临床实践中胸痛的病例分析.ppt
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临床实践中胸痛的病例分析ChestpainandDiagnosis 杭州市第一人民医院王宁夫NingfuWangHangzhouFirsthospital 对胸痛诊断策略的再认识QuestionsinChestpainandDiagnosis 病例介绍 女性 71岁反复胸痛16小时16小时前轻微活动时出现胸骨后压榨性疼痛 程度剧烈 伴大汗淋漓 休息10分钟左右自行好转 后休息及夜间均有发作 来院就诊时已缓解查体 精神紧张 生命体征和心肺无殊 9月10日23时 9月11日4时 心肌酶 9月10日23amCK52U L CK MB10U L TNI阴性9月11日3amCK58U L CK MB13U L TNI阴性在观察6小时后离院回家 再次就诊 回家3小时后再发剧烈持续性胸痛2小时再次来院心电图 9月11日8 30am PCI术后当天 PCI术后第二天 术前半小时CK84U L CK MB23U L TNI阴性术后当天CK1828U L CK MB182U L TNI26 27术后第二天CK1435U L CK MB80U L TNI17 61术后第三天CK454U L CK MB29U L TNI11 48 心肌酶改变 讨论 高危的心绞痛病人的识别 心电图心肌酶 冠脉CT 对于心电图和心肌酶阴性的患者 需要进一步排ACS进一步复查上述指标和运动试验耗时 延误抢救冠脉CT检查耗时短 对于心血管疾病预测敏感性在87 特异性在96 三联CT可以明确高危胸痛患者的病因 ACS 主动脉夹层和肺栓塞 TakakuwaKM HalpernEJ Radiology 2008Aug 248 2 438 46WhiteCS KuoD KelemenM AJRAmJRoentgenol 2005Aug 185 2 533 40 漏诊的急性心肌梗死Missedmyocardialinfarction RusnakRA StairTO HansenK etal Litigationagainsttheemergencyphysician commonfeaturesincasesofmissedmyocardialinfarction AnnEmergMed 1989 18 10 1029 34 RusnakRA StairTO HansenK etal Litigationagainsttheemergencyphysician commonfeaturesincasesofmissedmyocardialinfarction AnnEmergMed 1989 18 10 1029 34 SharonA Stephen BlairGetal Symptomsofacutecoronarysyndromeinwomenwithdiabetes anintegrativereviewoftheliterature HeartLung 2008May Jun 37 3 179 89 糖尿病酮症酸中毒病人可表现为一过性前壁导联ST段抬高 但往往无后续的心肌坏死的证据 此类病人误诊为AMI会延迟酮症酸中毒的静脉水化治疗 对此类病人强调反复心电图的检测 ColmanPG HarperRW etal Transientanteriorelectrocardiographicchangessimulatingacuteanteriormyocardialinfarctionindiabeticketoacidosis DiabetesCare 1982Mar Apr 5 2 118 21 妊娠合并AMI很少见 但极易漏诊 随着年轻女性吸烟率增高 受孕年龄明显增大 预期妊娠合并ACS甚至AMI患者将迅速增高 多表现为前壁心肌梗死 原因 1 高血压等因素触发冠脉小血管的斑块破裂 2 单纯冠脉疾病 3 冠脉撕裂 4 冠脉痉挛伴或不伴血栓 治疗 PCI为主 仅有个别病例报道采用溶栓 溶栓仅限于无法行PCI 且妊娠14w前的妊娠患者 H rtelD SorgesE CarlssonJ etal Myocardialinfarctionandthromboembolismduringpregnancy Herz 2003May 28 3 175 84 被误诊为急性心肌梗死的疾病 Acuteaorticsyndrome AAS 包括急性主动脉夹层 主动脉内膜血肿 主动脉溃疡 与ACS在临床表现及流病上有很大的重叠性 而一旦误诊为ACS 不适当的抗凝治疗将大大增加严重出血 心包填塞和死亡风险 现实是在AAS误诊为ACS的病人中 100 应用了阿司匹林 4 应用了氯吡格雷 85 应用肝素 甚至12 应用了溶栓剂 SongJK KimHS SongJM etal Outcomesofmedicallytreatedpatientswithaorticintramuralhematoma AmJMed 2002 113 3 181 7 DeBakeyME McCollumCH CrawfordES etal Dissectionanddissectinganeurysmsoftheaorta twenty yearfollow upoffivehundredtwenty sevenpatientstreatedsurgically Surgery 1982 92 6 1118 34 上世纪80年代国外报道主动脉夹层病人心电图ST段异常改变者可占到31 4 尤其是破口位于升主动脉 BiaginiE LofiegoC FerlitoM etal Frequency determinants andclinicalrelevanceofacutecoronarysyndrome likeelectrocardiographicfindingsinpatientswithacuteaorticsyndrome AmJCardiol 2007 100 6 1013 9 2007国外报道 AAS病人25 表现为非ST段抬高MI的特征 极易误诊 且死亡率极高 这类病人多为冠状动脉开口受累 p 0 002 胸膜受累 p 0 02 显著的主动脉反流 p 0 01 肌钙蛋白阳性 p 0 001 WangSY MaRF HangZJetal studyonthediagnosisandmisdiagnosisofaorticdissection ChinJEmergMed 