妇科医院诊疗常规门诊部

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1、 目录第一节-妊娠诊断第二节 -女性生殖器炎症第三节 -妊娠滋养细胞疾病第四节 -子宫内膜异位症第五节 -生 殖 道 损 伤第六节 -月经疾患第七节 -不孕症第八节 -生殖器分化异常第九节 -计划生育第十节-妇科门诊技术操作第一节 妊娠诊断早孕中孕晚孕先兆流产难免流产不全流产完全流产稽留流产习惯性流产妊娠剧吐异位妊娠输卵管妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠残角子宫妊娠第二节 女性生殖器炎症滴虫性阴道炎念珠菌性阴道炎老年性阴道炎 急性子宫颈炎慢性子宫颈炎急性盆腔炎慢性盆腔炎女性生殖器结核淋 病梅 毒尖锐湿疣外阴白色变非淋菌性尿道炎细菌性阴道病第三节 妊娠滋养细胞疾病葡萄胎妊娠滋养叶细胞肿瘤（包括侵蚀性

2、葡萄胎、绒毛膜癌）第四节子宫内膜异位子宫内膜异位症子宫腺肌病第五节 生 殖 道 损 伤 陈旧性会阴三度裂伤子 宫 脱 垂阴道前壁膨出阴道后壁膨出张力性尿失禁尿 瘘第六节 月经疾患闭 经无排卵型功能失调性子宫出血排卵型功能失调性子宫出血多囊卵巢综合征37原发性闭经经前期紧张综征围绝经期综合征绝经后性激素替代疗法卵巢过度刺激综合征第七节 不孕症第八节 生殖器分化异常药 物 避 孕紧急避孕输卵管绝育术放置宫内节育器人 工 流 产药物流产第九节 计划生育药 物 避 孕紧急避孕输卵管绝育术放置宫内节育器 人 工 流 产药物流产第十节 妇科门诊技术操作子宫内膜活体组织检查宫 颈 活 检诊 断 性 刮 宫输

3、 卵 管 通 液 术阴道后穹窿穿刺术阴 道 镜 检 查子宫输卵管碘油造影前庭大腺脓（囊）肿造口（切除）术第一节 妊娠诊断早 孕早孕：怀孕开始至12周 （13周末之前）妇产科学第8版一、临床表现： 1、停经史，育龄期月经正常妇女，有性生活史。 2、早孕反应：胃肠功能紊乱、恶心、偏食、头晕、嗜睡、乏力、心慌气短。 3、尿频。 4、乳房胀痛，乳头，乳晕着色，周边深褐色小结节。二、体征： 1、阴道粘膜，充血着色，呈紫蓝色。 2、宫颈着色变软，子宫峡部极软，出现Hegar氏征，子宫呈球型，饱满， 变软；孕12周出盆腔，耻联上可及。三、辅助检查： 1、血、尿HCG阳性。 2、黄体酮试验：黄体酮 20mg，

4、im qd3天，停药7天无流血，可能早孕。 3、基础体温（BBT）测定，BBT呈双相，高温相持续18日，早孕可能。 4、宫颈粘液，无羊齿状结晶（但干扰多，准确性差）。 5、超声检查：宫腔内见圆形光环，妊娠6周时可见胚芽及原始心管波动。四、诊断要点： 1、有停经史 2、尿妊娠试验（+）、血HCG升高 3、妇检子宫增大 4、超声检查宫内妊娠小于13周五、鉴别诊断：无须鉴别。中 孕中孕：妊娠第13-27周末活胎。一、临床表现： 1、停经史及早孕诊断。 2、子宫随妊娠周数增大。 3、胎动：妊娠18-20周后可自觉。二、体征： 1、胎心音：妊娠18-20周后，可经腹壁闻及胎心音。 2、胎体：妊娠20周后

5、，可以经腹壁触及胎体。 3、妇检或腹部检查可发现子宫增大。三、辅助检查： 1、超声检查：A超，B超，超声多普勒 2. 胎儿心电图.四、诊断要点： 1、有停经史. 2、子宫增大 3、可闻及胎心 4、超声检查可示宫内妊娠12-27周.五、鉴别诊断：无须鉴别晚 孕晚孕：妊娠28周后活胎。一、临床表现： 1、早期、中期的妊娠过程。 2、乳房增大，初乳分泌。 3、皮肤色素增加及腹纹出现。二、体征：子宫增大，可扪及胎方位，闻及胎心，胎动正常。三、辅助检查： 1、B超检查。 2、胎儿心电图，胎监。四、诊断要点： 1、有停经史，并有胎动 2、腹部检查可扪及胎儿并可听到胎心 3、超声检查宫内妊娠大于28周五、鉴

