少数患者行走困难。均于伤后2 h4周行MRI检查，其中90例常规X线正侧位平片检查诊断阴性,41例直接行MRI检查表现为隐性骨折。（90+43=？请核实！）1.2

3、 检查方法 采用美国GE公司0.2T永磁开放型MRI扫描仪，使用膝关节表面线圈，常规矢状位、冠状位成像。矢状位成像采用SE序列T1WI(TR 400 ms，TE 18 ms)和T2WI(TR 3900 ms，TE 104 ms )，层厚4 mm,间隔1 mm,扫描16层。冠状位采用STIR序列扫描（TR 3000 ms，TE 26 ms）,层厚4 mm,间隔1 mm, 扫描12层。1.3 诊断标准 本研究隐性骨折诊断标准（请补充参考文献！）至少具备以下3个条件：（1）有明确外伤史及疼痛等临床症状；（2）常规X线片未见明确骨折线；(3)MRI影像显示骨皮质及髓腔内线状或片状低信号，边缘不清；ST

4、IR序列呈明显片状高信号。2 结 果2.1 损伤部位 本组中左膝损伤70例，右膝损伤61例；损伤累及股骨内外侧髁、胫骨平台、髌骨、腓骨小头，以股骨内外侧髁、胫骨上端及胫骨外侧平台多见。2.2 损伤类型 根据损伤有无累及皮质下松质骨、骨皮质及关节软骨，将骨折分为3型：（1）型，隐性皮质下骨折，又称骨挫伤，本组共91例，其损伤仅累及皮质下骨松质，即骨小梁的微骨折和骨髓的出血、水肿，而相应骨皮质和关节软骨完整（图1a-b）。（2）型，隐性骨皮质骨折，本组共22例，其损伤累及骨皮质或骨性关节面和皮质下松质骨，关节软骨完整（图1c-d）。（3）型，隐性骨软骨骨折，本组共18例，其损伤累及关节软骨、骨皮质

5、及骨松质和骨性关节面（图1e-f）。2.3 隐性骨折合并韧带、半月板损伤和关节积液 本组中106例合并韧带损伤，其中前交叉韧带损伤21例，后交叉韧带损伤17例，内侧副韧带损伤43例，外侧副韧带损伤25例；51例合并半月板损伤，内侧半月板损伤21例、外侧半月板损伤30例；合并关节积液（？半月板吗？）77例。3 讨 论（请依据本研究结果展开讨论，请修改！）隐性创伤骨折为一次性暴力损伤的结果。传统X线平片或CT不能显示隐性骨折异常征象2。X线检查呈阴性的主要原因是骨折线细微且不足以引起骨折端移位，X线摄影解剖分辨力较低，损伤组织前后重叠而不能显示。CT检查在显示骨皮质及软组织异常方面明显优于常规X线

6、，但由于骨折线细小并与CT扫描方向平行，且CT扫描方向单一，故CT普通轴位扫描对隐性骨折诊断意义较小3，不能显示隐性骨折的存在。骨髓内骨小梁微骨折，伴局部出血和水肿是隐性骨折主要病理改变4。MRI具有多种成像序列、多平面成像、软组织分辨率高等优势，可反映骨髓异常改变,Kiurm等5认为MRI可作为诊断隐性骨折的金标准。低场MRI扫描仪，若其检查技术即所选用成像序列与参数恰到好处，对膝关节隐性骨折及前、后交叉韧带、侧副韧带及半月板等损伤,与高场强MRI扫描仪一样可作出正确诊断。依据本组资料并结合文献6-7分析，膝关节隐性骨折MR表现特征为：（1）骨折线在T1WI、T2W上显示低信号，可能为骨折后

7、嵌入骨小梁或稍有骨髓移位所致。其形状呈网状、线条状、不规则形状。多数骨折线T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，系骨折后骨小梁断裂，留下细小间隙被水肿信号充填所致。（2）常以伴发骨髓水肿信号为主要表现，在T1WI上呈低信号，与正常骨髓组织的高信号有明显对比，T2WI呈高信号，与骨髓组织对比度较差。采用STIR序列、GRE序列效果更佳，尤其低场MRI冠状脂肪抑制T1WI序列表现更好，应作为常规扫描序列。有学者认为脂肪抑制序列是MRI检查明确诊断隐性骨折的最佳序列6。.股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧平台相对应的损伤可同时存在，这种对吻性骨挫伤在MRI上表现为“对吻征”（见图2）。（3）膝关节隐性创伤骨

