辅助用药药
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精神科常用辅助用药安康医院药剂科李会芬 2 降糖药 降压药 降脂药 主要内容 3 降糖药 第一节胰岛素 第二节口服降糖药 1 促进胰岛素分泌的药物 2 抑制肝葡萄糖生成的药物 3 延缓葡萄糖吸收的药物 4 增强胰岛素作用的药物 4 概述一 胰岛素与糖尿病 糖尿病 由于胰岛素分泌绝对不足或相对不足 引起糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱的疾病 病症特点 早期 多饮 多食 多尿 血糖 尿糖 体重 晚期 合并心 肾 眼底微血管病变和神经病变 感染和结核 5 概述二 糖尿病分型 型糖尿病 胰岛素依赖型 IDDM 特点 多发生于青少年 起病急 三多一少症状明显 必须依赖胰岛素维持生命 病因 自主免疫反应损伤B细胞 胰岛素绝对不足 治疗药物 胰岛素 6 概述二 糖尿病分型 型糖尿病 非胰岛素依赖型 NIDDM 特点 多见于40岁以后 起病缓 三多一少症状较轻 不依赖胰岛素 我国占90 以上 病因 胰岛素抵抗 胰岛素与其靶组织 肝脏 肌肉 脂肪等 受体结合减少 胰岛素相对不足 胰岛素生物学效应降低或丧失 治疗药物 口服降糖药 7 第一节 胰岛素 insulin 1 糖尿病IDDM 唯一有效 经饮食控制或口服降糖药治疗无效的NIDDM 合并严重并发症 酮症酸血症等 的糖尿病 合并重度感染 高热 妊娠 分娩等的糖尿病 2 其他高钾血症 与葡萄糖液混合静滴纠正细胞内缺钾 防治心肌梗死致心律失常 用途 8 胰岛素 insulin 1 低血糖反应饥饿 虚弱 出汗 心悸 头痛 震颤 情绪不稳低血糖休克 惊厥 昏迷 死亡 2 过敏反应荨麻疹 血管神经性水肿 过敏性休克原因 来源于动物 具抗原性 胰岛素原或其碎片 具免疫原性 不良反应 9 胰岛素 insulin 3 耐受性急性耐受 应激状态时出现 慢性耐受 抗胰岛素抗体的产生 胰岛素抗体数目减少 靶细胞上葡萄糖转运系统失常 4 皮下注射部位红肿 硬结和皮下脂肪萎缩 不良反应 10 胰岛素制剂 1 正规胰岛素酸性 吸收快 静脉注射 2 中长效胰岛素近中性 作用时间长 皮下注射 3 纯胰岛素不易产生过敏反应和耐药性 第二节当今四大类口服降糖药物 针对胰岛素分泌异常 胰岛素抵抗 内源性肝葡萄糖生成增多 现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类 1 促进胰岛素分泌的药物 磺脲类药物 格列奈类药物 2 抑制肝葡萄糖生成的药物 双胍类药物 3 延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂 4 增强胰岛素作用的药物 TZD 当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物 Sulfonylureas SU 适应症与禁忌症 适应症 1 T2D患者经饮食控制 运动治疗后血糖控制不满意者 2 T2D患者已用胰岛素治疗 用量每日在20 30U以下者 3 非肥胖的T2D患者的一线用药 以胰岛素抵抗为主要机制的肥胖或超重的T2D患者 应在使用改善胰岛素作用或 和延缓葡萄糖吸收的药物后 血糖仍未达标时才加用SU 当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物 Sulfonylureas SU 适应症与禁忌症 禁忌症 1 T1D患者 2 T2D患者合并严重感染 酮症酸中毒 高渗性昏迷 创伤及大手术 严重肝肾功能不全 糖尿病孕妇和哺乳期 对磺脲类药物过敏者禁用 当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物 Sulfonylureas SU 副作用 1 低血糖症2 消化道反应3 造血系统4 中毒性肝炎5 过敏反应6 体重增加 当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物 Sulfonylureas SU 临床选择用药 格列本脲 Glibenclamide 优降糖 属长效制剂 作用最强 价廉 在肝内代谢 其代谢产物经胆汁及肾脏排泄各占50 当肾脏受损时体内优降糖清除慢 容易引起低血糖 老年人及肝肾心脑功能不好这慎用 有效时间可达20 24 白天口服后夜间仍有降糖作用 对控制空腹血糖效果比较好 当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物 Sulfonylureas SU 临床选择用药 格列吡嗪 Glipizide 美吡达 属短效制剂 对控制餐后血糖效果较好 可增加纤维蛋白溶解活性 降低血小板过高粘附性和聚集 有利于减轻或延缓糖尿病血管病发症的发生 瑞易宁为其控释剂 利用一种新的渗透膜技术使其相对稳定 持久地释放药物 每日用药1次 可以有效控制24小时血糖 该药刺激胰岛素分泌作用与血糖升高程度有关 故低血糖发生率低 当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物 