内科学教学课件：动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

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1、动脉粥样硬化和冠状动脉粥样动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病硬化性心脏病 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 v病因和发病情况v年龄v性别v血脂v血压v吸烟v糖尿病 次要的危险因素尚有从事体力活动少遗传因素超标准体重的肥胖者微量元素铬、锰、锌、钒、硒的摄入量减少，铅、镉、钴的摄入量增加西方的饮食方式性情急躁存在缺氧、抗原抗体复合物、维生素C缺乏、动脉壁内酶的活性降低等 发病机制v病理解剖和病理生理v脂质条纹病变v纤维斑块病变v复合病变 分期和分类v无症状期或称隐匿期v缺血期v坏死期v纤维化期Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104

2、).From FirstDecadeFrom ThirdDecadeFrom FourthDecade冠脉粥样斑块经典镜下像冠脉粥样斑块经典镜下像闭塞性血栓高倍镜下观察闭塞性血栓高倍镜下观察 斑块损伤血小板聚集斑块损伤血小板聚集 临床表现v一般表现：脑力与体力衰退，触诊浅表动脉和颞动脉、桡动脉、肱动脉等可发现其增粗、变长、迂曲和变硬。v主动脉粥样硬化v冠状动脉粥样硬化v脑动脉粥样硬化v肾动脉粥样硬化v肠系膜动脉粥样硬化v四肢动脉粥样硬化动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 v实验室检查v诊断和鉴别诊断v预后v防治 一般防治措施v一、发挥患者的主观能动性配合治疗v二、合理

3、膳食v膳食总热量勿过高，以维持正常体重为度v超过正常标准体重者v年过40岁即使血脂无异常v已确诊有冠状动脉粥样硬化者v提倡饮食清淡 一般防治措施三、适当的体力劳动和体育v四、合理安排工作和生活v五、提倡不吸烟不饮烈性酒v六、积极治疗与本病有关的一些疾病包括高血压、肥胖症、高血脂症、痛风、糖尿病、肝病、肾病综合征和有关的内分泌病等 药物治疗v扩张血管药物v调节血脂药主要降低血甘油三酯，也降低血胆固醇的药物v氯贝丁酯v烟酸主要降低血胆固醇，也降低血甘油三酯的药物v羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂类v弹性酶 药物治疗v仅降低血甘油三酯或总胆固醇的药物胆酸螯合树脂普罗布考：阻碍肝内胆固醇的乙酰乙酸酯

4、生物合成阶段v其他调节血脂药还有：不饱和脂酸类，包括从植物油提取的亚油酸、亚油酸乙酯等和从鱼油中提取的多价不饱和脂酸如碳烯酸和碳烯酸 抗血小板药物v阿司匹林v双嘧达莫v噻氯匹定、氯吡格雷v 4血小板糖蛋白b受体阻滞剂 溶血栓和抗凝药v肝素v低分子量肝素v链激酶v尿激酶 vR-TPAv水蛭素 手术治疗v动脉搭桥手术v脏器移植手术v动脉内膜剥脱手术v介入手术 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 v冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血，缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病。v冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞，导

5、致心肌缺冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉功能性改变血、缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，又称缺血性（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，又称缺血性心脏病。心脏病。 冠状动脉粥样硬化性心脏病分型冠状动脉粥样硬化性心脏病分型v无症状型冠心病v心绞痛型冠心病v心肌梗死型冠心病v缺血性心肌病型冠心病v猝死型冠心病 心绞痛心绞痛v心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征v发病机制：发病机制：对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧则引起疼痛。当冠状动脉的供血与心肌的需

6、血之间发生矛盾，冠状动脉的血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。 心肌氧耗量v心肌氧耗的多少有心肌张力、心肌收缩强度和心律所决定，故常用“心率X收缩压”（即二重乘积）作为估计心肌缺氧的指标 病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理v狭窄、痉挛v冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者，有、或支动脉直径减少70的病变者分别各有25左右，510有左冠状动脉主干狭窄，其余约15患者无明显狭窄。后者提示患者的心肌血供和供氧不足，可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的解离异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致 临床表现v症状部位性质诱

7、因持续时间v体征临 床 表 现 实验室和其他检查实验室和其他检查v心脏X线检查v心电图检查静息时心电图心绞痛发作时心电图心电图负荷试验心电图连续监测 实验室和其他检查实验室和其他检查v放射性核素检查TI-心肌显像或兼作负荷试验放射性核素心脏造影静脉内注射焦磷酸亚锡被细胞吸附后，再注射mTc,即可使红细胞被标记上放射性核素，得到心腔内血池显影。可测定左心室射血分数及显示室壁局部运动障碍。v冠状动脉造影v其他检查：心动超声冠状动脉造影 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断v心绞痛的分型诊断劳累型心绞痛v稳定型心绞痛v初发型心绞痛v恶化型心绞痛v卧位型心绞痛自发型心绞痛v变异型心绞痛v急性冠状动脉功能不全，

