外科学总论课件：外科麻醉部分

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1、20152015年年3 3月月1010日日麻 醉 学(anesthesiology)第十二章第十二章 麻醉教学大纲要求麻醉教学大纲要求要求要求内容内容学时学时掌握掌握1、常用局麻的方法、局麻药的特点及局麻药毒性反应、常用局麻的方法、局麻药的特点及局麻药毒性反应2、椎管内麻醉的方法、并发症及处理措施椎管内麻醉的方法、并发症及处理措施3、全身麻醉的并发症及处理原则全身麻醉的并发症及处理原则20分钟分钟20分钟分钟20分钟分钟熟悉熟悉1、麻醉前一般准备、麻醉选择和麻醉中观察病人的要领麻醉前一般准备、麻醉选择和麻醉中观察病人的要领20分钟分钟了解了解1、硫喷妥钠麻醉和氯胺酮麻醉硫喷妥钠麻醉和氯胺酮麻醉

2、2、气管内插管、臂丛及颈丛神经阻滞麻醉、安氟醚及异氟气管内插管、臂丛及颈丛神经阻滞麻醉、安氟醚及异氟醚及肌肉松弛药的应用醚及肌肉松弛药的应用3、复合麻醉、复合麻醉20分钟分钟 30分钟分钟自学自学 引引 言言 行医如临深渊、如履薄冰行医如临深渊、如履薄冰 张孝骞张孝骞一起重大的飞行安全事故背后有一起重大的飞行安全事故背后有2929起事故征兆，每个征兆背后有起事故征兆，每个征兆背后有300300起事故苗头。起事故苗头。 海恩法则海恩法则 盖明者远见于未萌盖明者远见于未萌, ,而知者避危于无形而知者避危于无形, ,祸固多藏于隐蔽而发于人之所忽者也。祸固多藏于隐蔽而发于人之所忽者也。 司马相如司马相

3、如上书谏猎上书谏猎 冷冻冷冻 放血和休克放血和休克 转移注意力转移注意力 棒击棒击 酒精中毒酒精中毒 按压外周神经和血管按压外周神经和血管 中药和针灸中药和针灸古代镇痛术麻醉发展史麻醉发展史手术成为古人为了活命不得不忍受手术成为古人为了活命不得不忍受的酷刑的酷刑1846年年10月月16日日Boston牙医牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉麻醉 ，标志着，标志着现代麻醉学现代麻醉学的诞生，迄今的诞生，迄今162年。年。 William T. G. Morton (1819-1868)现代麻醉学的开端现代麻醉学的开端 临床麻醉临床麻醉 Clinical A

4、nesthesia危重病医学First-aid and First-aid and Resuscitation & Resuscitation & Intensive CareIntensive Care 疼痛治疗Pain managementAnesthesiologyAnesthesiology麻醉专业充满挑战与成就感麻醉专业充满挑战与成就感第一节 绪 论什么是麻醉？ “其实我打这一针是免费” 以前很多美国人都认为，麻醉科医生的工作，不过就是给病人打一针、睡以前很多美国人都认为，麻醉科医生的工作，不过就是给病人打一针、睡睡觉，那么简单，怎么拿的薪水却是美国医疗行业的第一（平均工资）呢？睡觉

5、，那么简单，怎么拿的薪水却是美国医疗行业的第一（平均工资）呢？应该减薪。应该减薪。 于是就有了一场非常热烈的于是就有了一场非常热烈的TV辩论。辩论。 绝大多数嘉宾，一边倒地支持给麻醉科医生降薪。绝大多数嘉宾，一边倒地支持给麻醉科医生降薪。 这时，出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言：全场立刻安静下来。这时，出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言：全场立刻安静下来。他接着说道：他接着说道：“我打这一针是免费的，我收的费用，和我拿的薪水，不过是我打这一针是免费的，我收的费用，和我拿的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他打完针后看着病人，不要让他（她）因为

6、麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了。完针走就是了。” 从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题了。从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题了。 基本概念 临床麻醉的定义 应用药物或其他技术暂时使病人意识丧失或即使意识存在但对疼痛无感知，以保证手术诊断及治疗操作能够安全、顺利地进行。局部浸润麻醉局部浸润麻醉全身麻醉全身麻醉 吸入麻醉吸入麻醉 静脉麻醉静脉麻醉 复合麻醉复合麻醉( (平衡麻醉平衡麻醉) ) 基础麻醉基础麻醉 其他技术其他技术 气管及支气

7、管插管气管及支气管插管 肌松药临床应用肌松药临床应用 全身低温（低温麻醉）全身低温（低温麻醉） 控制性降压控制性降压急性等容量血液稀释急性等容量血液稀释 部位麻醉部位麻醉 ( (局部麻醉局部麻醉) ) 椎管内阻滞椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔阻滞 椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞 神经丛阻滞神经丛阻滞( (臂丛臂丛) ) 部位神经阻滞部位神经阻滞( (会阴神经、坐骨神经会阴神经、坐骨神经) ) 区域阻滞区域阻滞表面麻醉表面麻醉 第一节第一节临床麻醉方法分类第二节 麻醉前准备一、病人准备一、病人准备二、麻醉选择二、麻醉选择三、药品、器械准备三、药品、器械准备四、麻醉前用

8、药四、麻醉前用药（一）病情评估；（一）病情评估；（二）病人身体和精神方面的准备；（二）病人身体和精神方面的准备；一、病人准备第二节第二节The preanesthetic evaluation has specific objectives including establishing a doctor-patient relationship, becoming familiar with the surgical illness and coexisting medical conditions, developing a management strategy for periopera

9、tive anesthetic care, and obtaining informed consent for the anesthetic plan. The consultation is detailed in the patients record and concludes with the anesthetic options and their attendant risks and benefits. The overall goals of the preoperative assessment are to reduce perioperative morbidity a

10、nd mortality and to allay patient anxiety. （一）麻醉前病情评估（Evaluating the Patient Before Anesthesia）the ASA Physical Status classesClass 1. A healthy patient (no physiologic, physical, or psychologic abnormalities).Class 2. A patient with mild systemic disease without limitation of daily activities.Class

11、 3. A patient with severe systemic disease that limits activity but is not incapacitating.Class 4. A patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life.Class 5. A moribund patient not expected to survive 24 hours with or without the operation.Class 6. A brain-dead patient