6、别诊断：无须鉴别先 兆 流 产先兆流产：妊娠28周前，出现少量阴道流血，继而常出阵发性下腹痛或背痛。 一、临床表现： 1、停经史 2、阴道少量流血，阵发性下腹隐痛.二、体征：妇检：宫颈口闭，未见组织物嵌顿，子宫增大与孕周相符三、辅助检查 1、门诊检查：（1）尿妊娠试验（+） （2）B超可见宫腔内孕囊或有时会发现有液性暗区 2、住院检查：三大常规、肝肾功、凝血机制、血hcG 、RPR，建议检查致 畸四项、血红蛋白分析、 宫颈分泌物培养、G6PD等，定期复查超声检查。四、诊断要点： 1、停经并阴道流血、腹痛 2、尿妊娠试验（+） 3、妇科检查示宫口闭，未见组织物嵌顿，子宫增大与孕周相符 4、超声检

7、查结果五、 鉴别诊断：宫颈息肉应与异位妊娠、稽留流产、合并妊娠、宫颈癌合并 妊娠、难免流产、不全流产鉴别六、处理： 1、卧床休息，禁性生活，解除顾虑，加强营养 2、镇静，鲁米那30mg 每日3次。 3、HCG 500-1000IU im qd；2000IU im qod；5000IU im 每周一次。 4、黄体酮：适用于黄体功能不全及试管婴儿患者 20mg im qd；必要时 40mg-60mg im bid。 5、VitE 50mg qd-tid，有类黄体酮作用。叶酸 0.4mg qd 促胚胎发育。 6、多力妈 1# tid 7、观察血hcG变化，定期复查B超。难 免 流 产难免流产：指先兆

8、流产发展为不可避免的流产。一、临床表现： 1、先兆流产经过。 2、流血增多，腹痛加剧，羊膜已破或未破二、体征： 1、宫颈口扩张，宫口可见绒毛及羊膜囊堵塞。 2、子宫与停经月份相符或略小。三、辅助检查： 1、门诊检查：尿妊娠试验（+）、B超检查、血常规 2、住院检查：三大常规、肝肾功、凝血机制、RPR，建议检查致畸四项、 血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等。四、诊断要点： 1、停经并阴道流血、腹痛 2、尿妊娠试验（+） 3、妇科检查示宫口扩张，宫口见组织物嵌顿，子宫增大与孕周略小。 4、超声检查结果五、 鉴别诊断：应与异位妊娠、稽留流产、宫颈息肉合并妊娠、宫颈癌合并 妊娠、先兆流产、不全流

9、产鉴别六、处理： 1、尽早使胚胎，胎盘组织完全排出，清除宫腔内胚胎组织。 2、出血多时，给予输血，输液，催产素应用。 3、手术前后予抗菌素预防感染。不 全 流 产不全流产：指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于子宫腔内。一、临床表现： 1、难免流产经过，有部分组织物排出。 2、阴道持续出血，阵发性腹痛。二、 体征： 宫口扩张见活动性出血，部分组织嵌顿于宫口，子宫小于妊娠月份三、辅助检查： 1、宫腔镜下见残留组织物。 2、血HCG下降缓慢。 3、刮出物送检见绒毛及蜕膜。四、诊断要点： 1、停经并阴道流血、腹痛 2、妊娠试验（+） 3、妇科检查示宫口闭，未见组织物嵌顿，子宫增大与孕周不符。 4、

10、超声检查结果 5、诊刮后病理结果绒毛。五、 鉴别诊断：应与异位妊娠、稽留流产、宫颈息肉合并妊娠、宫颈癌合并 妊娠、先兆流产、完全流产鉴别六、处理： 1、立即清宫；如合并感染，流血不多，可先控制炎症后再清宫，流产时间 较长可加用雌激素3mg Tid 3天；如流血多必须清宫时，尽量用卵圆钳 钳夹大块组织，待流血减少时再抗炎治疗。 2、必要时输血，输液，术后给予抗生素预防感染。 3、组织物送病理。完 全 流 产完全流产：指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。一、诊断依据： 1、先兆流产，难免流产经过。 2、阴道出血逐渐停止，腹痛消失，有组织排出。二、体征：宫颈口闭合，子宫常大或略大。