Sulfonylureas SU 临床选择用药 格列喹酮 Gliguidone 糖适平 短效制剂 半衰期仅1 5 2 作用时间5 8 95 经胆汁排泄 少量 约5 从肾排出 对血液 肝 肾功能基本无影响 故适用于糖尿病合并肾功能轻 中度不全者 老年糖尿病患者中使用也比较安全 格列齐特 Gliclazide 达美康 为长效口服降血糖药 与格列吡嗪一样 有利于减轻或延缓糖尿病血管病发症的发生 当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物 Sulfonylureas SU 临床选择用药 格列美脲 Glimepiride 圣平 安多美 1 作用强 与优降糖相当 并具独特的节省胰岛素作用 在更低胰岛素水平即能发挥同样降糖作用 2 低血糖事件发生低 3 长期口服降血脂 不增加体重 4 对心血管系统影响较小 5 对轻度肝 肾功能不全的患者 仍然适用 老龄患者使用更安全 6 服用方便 每日一次 有效控制24小时血糖 不受进餐时间影响 当今四大类口服降糖药物 格列奈类药物 Meglitinide 适应症 1 以餐后血糖升高为主的T2D患者 也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者 2 无活性代谢产物 92 随胆汁排出 仅8 经肾排泄故适用于2型糖尿病肾病者 老年糖尿病患者 3 用量0 5 2mg 次 当今四大类口服降糖药物 作用机制 1 降血糖的作用机制 1 抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制 是改善肝脏对胰岛素的抵抗 抑制糖异生的结果 2 改善周围组织 骨骼肌 脂肪组织 对胰岛素的敏感性 增加对葡萄糖的摄取和利用 是二甲双胍改善餐后血糖的重要机制 3 其它机制减轻体重是双胍类药物的显著特点 可减少内脏和体内总的脂肪含量 主要是抑制食欲 减少能量摄取的结果 减轻体重改善胰岛素敏感性有助于其降糖作用 2 双胍类药物 Biguanide 二甲双胍 当今四大类口服降糖药物 适应症 2 双胍类药物 Biguanide 二甲双胍 Metformin 1 肥胖 超重T2D患者经运动及食疗 血糖控制不良者为首选药物 2 在非肥胖 超重的T2D患者 磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药 可能获得良效 3 T1D患者在应用胰岛素治疗过程中 如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗 加用双胍类药物可以稳定血糖 改善胰岛素的敏感性 减少胰岛素用量 血糖波动较大 加用双胍类有利于稳定病情 4 二甲双胍延缓糖耐量低减 IGT 向糖尿病发展 可用于IGT患者 5 一般剂量为0 75 1 5g 日 最大不超2g 日 当今四大类口服降糖药物 禁忌症 2 双胍类药物 Biguanide 二甲双胍 Metformin 1 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒等 2 重度感染 手术 外伤等应激状态时 应暂时停用 改用胰岛素治疗为宜 T1D不宜单独使用本品 3 在肝肾功能不全 缺氧性疾病 心衰 肺气肿 休克 时 可引起该类药物蓄积 乳酸生成增多 引起乳酸酸中毒 4 慢性胃肠病 慢性腹泻 消瘦 营养不良者 不宜适用本药 5 妊妇 能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒 6 嗜酒和酒精中毒者 酒精可增强降糖作用 并使血乳酸增高 当今四大类口服降糖药物 副作用 2 双胍类药物 Biguanide 二甲双胍 Metformin 1 消化道反应主要表现为腹部不适 胃肠功能紊乱 腹泻 恶心 呕吐 食欲不振等 小量渐增 饭中服用可以减轻不良反应 2 乳酸性酸中毒在肝肾功能不全 心肺疾病 贫血及老年人中多见 3 过敏反应 当今四大类口服降糖药物 3 延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂 glucosidaseinhibitor AGI 包括阿卡波糖 Acarbose 拜糖平 伏格列波糖 Voglibose 倍欣 和米格列醇 Miglitol AGI主要降低餐后葡萄糖水平 如果饮食中碳水化合物的热能占50 以上 AGI的降糖效果更为明显 长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹血糖 不影响或轻度降低血胰岛素水平 降糖作用温和 效果持续 当今四大类口服降糖药物 降糖机制 3 延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂 glucosidaseinhibitor AGI 1 AGI口服绝大部分不吸收 可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘的 糖苷酶 麦芽糖酶 蔗糖酶 葡糖淀粉酶 延缓 糖苷酶将淀粉 寡糖 