12、 whose organs are being removed for donor purposes.Note: If the procedure is performed as an emergency, an E is added to the previously defined ASA Physical Status.手术有大小、麻醉无大小手术有大小、麻醉无大小分级分级*标标 准准死亡率（死亡率（%）体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.060.08除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.270.40并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.824.30并存病严重，丧失

13、日常活动能力，经常面临生命威胁7.8023.0无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.4050.7*急症病例注急症病例注“急急”或或“E”，表示风险较择期手术增加。，表示风险较择期手术增加。第二节第二节 确认为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术供体ASA 病情分级和围手术期死亡率病情分级和围手术期死亡率（二）病人身体及精神方面的准备l 纠正或改善病理生理状态：纠正或改善病理生理状态： 改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 血压血压180/100mmHg 180/100mmHg 停止吸烟至少停止吸烟至少2 2周周 血糖血糖8.3mmol/L8

14、.3mmol/L，尿糖，尿糖(+) 160第第I期（镇痛期）期（镇痛期）第第II期（兴奋期（兴奋期）期）第第III期（手术期（手术麻醉期）麻醉期）第第IV期（延髓期（延髓麻醉期）麻醉期）通用临床麻醉深度判断标准通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规则呛咳气道阻力喉痉挛血压心率睫毛反射 （-）眼球运动 （+）眼睑反射 （+）流泪吞咽反射（+）出汗分泌物刺激时体动手术麻醉期规律气道阻力血压稍低但稳定，手术刺激无改变眼睑反射（-）眼球固定中央刺激时无体动，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸 血压对光反射（-）瞳孔散大双频指数双频指数（双频指数（bispectral index)bi

15、spectral index)是通过多变量数字回归是通过多变量数字回归方程计算产生，是一个单一变化的方程计算产生，是一个单一变化的 概念函数，其范围概念函数，其范围由由0 0到到100.100.清醒状态下清醒状态下94%97%94%97%，随镇静深度加深，其数，随镇静深度加深，其数值逐渐降低，苏醒时升高。值逐渐降低，苏醒时升高。BISBIS是目前最能代表镇静深是目前最能代表镇静深度的脑电图数量化参数度的脑电图数量化参数。心率变异性心率变异性（心率变异性（HRV）是指逐次心跳间期之间）是指逐次心跳间期之间的微小变异，是监测心脏自主神经张力的一的微小变异，是监测心脏自主神经张力的一种敏感的无创监测

16、技术，反映心血管系统对种敏感的无创监测技术，反映心血管系统对机体内外环境干扰的反应性。许多因素影响机体内外环境干扰的反应性。许多因素影响自主神经系统而引起交感神经自主神经系统而引起交感神经-迷走神经失迷走神经失衡，导致心率变异性变化。衡，导致心率变异性变化。 五、全身麻醉的并发症及其处理l 反流与误吸反流与误吸l 呼吸道梗阻呼吸道梗阻l 急性肺不张急性肺不张l 通气量不足通气量不足第三节第三节l 低血压低血压l 高血压高血压l 心律失常心律失常l 心跳骤停心跳骤停 心室颤动心室颤动l 高热高热l 低温低温l 麻醉苏醒延迟麻醉苏醒延迟l 昏迷昏迷呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统体温异常体温异常中

17、枢神经中枢神经 系统系统反流与误吸反流与误吸l 原因原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失l 时机时机：u 麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生u 产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生l 预防预防：择期手术术前必须严格禁食禁饮择期手术术前必须严格禁食禁饮第三节第三节呼吸系统并发症呼吸道梗阻呼吸道梗阻l 分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻l 上呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻：u 临床表现：吸气性呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征）u 最常见原因：舌后坠、咽喉部积存分泌物u 处理

18、：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物、u 最惊险：喉水肿、喉痉挛u 处理：除去诱因（浅麻醉、缺氧或局部刺激）、加压给氧u 紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺置管或气管切开。l 下呼吸道梗阻：下呼吸道梗阻：u 临床表现：呼气性呼吸困难u 原因：气管、支气管内有分泌物，或支气管痉挛u 处理：吸净分泌物、解痉第三节第三节通气量不足通气量不足l 主要是呼吸抑制主要是呼吸抑制l 主要表现为主要表现为CO2CO2潴留或潴留或( (和和) )低氧血症。低氧血症。第三节第三节中枢性呼吸抑制外周性呼吸抑制机 制呼吸中枢抑制或损伤呼吸肌和（或）相应运动神经功能抑制或受损常见致病药物鸦片类或苯二氮卓类肌肉松驰药拮抗药

19、物纳洛酮或氟马西尼新斯的明治疗原则辅助或控制呼吸解除病因辅助或控制呼吸解除病因急性肺不张急性肺不张l 临床表现：临床表现：呈现弥漫性肺泡萎陷或肺段、肺叶甚至一侧肺呈现弥漫性肺泡萎陷或肺段、肺叶甚至一侧肺完全萎陷。完全萎陷。l 常见原因：常见原因： 呼吸道梗阻是最主要原因。呼吸道梗阻是最主要原因。 纯氧机械通通气。纯氧机械通通气。l 预防及处理：预防及处理： 多痰病人术前充分准备，术中及时吸痰；多痰病人术前充分准备，术中及时吸痰； 正常病人定时大潮气量胀肺，有条件空氧混合吸入；正常病人定时大潮气量胀肺，有条件空氧混合吸入； 术后完善镇痛，鼓励咳痰；术后完善镇痛，鼓励咳痰； 出现肺不张，应行纤支镜

20、吸痰，雾化吸入，抗生素治疗。出现肺不张，应行纤支镜吸痰，雾化吸入，抗生素治疗。第三节第三节低血压低血压l 定义：定义：麻醉期间收缩压下降超过基础值的麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%30%或绝对值低于或绝对值低于80mmHg80mmHg者，者，临床表现为少尿或代谢性酸中毒。临床表现为少尿或代谢性酸中毒。l 常见原因：常见原因：麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射；过敏反应、心肌收缩功能障碍。；过敏反应、心肌收缩功能障碍。l 处理：处理：减浅麻醉、补充血容量、排除缺氧、维持循环功能正常减浅麻醉、补充血容量、排除缺氧、维持循环功能正常；必要时使用；