2003 12 9 619 21 Analysisofmisdiagnosisin33casesofaorticdissection Jfirstmilmeduniv 2005 25 9 1172 74 国内近年来的报道主动脉夹层 AD 病人胸闷胸痛伴心电图ST段改变 心肌酶异常升高者可占到22 6 30 6 而这其中45 5 病人可表现为ST段抬高心梗 但AD病人心电图缺乏动态演变 心肌酶升高时间短 TNI TNT多是正常的 对此类病人禁忌溶栓治疗 JiaWB ZhangCX XuZM PulmonaryembolismmisdiagnosisinChina aliteraturereview 2001to2004 ChinJCardiol 2006 34 3 277 281LiangY ZhaoD HeS Trendsofdiagnosisandmanagementofpulmonarythromboembolisminhospitalizedpatientsinthelastfifteenyears zhonghuaJieHeHeHuXiZaZhi 2001 24 5 269 72 肺栓塞 PE 国内报道PE首诊准确率仅为2 9 42 3 远远低于国外 国外有关肺栓塞误诊的报道较少 PE在心内科就诊者可占30 9 PE占误诊疾病首位的是心脏缺血事件 可达26 8 这其中30 2 被误诊为AMI 国内报道PE误诊为心肌梗死可占8 1 胃食管反流病 GERD 冠心病病人很多合并GERD 尤其是冠脉痉挛的病人 GERD可诱发严重的心肌缺血甚至AMI 伴ST段改变 这类病人不容忽视 因为质子泵抑制剂治疗可明显减少缺血事件 Roszt czyA VassA Izb kiF etal Theevaluationofgastro oesophagealrefluxandoesophago cardiacreflexinpatientswithangina likechestpainfollowingcardiologicinvestigations IntJCardiol 2007May16 118 1 62 8DobrzyckiS BaniukiewiczA KoreckiJ etal Doesgastro esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD IntJCardiol 2005Sep15 104 1 67 72 Roszt czyA VassA Izb kiF etal Theevaluationofgastro oesophagealrefluxandoesophago cardiacreflexinpatientswithangina likechestpainfollowingcardiologicinvestigations IntJCardiol 2007May16 118 1 62 8DobrzyckiS BaniukiewiczA KoreckiJ etal Doesgastro esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD IntJCardiol 2005Sep15 104 1 67 72 Roszt czyA VassA Izb kiF etal Theevaluationofgastro oesophagealrefluxandoesophago cardiacreflexinpatientswithangina likechestpainfollowingcardiologicinvestigations IntJCardiol 2007May16 118 1 62 8DobrzyckiS BaniukiewiczA KoreckiJ etal Doesgastro esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD IntJCardiol 2005Sep15 104 1 67 72 Roszt czyA VassA Izb kiF etal Theevaluationofgastro oesophagealrefluxandoesophago cardiacreflexinpatientswithangina likechestpainfollowingcardiologicinvestigations IntJCardiol 2007May16 118 1 62 8DobrzyckiS BaniukiewiczA KoreckiJ etal Doesgastro esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD IntJCardiol 2005Sep15 104 1 67 72 2008年国外报道一例食管粘膜撕裂血肿的病人 因胸痛 TNT升高 伴高血压 糖尿病 冠心病病史及嗜烟史 被误诊为AMI 并行抗凝治疗 引起致命的大呕血 MillaireA deGrooteP DecoulxE etal Outcomeafterthrombolytictherapyofninecasesofmyopericarditismisdiagnosedasmyocardialinfarction EurHeartJ 1995 16 3 333 8心肌心包炎 病人可表现为典型胸痛及心电图定位性ST段抬高 多表现为下壁和侧壁 这类误诊病人多数被给予溶栓治疗或应用肝素 但即使误诊及误治后 病人很少形成病理性Q波 很少出现心肌酶明显升高 极少数病人出现心包漏 长期预后相对较好 也很少发生冠脉事件 心肌酶检测方法所致 979份文献资料 多数实验室采用免疫法测定 17例病人通过免疫沉淀法测定CK MB明显增高 其中11例LDH5 LDH1 LDH1为心肌特异性 比例增高 排除心肌梗死诊断 5例车祸 4例前列腺癌 PC 1例乳腺癌合并CHD 最终仍有1例PC和1例车祸患者被误诊为AMI 建议应用电泳法 ManzoV SunT LienYY Misdiagnosisofacutemyocardialinfarction AnnClinLabSci 1990Sep Oct 20 5 324 8 再见谢谢ThankyouWangningfu- 配套讲稿:
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