8、折常合并韧带、半月板损伤，其中以前交叉韧带及侧副韧带损伤为多见，MRI直接征象为其连续性完全或部分中断、轮廓模糊、形态增粗扭曲或韧带回缩，T2WI上其内信号增高或部分低信号纤维中断。阮新忠等7认为膝关节隐性骨折或外侧部隐性骨折作为前交叉韧带损伤的间接征象是可靠的。而胫骨外侧平台后缘和股骨外侧髁的对吻骨挫伤以及胫骨髁间棘的隐性骨折应强烈提示前交叉韧带损伤。隐性创伤骨折依据MRI分型而选择相应治疗方案、进行预后评估具有重要意义。对隐性皮质下骨折，如果患者临床症状较轻，经适当制动，休息24周可恢复。对隐性骨皮质骨折，患者临床症状较重，需石膏托外固定，46周后行功能锻炼，一般可不留后遗症。对隐性骨软骨

9、骨折者，患者临床症状较重，一般需石膏托外固定，6周后开始功能锻炼，3个月后负重；如果未及时正确治疗，可能导致膝关节过早出现骨和软骨退行性变。本研究结果提示骨挫伤病理基础改变是骨小梁微骨折伴骨髓内出血、水肿，因此MR成像在隐性骨折诊断中具有较高特异性和敏感性。而常规应用的SE序列和STIR序列对场强不均匀敏感性及场强依赖性低，故合理应用低场强MRI扫描序列，尤其是STIR序列，可达到与高场强MRI（？，是“高场”还是“高场强”？）相同一样也能取得满意的诊断结果，且低场强MRI检查费用低，对疑为膝关节隐性骨折可作为首选检查方法。4 参考文献(已核实的参考文献没有无误。请认真逐条核实，保证参考文献的

10、正确性！)1 陶晶晶，汪桦.田荣华，马芬，丁元军，等.膝关节隐性骨折的MRI诊断价值J.实用放射学杂志，2006，21（8）：818-819.中国骨与关节损伤杂志J,2008,23（1）：73-74.（已核！）2 Cabitza P, Tamim H. Occult fractures of tibial plateau detected employing magnetic resonance imaging J. Arch Orthop Trauma Surg,2000,174(5)：355-357.3 曹来宾，徐爱德，徐文玺，等.骨关节CT和MRI诊断学M.第1版.济南：山东科学技术出版

11、社，2002：52-53.（请核实作者！）4 Rubin D A,Palinka M L, Kneeland J B.Magnetic Resonance Imaging of Lower Extremity InjuriesJ. Semin Roentgenol,1994,29（2）:194-222.5 Kiuru M J ,Pihlajamaki H K, Hietanen H J, et al. MR imaging, bone scintigraphy,and radiography in bone stress injuries of the pelvis and the lower

12、 extremityJ. Acta Radiol,2002,43（2）:207-212.6 潘诗农，刘兆玉，吴振华，等.隐性骨折的MRI分析J.中华放射学杂志，2001，35（11）：806-808.（已核！）7 阮新忠，徐海东，黄求理，等.合并前交叉韧带损伤的膝关节隐性骨折模式MRI诊断J.现代实用医学，2002，14（12）（1）：72-75.（已核！）作者简介：乔聚义（1958），男，大专，主治医师，研究方向：骨与关节影像诊断。收稿日期：2011.11 修回日期：2011.4 a b c d e f注：a-b为左胫骨外侧平台隐性皮质下骨折，a显示SAG T1WI胫骨外侧平台皮质下呈低信号，b显示CORSTIR呈高信号；c-d为胫骨外侧平台隐性骨皮质骨折，c显示SAGT1WI胫骨外侧平台皮质及皮质下呈低信号，d显示CORSTIR呈高信号；e-f为右胫骨平台隐性骨软骨骨折，e显示SAGT1WI胫骨平台关节软骨，骨皮质及松质骨呈低信号；f显示CORSTIR呈高信号。图1 胫骨平台隐性骨折MRI影像图 a b注：a显示T1WI胫骨外侧髁及胫骨外侧平台呈低信号；b显示呈高信号。提示“对吻征”。图2 胫骨外侧平台及股骨外侧髁隐性骨折MRI影像图， (请修改为：？MRI影像图)