21、必要时使用阿托品阿托品、麻黄素麻黄素或其他血管活性药。或其他血管活性药。第三节第三节循环系统并发症高血压高血压l 定义：定义：舒张压高于舒张压高于100mmHg100mmHg或收缩压高于基础值的或收缩压高于基础值的30%30%。l 常见原因：常见原因： 与并存疾病有关，如与并存疾病有关，如原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤 、原发性醛固酮增多症；原发性醛固酮增多症； 与手术、麻醉操作有关，如与手术、麻醉操作有关，如麻醉过浅；麻醉过浅； 通气不足引起通气不足引起CO2CO2蓄积；蓄积； 药物所致血压升高，如氯胺酮药物所致血压升高，如氯胺酮l 处理：处理：消除诱因，维持合

22、适的麻醉深度；必要时给予血管扩消除诱因，维持合适的麻醉深度；必要时给予血管扩张剂，如乌拉地尔，佩尔地平，酚妥拉明等张剂，如乌拉地尔，佩尔地平，酚妥拉明等第三节第三节心律失常心律失常l 心动过速：心动过速：麻麻醉过浅、低血容、贫血及缺氧醉过浅、低血容、贫血及缺氧l 心动过缓：手术牵拉内脏（胆囊）或眼心反射心动过缓：手术牵拉内脏（胆囊）或眼心反射l 偶发房性早搏、室性早搏对血流动力学影响不明显，偶发房性早搏、室性早搏对血流动力学影响不明显，无需特殊处理无需特殊处理l 室性早搏为多源性、频发戒伴有室性早搏为多源性、频发戒伴有R-on-TR-on-T现象，应积极现象，应积极治疗治疗第三节第三节第三节第

23、三节体温异常l 高热高热： 定义：机体中心体温高于38 原因：最易见于小儿，特别是婴幼儿。 可引起抽搐和惊厥。警惕恶性高热。 处理：吸氧、物理降温（重点头部）。l 低温低温： 定义：机体中心体温低于36 。 原因：体温调节中枢抑制；体表、体腔、手术野和呼吸道散热；输入大量库血和液体处理。 预防及处理：保（变）温毯、液体加温、吸入气加温保温l 麻醉苏醒延迟：麻醉苏醒延迟： 定义：全身麻醉后超过2小时意识仍不恢复，排除昏迷。 常见原因：麻醉药物过量、低温、肝肾功能障碍、低氧血症、严重水、电解质紊乱或糖代谢异常。 处理：维持呼吸循环功能正常的基础上，对症处理。l 昏迷昏迷： 定义：大脑皮质发生了弥漫

24、性缺氧或一些中枢神经系统的关键区域局灶性缺氧。 处理：维持呼吸循环功能正常的基础上，查明原因对症处理，等待恢复。明确中枢神经系统遭受缺氧损害后，尽早选择性头部低温。中枢神经系统并发症第三节第三节定义：定义： 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。域产生麻醉作用，称为局部麻醉。（广义与狭义）（广义与狭义）特点：特点： 局麻是一种简便易行、安全有行有效、局麻是一种简便易行、安全有行有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于

25、较表浅、局限的手术，但识清醒，适用于较表浅、局限的手术，但也可干扰重要器官的功能。也可干扰重要器官的功能。第四节局部麻醉(local ansthesia , regional anesthesia) 一、局麻药的药理 化学结构与分类化学结构与分类： 酯酯 类类：普鲁卡因（奴佛卡因）、丁卡因（地卡因）普鲁卡因（奴佛卡因）、丁卡因（地卡因） 酰胺类酰胺类：利多卡因（赛罗卡因）、布比卡因、罗派卡因利多卡因（赛罗卡因）、布比卡因、罗派卡因第四节第四节 一、局麻药的药理n 理化性质与麻醉特性理化性质与麻醉特性u离解常数离解常数( (pKapKa) )： 起效时间：起效时间：pKapKa愈大，离子部分愈多

26、，它不易透过愈大，离子部分愈多，它不易透过神经鞘和膜。神经鞘和膜。 弥散性能：弥散性能：pKapKa愈大，弥散性能愈差愈大，弥散性能愈差。u脂溶性与阻滞效能：脂溶性与阻滞效能：脂溶性愈高，局麻药的麻醉脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强效能愈强u蛋白结合率与作用持续时间：蛋白结合率与作用持续时间：游离状态的起麻游离状态的起麻醉作用。结合率愈高，作用时间愈长。醉作用。结合率愈高，作用时间愈长。第四节第四节局麻作用机理l阻滞电压门控性阻滞电压门控性Na+Na+通通道，使传导阻滞，产生局道，使传导阻滞，产生局麻作用。（与麻作用。（与Na+Na+通道内通道内侧结合后，引起侧结合后，引起Na+Na+通道通道

27、蛋白构象变化）蛋白构象变化）l与解离速率、解离常数与解离速率、解离常数及体液及体液pHpH密切相关密切相关l具有频率和电压依赖性具有频率和电压依赖性 一、局麻药的药理n 吸收、分布、生物转化和清除吸收、分布、生物转化和清除 u吸收：吸收：药物剂量药物剂量: : 血药峰值浓度血药峰值浓度( (CmaxCmax) ) 一次用药一次用药的限量。的限量。作用部位（血供）；作用部位（血供）；局麻药的性能；血局麻药的性能；血管扩张管扩张, ,蛋白结合；蛋白结合；血管收缩药。血管收缩药。u分布：分布：首先分布于血液灌注良好的器官。首先分布于血液灌注良好的器官。u生物转化及排泄：生物转化及排泄： 酯类：假性胆

28、碱酯酶，肝外代谢。先天性假性胆碱酯酯类：假性胆碱酯酶，肝外代谢。先天性假性胆碱酯酶减少、肝硬化、严重贫血、恶病质、晚期妊娠酶减少、肝硬化、严重贫血、恶病质、晚期妊娠酰胺类：肝细胞内质网由微粒体酶水解。酰胺类：肝细胞内质网由微粒体酶水解。第四节第四节局麻药的毒性反应n 定义：定义：当浓度超过一定阈值，就发生药物毒性反应。当浓度超过一定阈值，就发生药物毒性反应。 n 常见原因：常见原因：局麻药过量；误注入血管；血液供应丰富局麻药过量；误注入血管；血液供应丰富部位注射而又未加用缩血管药物；病人体质状态。如高热、部位注射而又未加用缩血管药物；病人体质状态。如高热、恶病质、休克、老年恶病质、休克、老年n