双糖分解为葡萄糖 从而减慢葡萄糖的吸收速度 使餐后血糖高峰低平 降低餐后血糖 2 AGI对空腹血糖无直接作用 但可通过降低餐后高血糖 减轻葡萄糖的毒性作用 改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖 3 另有报告认为 AGI除降糖作用外 甘油三酯含量也可下降 可能通过纠正餐后血糖 抑制碳水化合诱导肝脏合成甘油三酯 当今四大类口服降糖药物 适应症 3 延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂 glucosidaseinhibitor AGI 1 空腹血糖在6 1 7 8mmol L 餐后血糖升高为主的T2D患者 是单独使用AGI的最佳适应症 对于空腹 餐后血糖均升高的患者 可与其它口服降糖药或胰岛素合用 2 T1D患者 与胰岛素合用 助于使血糖保持平稳 3 治疗糖耐量低减 IGT 患者 可延缓或减少T2D发生 4 用量 50 100mg 次 当今四大类口服降糖药物 禁忌症或不适应症 3 延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂 glucosidaseinhibitor AGI 不能单独应用治疗T1D和重型T2D 严重的胃肠功能紊乱 慢性腹泻 慢性胰腺炎 结肠炎者 低体重 营养不良 患有消耗性疾病 消化营养不良 肝肾功能损害 缺铁性贫血者 均不宜应用本药 由于肠胀气而可能恶化的情况 如严重疝气 肠梗阻等 妊娠及哺乳期妇女 18岁以下儿童 当今四大类口服降糖药物 临床应用 3 延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂 glucosidaseinhibitor AGI 单独用药 肥胖或超重的D2M 经饮食和运动治疗后 血糖控制不良者 可单用AGI 降低餐后血糖的作用明显 空腹血糖 也能逐渐下降 与磺脲类联用 D2M单用磺脲类效果不好时可加用本药 已用磺脲类且效果良好者 加用本药可减少磺脲类药物的剂量 与双胍类联用 两种药物均不刺激胰岛分泌胰岛素且能减少肠道对葡萄糖的吸收 故在肥胖的D2M联用可降低血糖 减轻体重 当今五大类口服降糖药物 临床应用 3 延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂 glucosidaseinhibitor AGI 与磺脲类 双胍类联用 对已用磺脲类和双胍类联合治疗仍不能有效控制血糖时 一般应采用胰岛素治疗 少数病人也可试用与糖苷酶抑制剂联用 与胰岛素联用 D2M或D1M已用胰岛素者均可与AGI联用 能使血糖保持平稳 降低餐后高血糖疗效较好 当今四大类口服降糖药物 副作用及护理指导 3 延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂 glucosidaseinhibitor AGI 胃肠道副反应 腹胀不适 腹泻 胃肠排气增多等 小剂量开始 逐渐增量 2 3周后腹胀症状即可好转或消失 仅个别人因不能耐受而停药 联合用药时注意低血糖反应 单独使用AGI不会引起低血糖 当与SU 格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖 AGI的最佳服药时间 宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服 应避免与抗酸药 消胆胺 肠道吸附剂和消化酶制品同时服用 因为它们可能会降低阿卡波糖的作用 当今四大类口服降糖药物 4 增强胰岛素作用的药物 噻唑烷二酮类 Thiazolidinediones TZD 或格列喹酮类 GlitazonesTZD 非降糖作用 降血压作用 降低胰岛素抵抗性和高胰岛素血症 可能对胰岛素抵抗综合征高血压的发生有治疗作用 防治大血管病变 除以上调脂 抗氧化 降血压作用外 尚发现可抑制血管平滑肌细胞生长和内膜增殖 因而可能有益于防止动脉粥样硬化和大血管病变 当今四大类口服降糖药物 4 增强胰岛素作用的药物 噻唑烷二酮类 Thiazolidinediones TZD 或格列喹酮类 GlitazonesTZD 临床应用 胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者 即肥胖 超重的T2D患者 1 单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU 但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效 2 与SU联用 可显著改善SU继发失效患者的血糖 3 与双胍类联用 虽同为促进胰岛素作用的药物 二甲双胍的主要作用部位是肝脏 而TZD则是骨骼肌 两者合用显示良好的效果 4 与胰岛素联用 治疗肥胖的T2D患者时 TZD在进一步降低血糖的同时 减少外源性胰岛素的用量 当今四大类口服降糖药物 4 增强胰岛素作用的药物 噻唑烷二酮类 Thiazolidinediones TZD 或格列喹酮类 GlitazonesTZD 