8、亦称中间综合征v梗死后心绞痛混合型心绞痛 心绞痛严重度的分级v 根据加拿大心血管病学会分类分为级。v级：一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。v级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、或刮风中、精神应急或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。v级：一般体力活动明显受限，步行各街区，登楼一层引起心绞痛。级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。 心绞痛的鉴别诊断v心脏神经症v急性心肌梗死v其他疾病引起心绞痛v肋间神经痛v不典型疼痛 预 后v多数稳定劳力型心绞痛可生存多年预后相对良好。v不稳定性心绞痛有心肌梗塞或猝死的危险，应积极治

9、疗。v与受累冠脉的支数相关：3支2支单支v心脏扩大及心功能情况 防 治v发作时的治疗休息药物治疗v硝酸甘油v硝酸异山梨酯v亚硝酸异戊酯 防 治v缓解期的治疗硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂冠状动脉扩张剂v中医中药治疗v其他治疗 防 治v外科手术治疗v经皮穿刺腔内冠状动脉成形术v运动锻炼疗法v不稳定性心绞痛的处理 心肌梗死心肌梗死v心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉疾病的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。 病因和发病机制v 管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，是冠状动脉完全闭塞。v 休克、脱水、出血、外科手术、或严

10、重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。v 重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显家中，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 病 理 冠状动脉病变v左冠状动脉前降支闭塞v右冠状动脉闭塞v左冠状动脉回旋支闭塞v左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死心肌病变冠状动脉闭塞后2030分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴多量炎症细胞侵润。以后，坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后见有肉芽组织形成。 病理生理v心肌缺血引起心脏收缩、舒张功能下降，心输出量下降，血压下降，严

11、重发生休克。v急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip可分为：级尚无明显心力衰竭；级有左心衰竭；级有急性肺水肿；级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。心源性休克是泵衰竭的严重阶段。但如兼有肺水肿和心源性休克者情况最严重。v心室重构 临床表现v先兆v症状疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭 体征心脏体征血压其他 实验室和其他检查实验室和其他检查v心电图特征性改变动态性改变定位和定范围v放射性核素检查v冠状动脉造影v超声心动图v实验室检查 诊断和鉴别诊断v心绞痛v急性心包炎v急性肺动脉栓塞v急腹症v主动脉夹层女女55岁岁AMI（下壁）（下壁）3小时小时男，29岁

12、，广泛前壁MI4小时男，73岁，侧壁MI10小时男，男，76岁，前壁岁，前壁MI24小时伴心源性休克小时伴心源性休克男，76岁男，男，58岁，前壁岁，前壁MI 2 小时小时男，男，58岁，岁，STEMI（下壁），室颤电复（下壁），室颤电复律后律后V4R导联ST段抬高1mm是RVMI一个高度特异性表现，尸检证实是急性下壁MI结果V4R导联ST段抬高者的低血压（P0.01）发生率高一过性表现，在胸痛症状发作后仅存在2448h 47男，活动时胸闷，第一份男，活动时胸闷，第一份ECG47岁男，胸闷，气短，晕厥。R40bmp，BP70、50mmHg 并 发 症v乳头肌功能失调或断裂v心脏破裂v栓塞v心室

13、壁瘤v心肌梗塞后综合征 治 疗(1)v监护和一般治疗休息吸氧检测护理静脉通道阿司匹林v解除疼痛v再灌注心肌v消除心律失常 治 疗(2)v控制休克补充血容量应用升压药应用血管扩张剂其他v治疗心力衰竭 治疗(3)v其他治疗受体阻滞剂 CCBACEI极化液疗法抗凝疗法 治疗(4)v恢复期的处理v并发症的处理v右心室心肌梗死的处理v无Q波心肌梗死的处理 预后 及 预防v梗塞面积、心脏扩大、心力衰竭、心律失常预后差。v一级预防v二级预防急性心肌梗塞的治疗指南急性心肌梗塞的治疗指南 v一、现状美国每年90万人患AMI；22.5万人死于受治前；12.5万人现场死亡；早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的

14、关键。v二、迅速诊断和处理AMI需作到a. 普及AMI诊断及处理知识；b. 社区医疗机构作出初步处理；c. 医疗救助人员应有紧迫感:时间就是心肌，时间就是生命；d. 尽快送到最近能抢救并能完成再灌注治疗的医院。急性心肌梗塞的治疗指南急性心肌梗塞的治疗指南 v三、急诊科诊断与处理1.要求到诊病人10分钟内完成初步评价。2.20分钟内确诊。3.立即处理：（1）鼻导管吸氧；（2）舌下含化硝酸甘油(除非收缩期血压90mmHg心率100次/分)；（3）充分镇痛，吗啡或度冷丁；（4）口服阿斯匹林160-325mg/次；（5）12导联心电图相邻ST段抬高1mV高度提示冠状动脉血栓可作溶栓治疗；（6）症状持续