29、 临床表现：临床表现：主要表现在中枢神经系统和心血管系统主要表现在中枢神经系统和心血管系统 CNS： 轻度轻度-嗜睡、眩晕、寒战、多言、惊恐嗜睡、眩晕、寒战、多言、惊恐 ；严重者；严重者-肌肉肌肉震颤、惊厥震颤、惊厥 心血管系统：主要是抑制心血管系统：主要是抑制 早期早期BP升高、升高、HR加快，后来加快，后来BP降降低、心肌收缩力降低，房室传导阻滞，低、心肌收缩力降低，房室传导阻滞， HR下降直至停止。下降直至停止。剂剂量为中枢神经系统惊厥剂量的量为中枢神经系统惊厥剂量的3倍以上。布比卡因导致心脏毒倍以上。布比卡因导致心脏毒性而引起的心脏心律失常复苏困难。性而引起的心脏心律失常复苏困难。n

30、处理：处理：停药、吸氧、镇静、气管插管、人工呼吸停药、吸氧、镇静、气管插管、人工呼吸n 预防：预防：限定局麻药安全剂量；根据情况适宜减量；注限定局麻药安全剂量；根据情况适宜减量；注药前必须抽吸；加入适量肾上腺素；麻醉前给予适量镇静药前必须抽吸；加入适量肾上腺素；麻醉前给予适量镇静药。药。第四节第四节局麻药的过敏反应n 定义：只占其不良反应的定义：只占其不良反应的2%.2%.n 临床常将肾上腺素反应误认为变态反应。临床常将肾上腺素反应误认为变态反应。n 酯类略多，酰胺类罕见。酯类略多，酰胺类罕见。第四节第四节常用局麻药n 酯类酯类u普鲁卡因普鲁卡因： 脂溶性低，穿透力和弥散力较差。脂溶性低，穿透

31、力和弥散力较差。 常用于局部浸润麻醉。常用于局部浸润麻醉。 不能用于表面麻醉，很少用于较粗大神经如臂丛的阻滞。不能用于表面麻醉，很少用于较粗大神经如臂丛的阻滞。 一次限量一次限量1g1g。u丁卡因丁卡因： 麻醉效能是普鲁卡因的麻醉效能是普鲁卡因的1010倍，毒性也较大。倍，毒性也较大。 不用于局部浸润麻醉。不用于局部浸润麻醉。 一次限量一次限量40mg40mg。第四节第四节常用局麻药n 酰胺类酰胺类u利多卡因：利多卡因： 起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用。起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用。 是临床应用最广泛的局麻药。是临床应用最广泛的局麻药。 一次限量一次限量400mg

32、400mg。u布比卡因：布比卡因： 强而长效。透过胎盘量少，对产妇和新生儿影响小。强而长效。透过胎盘量少，对产妇和新生儿影响小。 一次限量一次限量150mg150mg。不用于表面麻醉，极少用于局部浸润麻醉。不用于表面麻醉，极少用于局部浸润麻醉。u罗哌卡因：罗哌卡因： 脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。 低浓度时：运动神经和感觉神经阻滞相分离明显。低浓度时：运动神经和感觉神经阻滞相分离明显。 对心脏毒性比布比卡因小。对心脏毒性比布比卡因小。 一次限量一次限量200mg200mg。第四节第四节常用局麻醉药比较常用局麻醉药比较普鲁卡因丁卡因利多卡

33、因布比卡因罗哌卡因理化性质 pKa8.98.57.88.18.1 脂溶性低高中等高高 血浆蛋白结合率（%） 5.876649594麻醉性能 效能 弱弱中等强强 弥散性能弱弱强中等中等 毒性弱强中等中等中等起效时间 表面麻醉慢中等 局部浸润快快快快 神经阻滞慢慢快中等中等作用时间（小时 ）0.75123125646一次限量*（mg）100040(表面麻醉)100(表面麻醉)15020080（神经阻滞）400（神经阻滞）*此系列成人剂量，使用时还应根据具体病人、具体部位决定第四节第四节常用五种局麻药的主要性能比较普鲁卡因普鲁卡因利多卡因利多卡因丁卡因丁卡因布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因毒毒 性性

34、1 14 4121210106 6？麻醉强度麻醉强度1 14 4101016168?8?表面麻醉表面麻醉局部麻醉局部麻醉最大限量最大限量1 10.40.40.040.040.150.150.20.2第四节第四节二、局麻方法n 表面麻醉表面麻醉n 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 注意事项：注意抽吸；每次不超过限量；粗大神经加大剂量注意事项：注意抽吸；每次不超过限量；粗大神经加大剂量和浓度；防止针干弯曲或折断；实质性脏器和脑髓无痛觉不必和浓度；防止针干弯曲或折断；实质性脏器和脑髓无痛觉不必注药；感染或肿瘤部位不宜使用。注药；感染或肿瘤部位不宜使用。n 区域阻滞区域阻滞优点避免直接穿刺病理组织或肿瘤；小肿

35、块或解剖结构易辨认优点避免直接穿刺病理组织或肿瘤；小肿块或解剖结构易辨认n 神经及神经丛阻滞神经及神经丛阻滞 颈丛、臂丛、肋间神经阻滞颈丛、臂丛、肋间神经阻滞第四节第四节 局麻药透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢局麻药透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称为表面麻醉。，使粘膜产生麻醉现象，称为表面麻醉。用途：眼、鼻、喉、气管、尿道用途：眼、鼻、喉、气管、尿道药物：药物：1%2%1%2%丁卡因丁卡因 2%4%2%4%利多卡因利多卡因表面麻醉表面麻醉局麻药注射于组织内，阻滞神经局麻药注射于组织内，阻滞神经末梢，而达到麻醉作用，称为局末梢，而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉。部浸润