副作用与护理 服用方法 罗格列酮剂量大于8mg 匹格列酮剂量大于30mg 降糖效果并不会进一步增加 推荐剂量是罗格列酮每天4 8mg 匹格列酮15 45mg 早餐时1次顿服 通过激活核受体 增加蛋白质合成起作用 故TZD显示降糖作用需较长时间 一般2 4周开始起效 在6 12周出现明显疗效 34 降压药 第一节概述 第二节常用口服降压药 1 血管紧张素转换酶抑制剂 2 血管紧张素 受体阻滞剂 3 钙通道阻滞剂 4 利尿剂 5 受体阻滞剂等 高血压 遗传 环境 高盐饮食 肥胖 精神压力过重 吸烟 饮酒 体育锻炼少 概述 一 与高血压有关的因素 遗传 父 母患有高血压其子女高血压的患病概率明显增加 患病率高达46 60 患者有家族史 influences 1 高盐 钠 饮食食盐摄入量与高血压的发生密切相关 特别是对盐敏感的患者 2 肥胖体重指数 bodymassindexBMI 即体重 身高 与血压有明显的相关性 3 精神压力 精神压力在高血压的发生发展中起重要作用 情感应激可以显著的增高血压 4 吸烟 吸烟是心血管疾病的重要危险因素 5 饮酒 过量饮酒是高血压的危险因素 它可以对抗抗高血压的治疗 它是引起脑卒中的危险因素 其他 年龄 脂代谢紊乱 糖尿病 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 OSAS 二 临床表现 早期多无症状 有些可有头晕 头痛 眼花 耳鸣等症状 随病程进展 血压持久升高 有心 脑 肾等靶器官受损的表现 三 诊断 内容确定血压水平及心血管危险因素判断高血压的原因 明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况 DefinitionandclassificationofHypertension 2010指南 四治疗 治疗的目的 降低血压 使血压下降到或接近正常范围 防止或减少心脑血管并发症所致的病死率和病残率 改良生活方式 戒烟 减轻体重 将BMI控制在 25 节制饮酒 限制钠盐 每人每日食盐 6g 改变饮食结构 多吃蔬菜 减少脂肪摄入 增加体力活动 心理因素和环境压力 一 非药物治疗 二 降压药物治疗 降压药物的种类1 利尿剂氢氯噻嗪12 5mgBID2 受体阻滞剂美托洛尔 倍他乐克 12 5mgBID 3 钙通道阻滞剂 CCB 硝苯地平 心痛定 10mgTID非洛地平 波依定 5mgQD氨氯地平 络活喜 5mgQD4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACE I 卡托普利12 5mgBID5 血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 氯沙坦50mgQD6 1受体阻滞剂哌唑嗪 三 降压药物治疗原则 1 小剂量开始 2 24小时内稳定降压 最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物 3 联合治疗 四 降压药物的选择 左心室肥厚首选ACE I 其次为CCB和 阻滞剂胰岛素抵抗ACE I和 阻滞剂冠心病 阻滞剂 CCB和ACE I肾功能异常ACE I 有效的联合用药组合 利尿剂和 阻滞剂 利尿剂和ACEI 钙拮抗剂 二氢吡啶类 和 阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI 阻滞剂和 阻滞剂 五 降压目标 目标 将血压降低至 正常 或 理想 水平 危险性越高 将血压控制至目标值就越重要 对已发现的其他危险因素进行治疗也越重要 宜降至 130 85mmHg的理想或正常血压范围 老年患者 至少降到 140 90mmHg的正常高值血压范围内 中青年或糖尿病患者 52 降脂药 第一节概述 第二节口服降脂药 1 他汀类 2 贝特类 3 烟酸及其衍生物 4 胆酸螯合剂 53 概述 特点 据统计 我国有1 6亿高血脂患者 具有知晓率 治疗率 控制率三低特点 高胆固醇血症一般没任何症状 很难被发现 因此有人称高胆固醇血症是无声杀手 降胆固醇治疗可减少心血管事件 有报道 使用他汀类药物降脂 可减少冠心病事件34 减少中风事件21 选择药物一般原则 1 高胆固醇血症首选他汀类2 高甘油三酯血症首选贝特类3 混合型高脂血症首选他汀类使低密度脂蛋白达标 必要时联合用药 选择他汀类理由 证据最充分 降胆固醇疗效最强 具有对血管的保护作用 可预防冠心病 中风的发生 可延长寿命 下列人群应格外重视达标和坚持 1 已有冠心病和中风病人2 装了支架或搭桥的人3 高血压4 糖尿病 服药期间定期复诊 1 注意监测肝酶和肌酶2 在开始服用他汀类药4 6周复查血脂调整用药3 胆固醇水平正常后 要坚持服药定期复查 合理 合理 合理膳食 低脂 低胆固醇 低热量 橄榄油 鱼 脱脂奶 杂粮 蔬菜 水果 适量运动 有恒 经常规律 有序 循序渐进 有度 适度 控制体重 戒烟限酒 非药物治疗 结束语 三高症 富贵病非药物治疗药物治疗 谢谢- 配套讲稿:
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