11、三、辅助检查： 1、B超复查宫内未见残留。 2、监测血HCG下降明显。四、诊断要点： 1、停经并阴道流血、腹痛并组织物排出. 2、尿妊娠试验（+） 3、妇科检查示宫口闭，子宫常大或较孕周略小。 4、超声检查结果和血促绒毛性腺激素下降。五、 鉴别诊断：应与异位妊娠、稽留流产、宫颈息肉合并妊娠、宫颈癌合并 妊娠、先兆流产、不全流产鉴别六、处理： 1、一般不需特殊处理或适当加用促宫缩药及抗菌素口服，促进子宫恢复及预防感染。 2、组织物送病理。稽 留 流 产稽留流产：指胚胎或胎儿在宫内已死亡，尚未自然排出者。一、临床表现： 1、停经史，早孕反应及妊娠诊断。 2、早孕反应消失。 3、可能有阴道流血症状。

12、 4、若已至中孕，不感腹部增大，胎动消失。二、体征：妇检：宫口未开，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心。三、辅助检查： 1、门诊检查：B超示：宫内妊娠胚胎停止发育。 2、住院检查：三大常规、肝肾功、凝血机制、血hcG 、RPR，建议检查致 畸四项、血红蛋白分析、 宫颈分泌物培养、G6PD、染色体等四、诊断要点： 1、停经或和并阴道流血、腹痛 2、尿妊娠试验（+） 3、妇科检查示子宫较孕周略小 4、超声检查结果胚胎停止发育五、 鉴别诊断：应与异位妊娠、稽留流产、宫颈息肉合并妊娠、宫颈癌合并 妊娠、先兆流产、不全流产鉴别六、处理： 1、尽早排空子宫，刮宫或引产术 2、术前常规查血常规，血型，凝

13、血机制，肝肾功能，心电图等。 3、予口服雌激素3-5天，同时予米非司酮，米索促排胎或注射利凡诺引产，或服药后直接刮宫。 4、如组织粘连紧密，一次不能刮净，可予5-7日后再刮宫。 5、术前做好输血，输液准备，术中用催产素加强宫缩。 6、如凝血功能异常待处理后得到改善再手术。 7、术后可加用抗菌素预防感染。 8、组织物须送病理。习 惯 性 流 产习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者，每次发生流产的时间在或不在同一妊娠月份。处理1、孕前检查：测定双方血型，染色体，丈夫精液，女方卵巢功能，甲状腺功能，生殖道检查（有无肌瘤，宫腔粘连，子宫畸形，宫颈内口松弛），ACA，致畸四项，戒除烟酒嗜好，避

14、免接触放射线等，查出原因，孕前治疗。2、孕期处理(1)诊断妊娠后建议入院安胎，治疗至超过原流产月份。(2)卧床休息，禁性生活，避免妇检。(3)原因不明流产者，可按黄体功能不足治疗，予肌注HCG或黄体硐。(4)宫颈口松弛者，妊娠前作宫颈内口修补术。已妊娠者，于14-16周行宫颈内口环扎术，提前住院，临产时拆除缝线。(5)补充维生素E，酌情甲状腺素 0.03 po，qd异 位 妊 娠异位妊娠:指受精卵种植并发育在子宫体腔以外的器官或组织的妊娠。一、临床表现： 1、停经史，少数可无停经史。 2、阴道不规则流血。 3、腹痛：一侧下腹部隐痛或酸胀感，或突发性下腹剧痛，可放射至肩胛部。 4、恶心，呕吐，肛

15、门坠胀感。 5、休克症状，内出血时可出现晕厥和休克。助 二、体征： 1、痛苦面容，贫血貌 2、血压下降，脉搏细弱，表情淡漠，低热或正常 3、腹稍隆，出血多者脐周呈紫蓝色，腹部压痛，反跳痛，肌紧张，移动性浊音，可触及不规则包块。 4、妇检：宫颈举痛，后穹隆饱胀，能痛明显，宫体正常或稍大，质软，漂浮感，宫体侧方或后方触及不规则包块，压痛明显。三、辅助检查： 1、后穹隆穿刺抽出不凝血。 2、妊娠试验阳性。 3、B超：子宫内无孕囊，宫旁见包块。 4、诊刮：观察有无减毛组织（肉眼检查及病理检查）。 5、腹腔镜检查：不典型的异位妊娠。四、诊断要点： 1、停经史，有或无伴腹痛及阴道流血 2、腹部检查或妇科检