36、麻醉。 用途：短小手术、脓肿切开引用途：短小手术、脓肿切开引流术流术局部浸润麻醉局部浸润麻醉 将局麻药注入手术区的四周和底部，阻滞将局麻药注入手术区的四周和底部，阻滞通入手术区的神经纤维，称为区域阻滞通入手术区的神经纤维，称为区域阻滞 用途：短小手术、包块切除术用途：短小手术、包块切除术药物：药物：0.5%0.5%普鲁卡因普鲁卡因 0.25%0.5%0.25%0.5%利多卡因利多卡因区域阻滞区域阻滞神经丛阻滞第四节第四节 在神经干、丛、节的周围注射局麻在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞的区域产生麻醉作用，称神

37、经阻滞l传统方法传统方法 解剖定位解剖定位+寻找异感寻找异感l最新进展最新进展 神经刺激仪定位神经刺激仪定位 B超引导超引导颈丛解剖颈丛神经阻滞的体表定位及实施颈丛神经阻滞的体表定位及实施颈丛并发症高位硬膜外阻滞或全脊麻；高位硬膜外阻滞或全脊麻；毒性反应；毒性反应；膈神经阻滞；膈神经阻滞；喉返神经阻滞；喉返神经阻滞；霍纳综合征；霍纳综合征；椎动脉刺伤出血椎动脉刺伤出血臂丛神经解剖臂丛神经解剖第四节第四节臂丛神经阻滞n 肌间沟径路肌间沟径路 优点：易掌握、剂量小效果好、不易引起气胸优点：易掌握、剂量小效果好、不易引起气胸 缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能误缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能

38、误入硬膜外腔和蛛网膜下入硬膜外腔和蛛网膜下 腔、膈神经、喉返神腔、膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征经阻滞和霍纳综合征n 锁骨上入路锁骨上入路 易发生气胸、血胸易发生气胸、血胸n 腋窝径路腋窝径路 优点：易定位、并发症少、可间断连续阻滞优点：易定位、并发症少、可间断连续阻滞第四节第四节肋间神经阻滞指神经阻滞指神经阻滞第四节第四节第四节第四节n 定义：定义：u 蛛网膜下阻滞蛛网膜下阻滞u 硬膜外阻滞硬膜外阻滞u 脊麻硬膜外联合脊麻硬膜外联合第五节椎管内麻醉(intrathecal anesthesia)一、椎管内解剖与生理l 椎管内解剖椎管内解剖 脊柱的构成及生理弯曲、脊椎的结构、韧带、脊髓、脊膜

39、与脊柱的构成及生理弯曲、脊椎的结构、韧带、脊髓、脊膜与腔隙、骶管腔隙、骶管l 椎管内生理椎管内生理 蛛网膜下腔的生理、硬膜外腔生理、硬膜外腔的压力、脊神蛛网膜下腔的生理、硬膜外腔生理、硬膜外腔的压力、脊神经根及体表标志经根及体表标志第五节第五节754 1椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖L3T5S4C3第五节第五节椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖脊髓的被膜脊髓的被膜一、硬脊膜一、硬脊膜 (spinal dura mater)位置位置 上：附于枕骨大孔，与硬脑膜相延续上：附于枕骨大孔，与硬脑膜相延续 下：包裹马尾和终丝，末端附于尾骨下：包裹马尾和终丝，末端附于尾骨 两侧：与脊神经外膜相延续两侧：与脊神经外

40、膜相延续二、脊蛛网膜 (spinal arachnoid)半透明薄膜，与脑蛛网膜相延续硬膜外隙：硬膜外隙：( (epidural space)epidural space)硬脊膜与椎管内面硬脊膜与椎管内面的骨膜之间的间隙的骨膜之间的间隙硬膜下隙：硬膜下隙： (subdural space)硬脊膜与脊蛛网膜硬脊膜与脊蛛网膜之间的潜在间隙之间的潜在间隙硬膜外隙内有脂肪、硬膜外隙内有脂肪、淋巴管、静脉，略淋巴管、静脉，略成负压成负压蛛网膜下隙蛛网膜下隙脊蛛网膜与软脊膜之间的间脊蛛网膜与软脊膜之间的间隙，两层间有许多结缔组织隙，两层间有许多结缔组织小梁相连，充满小梁相连，充满 脑脊液。脑脊液。终池终池

41、蛛网膜下隙的下部，自脊蛛网膜下隙的下部，自脊髓下端至第二骶髓下端至第二骶 椎水平扩椎水平扩大。大。椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖l颈段脊髓的血液供来自颈段脊髓的血液供来自椎动脉，两侧椎动脉汇椎动脉，两侧椎动脉汇合成脊髓前动脉下行。合成脊髓前动脉下行。胸段脊髓由肋间动脉供胸段脊髓由肋间动脉供应。下胸段和腰段脊髓应。下胸段和腰段脊髓由主动脉降支和髂内动由主动脉降支和髂内动脉分枝供应。脊髓前动脉分枝供应。脊髓前动脉供应脊髓腹侧脉供应脊髓腹侧2/32/3，脊髓后动脉供脊髓背侧脊髓后动脉供脊髓背侧1/31/3区域，侧面由脊髓区域，侧面由脊髓环动脉供应。脊髓胸环动脉供应。脊髓胸2 24 4为颈段椎动脉与胸为

42、颈段椎动脉与胸段脊髓相接之处，血供段脊髓相接之处，血供较差。较差。 l脊髓的静脉系统脊髓的静脉系统 沟静沟静脉脉 前后静脉前后静脉 椎椎静脉丛静脉丛 二、椎管内麻醉的机制及生理n 脑脊液脑脊液n 药物作用部位药物作用部位n 麻醉平面与阻滞作用麻醉平面与阻滞作用n 椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响第五节第五节脑脊液l 容量：容量：120-150ml120-150ml，蛛网膜下腔，蛛网膜下腔25-30ml25-30ml。l pH 7.35pH 7.35，比重：，比重：1.003-1.0091.003-1.009l 压力：侧卧位压力：侧卧位 7-17 cmH7-17 cmH2 2O O，

