不扩髓带锁髓内钉治疗胫骨开放型骨折48例疗效观察

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1、不扩髓带锁髓内钉治疗胫骨开放型骨折48例疗效观察 摘要 目的：探讨并观察不扩髓带锁髓内钉治疗胫骨开放型骨折的临床疗效。方法：回顾性分析48例应用不扩髓带锁髓内钉治疗胫骨开放型骨折的术后疗效。结果： 41例、型骨折中，皮肤全部获得一期愈合，1例发生延迟愈合；7例型骨折中，3例伤口感染，占全部病例的7.3%，经二次清创获二期愈合；1例骨折延迟愈合，占全部病例的2.4%；2例骨不连，占全部病例的4.9%，经再置髓内钉并植骨后获愈合；1例发生骨髓炎被迫取出髓内钉，并改用外固定架固定，2年后获骨性愈合。结论：不扩髓带锁髓内钉治疗胫骨开放型骨折是一种比较理想的治疗方法。 关键词 不扩髓带锁髓内钉；胫骨；开

2、放型骨折 中图分类号 R683 文献标识码A 文章编号1673-7210（2008）05（b）-046-02 胫骨开放型骨折在临床工作中常见，目前仍有创口感染、骨不连等巨大难题有待解决，我院自1996年以来采用钛合金带锁髓内钉治疗胫骨开放型骨折48例。现报道如下： 1资料与方法 1.1 临床资料 本组48例，男32例，女16例。年龄1860岁，最大60岁，最小18岁，平均45岁；其中，左侧胫骨18例，右侧胫骨30例，骨折全部位于胫骨中1/3，其中，Gustilo型28例，型13例，型7例。全部采用不扩髓钛合金胫骨髓内钉内固定，直径810 mm，长度290330 mm。 1.2 方法 仰卧，常规

3、创口消毒铺巾，清创，以双氧水、洁尔灭、生理盐水浸泡冲洗，伤口四周消毒，自胫骨结节上斜坡处进针，将骨折处不作大剥离并复位，术前X光片测量准确髓腔宽度和长度（可以健侧髓腔宽度和长度为参照），以胫骨中段髓腔宽度为最大直径，C型臂透视下骨折复位后，将髓内钉不扩髓打入，锁钉固定。全部采用静力性固定。其中、型骨折清创后一期缝合创口，型骨折简单松散缝合，适当扩大针距，以利引流。术后予适当抗生素抗炎治疗。 2 结果 48例全部获得随访，随访时间13年，平均1.5年。41例、型骨折中，皮肤全部获得一期愈合，1例发生延迟愈合；7例型骨折中，3例伤口感染，占全部病例的7.3%，经二次清创获二期愈合，1例骨折延迟愈合

4、，占全部病例的2.4%，2例骨不连，占全部病例的4.9%，经再置髓内钉并植骨后获愈合。1例发生骨髓炎被迫取出髓内钉，并改用外固定架固定，2年后获骨性愈合。 3 讨论 开放性胫骨骨折属骨科常见难题，开放型骨折伤口局部软组织已有捻挫和破坏，钢板内固定时，由于进一步剥离软组织、异物刺激等原因，常诱发创口感染、骨髓炎、延迟愈合、骨不连等并发症。带锁髓内钉对骨骼力学传导是应力分享式，对肢体生物力学干扰少1。应用钛合金带锁髓内钉固定，虽然可能增加骨内血管损伤的机会，造成皮质内层短期缺血，但这是暂时的，伤后68周内可修复，最终不影响骨折的愈合2，而且减少了创伤局部软组织剥离，并由于内固定置于髓腔内，减少了伤

5、口内的异物刺激，并且钛合金较不锈钢生物相容性好，使伤口感染发生率大大降低。即使术后发生了创口感染，由于内固定异物不在创口内，减少了感染创口内的异物刺激，经换药处理后，伤口仍然有二期愈合机会。 对、型开放骨折，由于带锁髓内钉内固定减少了软组织剥离，保护了骨外膜的血运，同时在髓腔内置入髓内针过程中，髓腔内骨碎屑充填于骨折线间隙内，这些骨碎屑含大量成骨细胞，相当于“内植骨”；并且髓内钉内固定对胫骨中段骨折来说相对稳定，所以延迟愈合、骨不连发生率降低，本组、型骨折41例，仅1例发生延迟愈合，无骨不连发生。 对型骨折，带锁髓内钉内固定后，其感染、延迟愈合、骨不连发生率明显增高，考虑为型骨折本身软组织损害

6、严重，对感染抵抗能力明显降低，骨断端血运破坏明显，且绝大多数创口污染严重，本身预后就较差，所以带锁髓内钉内固定未见明显优越性，所以我们不推荐用髓内钉固定。 在开放型骨折中使用扩髓髓内钉固定，感染率高，并且术后容易发生骨髓炎，非扩髓带锁髓内钉对髓内血供破坏少，热损伤小，可明显降低感染和不愈合的发生。Runkel等3认为扩髓将破坏70%的髓内血供，而非扩髓髓内钉仅破坏皮质内1/3的血供。在开放型骨折的治疗中，使用实心的不扩髓带锁髓内钉可提供足够的稳定性，实心钉减少了细菌生长的死腔，所以不扩髓带锁髓内钉治疗开放骨折应该更接近内固定的原则。 带锁髓内钉的正确选择，有赖于术前精确的X光片测量，必要时需要

7、测量健侧的胫骨长度，术中应尽量避免重复置钉。开放性创口的处理需要认真彻底的清创，尽量一期无张力覆盖创口，如果一期无法关闭伤口，则经1014 d清创换药后，再二期关闭，或行皮瓣转移关闭。而外固定针有针道感染的可能，并且干扰局部或游离皮瓣的软组织修复。 如果开放性胫骨骨折髓内钉内固定后发生延迟愈合或骨不连，应取出原髓内钉，进一步扩大髓腔1 mm，更换新的较大髓内钉，以促进骨折愈合4。此时多数都在术后半年以上，开放性伤口已获瘢痕愈合，如果采用钢板内固定，切口势必位于原创口或其附近，本已较脆弱的伤口处的瘢痕组织再次面临考验，术后切口感染和不愈合将再次威胁胫骨愈合，而髓内钉固定无论进钉切口和锁钉切口均远

8、离原开放性伤口，对原伤口瘢痕不够成威胁，这样就避免了因延迟愈合或骨不连时行二次手术的风险，大大降低了预后不良的比例，无论对患者还是医生都是有益的。 总之，不扩髓钛合金带锁髓内钉治疗胫骨开放型骨折是一种行之有效的方法，尤其对Gustilo、型骨折和部分型骨折，无论是固定的稳定性还是术后的并发症，都较传统的钢板内固定具有一定的优越性。 参考文献 1Klemn KW,Borner M.Interlocking nailing of complex fracture of the femure and tibiaJ.Clin Orthop,1986,212:89-100. 2董天华.对骨折治疗中几个问题的意见J.中华骨科杂志，1996，16：203. 3Runkel M,Wenda K，Ritter G.Bone healing after unreaming intramedullary nailing J.Unfallchirurg,1994,97(1):1-7. 4罗先正.髓内钉内固定M.北京：人民卫生出版社，1997.62. （收稿日期：2008-02-10）第 5 页 共 5 页