16、查有阳性体征 3、妊娠试验阳性，超声检查发现异常。 4、后穹隆穿插抽出不凝血 5、腹腔镜检发现包块.五、 鉴别诊断：与流产、输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转、阑尾炎、 黄体破裂等鉴别。六、治疗： 1、手术治疗：有腹腔镜禁忌症，腹腔内出血多，休克时禁作腹腔镜。 腹腔镜：切除根治性手术或开窗取胚术（保守性手术） 开腹手术：切除一侧输卵管或开窗取胚术 2、药物保守治疗：用于早期，要求生育的年轻患者。 指征：输卵管包块直径3cm；输卵管妊娠未破裂；无明显内出血；血-HCG2000U/L。 药物：MTX 0.4mg/kg/日，im qd5天。 3、自体输血： 条件：妊娠12周、胎膜未破、出血时间24小时、血液未

17、受污染、镜下红细胞破坏率30%。方法：每100ml血加入3.8%枸橼酸钠10ml，经6-8层纱布滤过。 输400ml血应补充10%葡萄胎酸钙10ml。持续性异位妊娠 概念输卵管妊娠行保守性手治疗后，血-hCG下降缓慢（10个有诊断意义（但应除外滴虫感染）。三、诊断要点：应根据临床及实验室检查结果综合分析四、鉴别诊断：与淋病鉴别。五、处理原则：1治疗原则：同淋病。2判愈：宫颈内膜炎临床表现消失。在判愈时，一般可不作病原体检查。3预后：经及时正规治疗，预后良好。细菌性阴道病一、临床表现：1、好发于16-35岁性活跃期的青中年妇女，大多数有不洁性生活史。、典型的临床症状为阴道异常分泌物明显增多，呈稀

18、薄均质状或糊状，灰白色或灰黄色，有鱼腥样的特异臭味。但大约有50%的患者无明显自觉症状二、妇科检查：外阴黏膜无充血的炎症表现。三、实验室检查：（）阴道分泌物涂片革兰氏染色：可见到大量革兰氏染色阴性小球杆菌或短杆菌，未见或较少见到较大的革兰氏染色阳性乳酸杆菌。（）阴道分泌物的PH值大于4.5。（）分泌物胺试验阳性。（）分泌物涂片镜检找到线索细胞四、诊断依据：（1）临床表现（2）妇科检查（3）实验室检查四条中有三条阳性五、鉴别诊断：与其阴道炎鉴别。六、治疗（）甲硝唑（灭滴灵）：为治疗细菌性阴道病的首选药物，每次0.2-0.4g，每日2-3次口服，连服7天。（）氨苄青霉素：每次0.5g口服，每日4次

19、，连服7天。可作为甲硝唑的主要替代药。（）氯洁霉素：每次0.3g口服，每日2次，连服7天。也可阴道局部用药。（）甲帕霉素（克霉灵）：每次2片，每日2次口服，连服3天。（）甲砜霉素（喜霉素）：每次10片顿服，或每次-2片口服，每日3次，连服3天。（）酸性制剂局部使用：1%乳酸或0.5%醋酸溶液，或其他乳酸杆菌制剂阴道内用药。第三节 妊娠滋养细胞疾病 （一）葡萄胎 诊断要点 1停经史：停经后23月出现较严重早孕反应，甚至出现水肿、高血压、蛋白尿。 2不规则阴道出血：停经后反复出现阴道流血，量逐渐增多。甚至胎块排出时出现大出血体克。 3子宫大小与妊娠月份不符：半数以上子宫大于妊娠月份，也有部分子宫与

20、停经月份相符或较小者。子宫较软，至相应的月份尚无胎动。 4卵巢黄素囊肿：葡萄胎常合并双例黄素囊肿，一般为鸡蛋大至拳头大，大者可有儿头大。 5胎心测定仪，胎心测定仪检查无胎心，只听到血流杂音。 6HCG测定，一般情况下葡萄胎的HCG水平总是高于相应月份的正常妊娠水平，正常妊娠12周以后HCG下降，而葡萄胎则相反。 7. B型超声波，提示“落雪状图像“，没有正常的胎体象。 治疗原则 1、清理宫内容物：葡萄胎一经确诊，应尽早清除。一般采用吸宫术。作好输血准备，为防止出血过多，可采用催产素静脉滴注，一次不干净，应于手术后一周内行第二次刮宫，每次刮出组织必须送病理检查。 2预防性治疗：年龄在40岁以上；