43、坐位，坐位 20-30cmH20-30cmH2 2O O第五节第五节药物作用部位l 蛛网膜下腔：蛛网膜下腔：直接作用是脊神经根和脊髓表面；直接作用是脊神经根和脊髓表面； 用量小、浓度高。用量小、浓度高。 l 硬膜外阻滞：硬膜外阻滞：u 蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根；蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根；u 椎间孔椎旁阻滞脊神经；椎间孔椎旁阻滞脊神经；u 直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面；直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面； 麻醉平面：麻醉平面：皮肤痛觉消失的范围；体表解剖标志。皮肤痛觉消失的范围；体表解剖标志。 第五节第五节麻醉平面与阻滞作用n 麻醉平面：麻醉

44、平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围针刺法测定皮肤痛觉消失的范围n 交感神经感觉神经交感神经交感神经感觉神经交感神经n 脊神经阻滞顺序脊神经阻滞顺序交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失本体感觉消失第五节第五节 T T2 2 胸骨柄上缘胸骨柄上缘 T T4 4两侧乳头联线两侧乳头联线 T T6 6 剑突下剑突下 T T1010脐脐 T T1212耻骨联合上耻骨联合上2 23cm3cm L L1 13 3大腿前面大腿前面 L L4 45 5小腿前面和足背小腿前面

45、和足背 S S1 15 5大、小腿后面大、小腿后面 会阴区会阴区 脊神经节段的体表分布脊神经节段的体表分布第五节第五节自主神经分布解剖自主神经分布解剖椎管内麻醉对生理的影响n 对呼吸的影响对呼吸的影响主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主n 对循环的影响对循环的影响交感神经阻滞交感神经阻滞外周血管扩张外周血管扩张回心血量减少回心血量减少血压下降血压下降 心率下降心率下降n 对其他系统的影响对其他系统的影响迷走神经亢进；胃肠蠕动增加；恶心呕吐，尿潴留迷走神经亢进；胃肠蠕动增加；恶心呕吐，尿潴留第五节第五节三、蛛网膜下腔阻滞n 分类分类n 腰麻穿刺

46、术腰麻穿刺术n 常用局麻药常用局麻药n 麻醉平面的调节麻醉平面的调节n 并发症并发症第五节第五节蛛网膜下腔阻滞分类n 给药方式：给药方式：单次法、连续法单次法、连续法n 麻醉平面：麻醉平面：低平面：低平面：T10 T10 中平面：中平面：T10T10T4T4 高平面：高平面：T4T4n 局麻药液的比重局麻药液的比重第五节第五节腰麻穿刺术nL L3-43-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为处即为L L4 4棘突或棘突或L L3 34 4棘突间隙；穿刺棘突间隙；穿刺体位；直入法与侧入法；体位；直入法与侧入法；

47、第五节第五节常用局麻药n 5%5%普鲁卡因：普鲁卡因：100-150mg100-150mg；n 0.33%0.33%丁卡因：丁卡因：常用常用8-15mg8-15mgn 0.5%0.5%布比卡因：布比卡因：常用常用8-15mg第五节第五节麻醉平面的调节n 穿刺间隙穿刺间隙n 病人体位病人体位n 注药速度注药速度n 局麻药的种类、浓度、剂量、容量及局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重比重n 针口方向针口方向n 脑脊液容量脑脊液容量第五节第五节并发症n 术中并发症术中并发症u血压下降血压下降u呼吸抑制呼吸抑制u恶心呕吐恶心呕吐n 术后并发症术后并发症u腰麻后头痛：腰麻后头痛：3%3%30%30%，与

48、穿刺针粗细和穿刺，与穿刺针粗细和穿刺技术有明显关系。主要原因：低压性头痛；技术有明显关系。主要原因：低压性头痛；颅内血管扩张。颅内血管扩张。u尿潴留尿潴留u化脓性脑脊膜炎化脓性脑脊膜炎u腰麻后神经并发症脑神经麻痹；粘连腰麻后神经并发症脑神经麻痹；粘连性蛛网膜炎；马尾丛综合征。性蛛网膜炎；马尾丛综合征。 第五节第五节四、硬膜外阻滞n 硬膜外穿刺术硬膜外穿刺术n 常用局麻药和注药方法常用局麻药和注药方法n 麻醉平面的调节麻醉平面的调节n 并发症并发症u 特点：节段性、连续性特点：节段性、连续性u 关键是不能刺破硬脊膜关键是不能刺破硬脊膜 第五节第五节第五节第五节硬膜外穿刺间隙定位硬膜外穿刺术n 阻

49、力消失法阻力消失法n 毛细管负压法毛细管负压法n 悬滴法悬滴法第五节第五节常用局麻药和注药方法u 利多卡因利多卡因u 丁卡因丁卡因u 布比卡因布比卡因u 罗哌卡因罗哌卡因u 试验剂量试验剂量u 追加剂量追加剂量u 初量试验剂量追加剂量初量试验剂量追加剂量第五节第五节麻醉平面的调节n 局麻药容积局麻药容积n 穿刺间隙穿刺间隙n 导管方向导管方向n 注药方式：注药方式：一次大量，分次小量一次大量，分次小量n 其他：其他：药液浓度、注药速度和病人体位药液浓度、注药速度和病人体位u 个体差异：老年、动脉硬化、妊娠、失水、恶病质麻醉个体差异：老年、动脉硬化、妊娠、失水、恶病质麻醉范围较广范围较广第五节第

50、五节并发症n 术中并发症术中并发症u全脊椎麻醉全脊椎麻醉u局麻药毒性反应局麻药毒性反应u血压下降血压下降u呼吸抑制呼吸抑制u恶心呕吐恶心呕吐n 术后并发症术后并发症u神经损伤：神经损伤：u硬膜外血肿硬膜外血肿: :并发截瘫的首要原因,8小时以内行椎板切开减压u脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征u硬膜外脓肿硬膜外脓肿u导管拔出或折断导管拔出或折断第五节第五节适应证和禁忌证n 适应证：适应证：主要适用于腹部手术主要适用于腹部手术n 禁忌证：禁忌证：u中枢神经系统疾患；中枢神经系统疾患；u休克；休克；u穿刺部位或附近皮肤感染；穿刺部位或附近皮肤感染；u脓毒症；脓毒症；u脊柱外伤、结核、畸形；脊柱外伤、