15、伴LBBB与ST段抬高者相同；（7）症状持续但无ST段抬高者，不作溶栓治疗；（8）ST段抬高采用溶栓采用较安慰剂治疗死亡率减低21，症状发生后6小时内受益最大，12小时内溶栓效果仍肯定。症状发作后小时溶栓，每千例可挽救35个生命，712小时溶栓，每千例可挽救16个生命；（9）溶栓治疗轻度增加颅脑内出血危险性（危险因素，年龄65岁，体重70Kg，高血压和使用tpA。4.直接PTCA可作为溶栓治疗的替代疗法一旦开始再灌注治疗，病人应住院。急性心肌梗塞的治疗指南急性心肌梗塞的治疗指南v四、住院治疗 一经住院，连续ECG监护，立即测定心肌细胞坏死标志物CKMB或cTNT、cTNI，密切注视心电和/或血

16、流动力学异常。大多数死亡发生于入院后前24小时内，至少限制体力活动12小时，住院后前24小时尽量不使用抗心律药，应备好阿托品、利多卡因、肾上腺素、经皮起搏电极板和经静脉起搏电极和除颤器。 对大面积前壁AMI或超声发现附壁血栓者，主张肝素抗凝治疗；溶栓治疗后续用肝素，主要是基于临床实践，同时还取决于溶栓药类型，使用tPA时加用肝素。肝素可增加梗死相关动脉开通性，但不一定改善临床效果。鉴于GUSTO(Global utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Arteries)中加速性tPA静脉肝素的临床效果，使用tPA后，至少采用48小时肝素

17、静滴。在急诊科服阿司匹林后，每日服用同样剂量阿司匹林。急性心肌梗塞的治疗指南急性心肌梗塞的治疗指南 v尽管缺乏结果肯定的资料，但是仍应在无低血压、心动过缓或明显心动过速的病人，静滴硝酸甘油2448小时，在AMI病人口服硝酸甘油有顾忌，主要是因为不能随血流动力学改变灵活调整剂量，千万不能将硝酸甘油作止痛剂。v早期静注受体阻滞剂改为口服治疗，几项研究表明，受体阻滞剂降低病残率和病死率。v钙拮抗剂尚未显示降低AMI死亡率，在无ST段抬高或LBBB并且无肺瘀血病人，地尔硫卓降低复发性缺血事件发生率，AMI病人禁忌使用硝苯地平。v对于ST段抬高或LBBB病人，若无低血压或禁忌症，应于入院后数小时内开始A

18、CEI治疗；以后对CHF和EF130mmol/L者应给予药物降脂，使LDL-C100mmol/L，必须戒烟，最终达到每次快步行走20分钟，每周至少3次，鼓励执行积极的康复计划。 无症状型冠心病无症状型冠心病v临床表现v诊断和鉴别诊断v自主神经功能失调v其他v预后v防治 缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病v缺血性心肌病型冠心病的病理基础是心肌纤维化。为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，以致纤维化组织增生所致。其临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。因此与扩张型心肌病颇为相似，故称为“缺血性心肌病”。v病理心脏增大，有心力衰竭者尤为明显。心肌弥漫性纤维化，病变主要累及

19、左心室心肌和乳头肌，可波及起搏传导系统。患者的冠状动脉多呈广泛而严重的粥样硬化，管腔明显狭窄，但可无闭塞。纤维组织在心肌也可呈灶性、散在性或不规则分布，此种情况常由于大片心肌梗死或多次小灶性心肌梗死后的瘢痕形成，此时冠状动脉可有闭塞性病变。 临床表现v心脏增大v心力衰竭v心律失常 诊 断v诊断主要依靠动脉粥样硬化的证据和排除可引起心脏增大、心力衰竭、心律失常的其他器质性心脏病。心电图检查除可见心律失常外，还可见到冠状动脉供血不足的变化，包括ST段压低、T波低平或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等。放射性核素检查心肌缺血和室壁运动异常。二维超声心动图也可显示室壁的异常运动。如以往有心绞痛或心肌梗死病史，则有助于诊断。选择性冠状动脉造影可确立诊断。 鉴别诊断v扩张性心肌病v高血压性心脏病v心肌炎心衰v内分泌性心肌病 预后 及 预防v梗塞面积、心脏扩大、心力衰竭、心律失常预后差。v一级预防v二级预防 猝死型冠心病猝死型冠心病v猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定发病后小时内死亡者为猝死，多数作者主张定为小时，但也有人将发病后小时内死亡者也归入猝死之列。心 肺 复 苏 谢谢大家