21、子宫明显大于停经月份，水泡小，上皮增生活跃，可考虑预防性子宫切除加化疗。如葡萄胎排出后，持续不规则阴道流血，尿妊娠试验由阴性转阳性或咳血，随访有困难者，可用单一预防化疗。(5FU 2830mg/kg日 810日 用12疗程) 3随访：术后每周查血-HCG一次，直至连续三次正常为止，以后每月复查一次，半年后3个月一次，一年后每半年一次，至2年；如有咳血作胸片检查。 4避孕：术后避孕半年（如HCG下降缓慢，则需避孕一年），以阴茎套或阴道隔膜或避孕药为宜。 （二）妊娠滋养叶细胞肿瘤（包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌）诊断要点 1末次妊娠可由产后、或流产后、或葡萄胎排出后、异位妊娠恶变而致。 2产后、流产后

22、或葡萄胎后，不规则阴道出血，子宫复旧不良，且软。分黄素囊肿持续存在。 3葡萄胎清宫后8周，尿妊娠试验仍为阳性或尿HCG正常后又转阳性。 4B型超声波见子宫肌层有多个小液性暗区。 5临床出现相应的转移症状。 6尿妊娠试验阳性。 7胸片 肺转移出现肺纹理增粗、云片状或球形阴影。 8诊刮 诊刮有促进恶性滋养细胞疾病扩散和引起大出血的危险，不主张常规施行。排除葡萄胎组织或胎盘残留时使用，有时只能刮出少量蜕膜组织或坏死组织，亦不能排除本病。 9病理检查无绒毛结构，滋养叶细胞高度增生。 治疗原则 1化疗：药物的选择：一般采用5FU、KSM联合用药。 2临床治愈标准： (1)临床症状消失。 (2)转移灶完全

23、消失 (3)血-HCG测定，每710天一次，连续三次正常。 3停药指征：达到临床治愈后，再给予巩固12疗程。保留子宫者应巩固三个疗程。 4子宫切除适应症： (1)宫腔大出血，经保守治疗不能控制。 (2)子宫穿孔，腹腔内出血多者。 (3)宫内病灶过大，经多疗程化疗病变不能完全消退或消退不理想者。 (4)宫内有病灶，无继续生育要求者。 (5)耐药或抗药病例。 5化疗注意事项 (1)化疗前一天测量体重，根据体重计算药量，半疗程时再测一次体重，调整用药量。 (2)化疗期间每23天复查血象一次，必要时每天复查。 白血球低于3000，血小板低于6万，腹泻每天超过5次，严重的消化道溃疡，中毒性肝炎、暂停化疗

24、。 (3)疗程结束后2周内，应23天复查血象一次。妊娠滋养细胞肿瘤的分期I期肿瘤局限于子宫体II期肿瘤转移至附件或阴道，但局限与生殖系统III期病变注意至肺，伴或不伴生殖系统受累IV期病变转移至其它部位妊娠滋养细胞肿瘤的治疗低危GTN：无转移GTN，低危仅有肺转移，病程4个月，HCG40，000Miu/ml，WHO评分6分的FIGO I、II、III期者。，单药化疗即可。化疗方案选择：单药化疗（a）MTX 0.4mg/kg im *5d,疗程间隔2周（b）MTX+CF解救方案。MTX1.0mg/kg 第1、3、5、7天共4次肌注，CF0.1mg/kg 第2、4、6、8天肌注（c）MTX 50m

25、g/m2 im1次/周，失败后可改用MTX 0.4mg/kg im 5d或Act-D 12mg/kg iv qd*5d（d）Act-D,1.25mg/m2,每2周给药1次（e）Act-D，12mcg/kg iv qd*5d,疗程间隔2周。MTX5天化疗方案失败后可改用此方案，且可在肝功能不全患者中使用。高危：WHO评分7分的FIGOI、II、III期GTN及IV期GTN，首选EMA-CO联合化疗方案。，需联合化疗。转移性滋养叶细胞疾病的妊娠问题：化疗停止12个月才可妊娠。第四节子宫内膜异位症子 宫 内 膜 异 位 症 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。 一、临床表现; 1、年龄：25-45岁育龄期女性。 2、痛经：继发性、进行性加重的痛经，多位于下腹部及腰骶部，向阴道、会阴、肛门或大腿部放射，伴肛门坠胀感及性交痛。 3、月经失调：经量增多或经期延长，月经前后点滴出血。 4、不孕二、妇科检查：子宫后倾固定，单侧或双侧附件区扪及与子宫相连的不活动包块，轻压痛，宫骶韧带、子宫后壁或后陷凹处大小不等的硬结节，触痛明显，阴道后穹窿部扪及或看到紫蓝色结节。三、 辅助检查：腹腔镜检查（是最佳方法）、B超、 血CA125（一般不超过200u/ml，抗子宫内膜抗体）。四、诊断要点： 1.病史特点