51、结核、畸形；u急性心力衰竭或冠心病发作；急性心力衰竭或冠心病发作；u精神病患者；精神病患者；u凝血机制障碍凝血机制障碍 慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者。慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者。第五节第五节五、骶麻与鞍麻n 骶管阻滞：骶管阻滞：u 经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经u 是硬膜外阻滞的一种是硬膜外阻滞的一种u 穿刺失败率高穿刺失败率高n 鞍麻：鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经仅阻滞骶尾神经n 适应证和禁忌证：适应证和禁忌证： 适用于直肠、肛门和会阴部手术适用于直

52、肠、肛门和会阴部手术 穿刺点感染和骶骨畸形禁忌穿刺点感染和骶骨畸形禁忌第五节第五节六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 n 综合两种方法的优点：综合两种方法的优点：u 蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善；经阻滞完善；u 连续给药，麻醉时间长。连续给药，麻醉时间长。n 穿刺方法：穿刺方法： 两点穿刺法、一点穿刺法两点穿刺法、一点穿刺法第五节第五节定义：同时使用两种或两种以上的麻醉方法。定义：同时使用两种或两种以上的麻醉方法。常用的联合麻醉：常用的联合麻醉：u 全身麻醉联合硬膜外麻醉全身麻醉联合硬膜外麻醉（最常用）（最常用）u 全身麻醉联合脊麻全身麻醉联合脊麻u 全

53、身麻醉联合臂丛神经阻滞全身麻醉联合臂丛神经阻滞u 脊麻联合硬膜外麻醉脊麻联合硬膜外麻醉联合麻醉联合麻醉第五节第五节全身麻醉联合硬膜外麻醉的优点n病人无意识、循环平稳病人无意识、循环平稳n易于实施辅助或控制呼吸易于实施辅助或控制呼吸n手术区域肌肉松弛满意手术区域肌肉松弛满意n内脏牵拉反射轻内脏牵拉反射轻n全身麻醉药用量减少全身麻醉药用量减少n麻醉苏醒快，早期拔出气管导管麻醉苏醒快，早期拔出气管导管n术后便于实施硬膜外镇痛和呼吸道管理术后便于实施硬膜外镇痛和呼吸道管理第四节第八章第八章第五节第五节n 麻醉期间的监测和管理麻醉期间的监测和管理u基本监测：基本监测：呼吸、脉搏、血压、意识等呼吸、脉搏、

54、血压、意识等u特殊监测：特殊监测：ECGECG、CVPCVP、ABPABP、etCOetCO2 2n 麻醉恢复期的监测和管理麻醉恢复期的监测和管理u 监测监测u 全麻后清醒延迟的处理全麻后清醒延迟的处理u 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅u 维持循环系统的稳定维持循环系统的稳定u 恶心、呕吐的处理恶心、呕吐的处理第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理ASA制定的麻醉最低监测标准 麻醉医师应时刻在病人身边，对病人进行监测并随时麻醉医师应时刻在病人身边，对病人进行监测并随时处理处理 至少每至少每5 5分钟测定一次动脉压和心率分钟测定一次动脉压和心率 心电图心电图 全麻病人，应连续观察呼吸囊，听呼吸音，

55、监测吸入全麻病人，应连续观察呼吸囊，听呼吸音，监测吸入或呼出气流，特别是监测呼气末或呼出气流，特别是监测呼气末CO2CO2分压，触诊脉搏分压，触诊脉搏 呼吸环路脱落报警呼吸环路脱落报警 吸入氧浓度吸入氧浓度 体温体温 控制性降压和全身低温一、控制性降压(controlled hypotension)controlled hypotension)n定义：定义：是指利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压降低并控是指利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。动力的方法。u 施行控制性降压的

56、基本原则施行控制性降压的基本原则u 控制性降压的方法控制性降压的方法u 适应证、禁忌证和并发症适应证、禁忌证和并发症第六节第六节施行控制性降压的基本原则n保证组织灌注保证组织灌注n严格掌握血压控制标准：严格掌握血压控制标准：u 收缩压不低于收缩压不低于80mmHg80mmHg，或，或MAPMAP在在50-65mmHg50-65mmHg之间，或以降低之间，或以降低基础血压的基础血压的30%30%为标准。为标准。u MAPMAP降至降至50mmHg50mmHg，每次降压时间不宜超过，每次降压时间不宜超过3030分钟。手术时分钟。手术时间长者，若以降低基础血压的间长者，若以降低基础血压的30%30%

57、为标准时，每次降压时为标准时，每次降压时间最长不宜超过间最长不宜超过1.51.5小时。小时。n重视体位调节重视体位调节n加强监测加强监测第六节第六节控制性降压的方法n吸入麻醉药降压吸入麻醉药降压n血管扩张药降压血管扩张药降压u 硝普钠：硝普钠：使平滑肌松驰，对心肌无直接抑制作用。使平滑肌松驰，对心肌无直接抑制作用。最大用量不宜超过最大用量不宜超过10ug10ug（kg.minkg.min），以免引起氰化物中），以免引起氰化物中毒。毒。u 硝酸甘油：硝酸甘油： 以松弛容量血管平滑肌的作用最强，可降低心肌耗氧量。以松弛容量血管平滑肌的作用最强，可降低心肌耗氧量。u 三磷酸腺苷三磷酸腺苷: :扩张外

58、周血管作用，但不影响扩张外周血管作用，但不影响COCO及颅内压，增加冠脉血及颅内压，增加冠脉血流量。适用于短时间降压。流量。适用于短时间降压。第六节第六节其他注意事项n全麻下全麻下n体位体位n缓慢缓慢n降压困难者找原因降压困难者找原因n严密监测严密监测第六节第六节适应证n降低血管张力，便于施行手术：动脉导管未闭、降低血管张力，便于施行手术：动脉导管未闭、颅内动脉瘤及脑膜血管瘤手术等。颅内动脉瘤及脑膜血管瘤手术等。n减少手术野的渗血，方便手术操作，同时减少失减少手术野的渗血，方便手术操作，同时减少失血。髋关节和脊柱的手术、后颅窝及显微外科手血。髋关节和脊柱的手术、后颅窝及显微外科手术等。术等。n

59、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症，如心肌缺血、急性肺水肿等。嗜铬细胞瘤发症，如心肌缺血、急性肺水肿等。嗜铬细胞瘤、甲亢、甲亢第六节第六节禁忌证n失血、低血容量性休克；失血、低血容量性休克；n脑和心肌供血不全（脑血压病变、颈动脉内膜炎）脑和心肌供血不全（脑血压病变、颈动脉内膜炎）n严重高血压和动脉粥性硬化（严重心脏病、严重糖尿病）严重高血压和动脉粥性硬化（严重心脏病、严重糖尿病）n肝、肾功能不全；肝、肾功能不全；n肾移植术后。肾移植术后。 u 其他：麻醉医师不熟悉；其他：麻醉医师不熟悉；哮喘病人避免使用哮喘病人避免使用受体阻断剂受体阻断剂第

60、六节第六节并发症n全麻后苏醒延迟全麻后苏醒延迟n反应性出血和术后视觉模糊反应性出血和术后视觉模糊n急性肾衰竭急性肾衰竭n血栓形成血栓形成n反应性出血反应性出血n脑组织贫血（拉钩引起）脑组织贫血（拉钩引起）第六节第六节二、全身低温（hypothermia）n定义：是将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机定义：是将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，以适应治疗和手术体代谢、保持或延缓机体细胞活动，以适应治疗和手术的需要。的需要。n分类：分类：u浅低温：浅低温：36363434u中低温：中低温：34342626u深低温：深低温：2626以下以下n对生理的影响对生理

61、的影响n适应证适应证n常用降温方法常用降温方法第六节第六节对生理的影响n低温能使机体的各重要组织代谢降低、氧耗量减少、因低温能使机体的各重要组织代谢降低、氧耗量减少、因而耐受循环暂停而耐受循环暂停的时间可有显著延长。的时间可有显著延长。n体温每降低体温每降低，可使氧耗量减少，颅内压，可使氧耗量减少，颅内压降低降低5%5%。n室颤为低温时的最严重心律失常，最易发生室颤的体温室颤为低温时的最严重心律失常，最易发生室颤的体温为为26262424。n血液粘滞度增加，血小板和白细胞减少，凝血时间延长血液粘滞度增加，血小板和白细胞减少，凝血时间延长。2828以下才有明显变化。以下才有明显变化。第六节第六节

62、不同温度下循环中断的安全时间和代谢率不同温度下循环中断的安全时间和代谢率_体温体温 循环中断安全时间（循环中断安全时间（min） 代谢率代谢率%_ 37 3 100 32 3 80 3228 4 8060 2820 10 6025 2015 4060 2515_ 适应证n深低温（深低温（2626以下）常与体外循环配合进行复杂的心内手以下）常与体外循环配合进行复杂的心内手术。术。n中低温（中低温（34342626）：短小的心内手术，或大血管手术必）：短小的心内手术，或大血管手术必须阻断动脉主干时以保护远心端的脏器功能。须阻断动脉主干时以保护远心端的脏器功能。n浅低温（浅低温（36363434）：

63、脑复苏及神经外科手术。）：脑复苏及神经外科手术。第六节第六节常用降温方法n浅低温和中低温可采用体表降温法。浅低温和中低温可采用体表降温法。n冰水浸浴法：先放入冰水浸浴法：先放入1010左右冷水内，再加入冰块左右冷水内，再加入冰块体温度逐渐降到体温度逐渐降到44左右。左右。n冰袋降温法。冰袋降温法。n变温毯的应用：简便易行、降温速度较慢。变温毯的应用：简便易行、降温速度较慢。第六节第六节其他注意事项n常规诱导插管、肌松、扶助呼吸或控制呼吸。常规诱导插管、肌松、扶助呼吸或控制呼吸。n记录呼吸、血压、脉搏、食道或直肠温度。心电监护。记录呼吸、血压、脉搏、食道或直肠温度。心电监护。n一般停止降温后，食

64、道内温度仍可继续下降一般停止降温后，食道内温度仍可继续下降2 244。n复温：一俟食道内温度升至复温：一俟食道内温度升至32323434时即可停止复温。时即可停止复温。第六节第六节 第七节第七节 体外循环体外循环 体外循环技术的诞生 19531953年年5 5月月6 6日是一个值得纪念的日子：日是一个值得纪念的日子： John Gibbon John Gibbon创造的人工心肺机正式投入创造的人工心肺机正式投入临床临床应应用，为一位用，为一位1919岁的小姑娘施行了岁的小姑娘施行了ASDASD修补术。修补术。 年轻的年轻的John GibbonJohn Gibbon医生为打开心脏禁区的医生为打

65、开心脏禁区的大门做出了杰出的贡献。大门做出了杰出的贡献。一、体外循环的概念体外循环体外循环 用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交 换、温度调节和过滤等处理，再泵入人体动脉内生命换、温度调节和过滤等处理，再泵入人体动脉内生命 支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能， 又称为心肺转流（又称为心肺转流（cardiopulmonary bypass) cardiopulmonary bypass) 简称简称CPB. CPB. 目的：目的：是暂时取代心肺功能，维持全身组织器官是暂时取代心肺功能，维

66、持全身组织器官 的血液供应和气体交换，为施行心内直视的血液供应和气体交换，为施行心内直视 手术提供无血或少血的手术野。手术提供无血或少血的手术野。 二、体外循环的基本装置与功能 1 1、血泵：、血泵：相当于人工心脏，分非搏动泵和搏动泵。 2 2、氧合器：、氧合器：相当于人工肺，分鼓泡式氧合器（血红蛋 白变性、有形成分破坏、微气栓） 膜式氧合器。 3 3、变温器：、变温器：变温时变温器水温与血温差小于10，复 温水温不超过42 4 4、微栓过滤器：、微栓过滤器：2040um，动脉端管路 5 5、附属装置：、附属装置：连接管道（硅胶、硅塑、塑料）、血管 插管、贮血器及监测系统 体外循环的基本装置与功能氧合器氧合器 人工心肺机（离心泵）人工心肺机（离心泵） 变温水箱变温水箱 体外循环插管体外循环插管l 纵劈胸骨切开心包纵劈胸骨切开心包 显显 露心脏露心脏l 肝素化，肝素化，ACT达达480-600sl 插升主动脉灌注管插升主动脉灌注管 插上下腔静脉引流管插上下腔静脉引流管l 分别与已预充好的人工心肺机分别与已预充好的人工心肺机 相应管道连接，即可开始体外相应管道连接，即可开始体外 循环转流循