癌痛滴定(口服吗啡精简版)
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孝感市中心医院 肿瘤科 瞿广桥,口服吗啡的剂量滴定及爆发痛的治疗,(以NCCN2010版为蓝本),目录,1、滴定的定义 2、滴定的目的 3、如何滴定 4、爆发痛的治疗,成人癌痛临床实践指南,2010年,成人癌痛临床实践指南中国版问世了,同其他肿瘤治疗领域一样,成人癌痛治疗也有了中国自己的标准。翻开指南,对照我们的工作,有一点特别容易被忽视吗啡滴定。,成人癌痛临床实践指南,在癌痛控制的实际临床工作中,进行吗啡滴定一直难以推广。原因有很多,一方面主要因为对滴定的重要性认识不足,许多医生认为可以直接给予小剂量缓释吗啡口服,然后再慢慢加量,不一定非要进行滴定。,成人癌痛临床实践指南,另一方面主要因为滴定过程复杂、对医护配合要求高,许多医生觉得太麻烦了。但是,我们必须承认,吗啡滴定的地位仍然无可取代,也没有任何方式可以取代即释吗啡滴定的可能。 那么,为什么一定要进行吗啡滴定呢?,剂量个体化,吗啡作为最常应用的强阿片类药物有其鲜明的特点剂量个体化。吗啡临床使用剂量范围很大,个体差异也很大,而且没有剂量封顶。吗啡的这种特点是其他类别药物所没有的。,剂量个体化,也就是说,任何一个患者使用吗啡的剂量,我们都是无法预料的。那么,我们常见的缓释吗啡逐渐加量的方法,初始剂量的确定带有盲目性,加量到维持达到最佳用量时间长,增加了患者的痛苦。,滴定的优点,1、吗啡剂量极具个体化,进行吗啡滴定可以避免盲目性,并最快速的达到最佳剂量。 2、吗啡滴定则能够严格给予患者与疼痛程度相适应的药物剂量,避免剂量不足和过量。 3、吗啡滴定时所使用的即释吗啡,代谢时间比缓释吗啡短,发生蓄积的可能性低。对于初次使用吗啡的老年患者,给予即释吗啡进行滴定比给予缓释吗啡逐渐加量要安全得多。,宣传滴定的目的,1、树立进行滴定的意识,全员系统学习相关知识。 2、建立吗啡滴定流程并设计观察表格以便执行。 3、医护密切配合,发挥团队合作,贯彻滴定过程始终。,癌 痛,癌痛(cancer pain):是指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。 普及规范化的癌痛治疗,任重而道远。,规范化的癌痛治疗,最关键的一步:,合理的癌痛评估,数字分级法(NRS),无 痛,最痛,0:无痛,1-3:轻度疼痛,4-6:中度疼痛,7-10:重度疼痛,癌痛程度的分级,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,笑脸分级法,吗啡的适应症,初始剂量的确定,重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,给药后的癌痛再评估,重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,爆发痛,1990年第一次被描述为与慢性基础疼痛混合存在的一种常见的、混杂的、自发的剧烈疼痛状态,是一种与基础疼痛明显不同的短暂、散发的剧烈疼痛 但确切定义到目前也未能明确。争论的焦点在于: 基础痛是否需要有效缓解 非癌性疼痛是否也合并爆发痛 伴发疼痛是否也是爆发痛,爆发痛的发生率大约为65%。 因为不同的爆发痛定义,文献报道介于2495%,爆发痛发生率,爆发痛的描述,爆发痛通常发生于基础疼痛相同的位置。 癌痛患者平均每天约发生47次爆发痛。 爆发痛每次持续约数分钟数小时。 90%以上的爆发痛为中重度疼痛。 7080%的爆发痛与肿瘤本身有关。 1020%的与肿瘤的治疗有关。 骨痛患者最常出现爆发痛(27%)。,爆发痛的发生机理,具体发生机理不清。 与疼痛发生机理类似。 也可区分为躯体感受器性、内脏感受器性、神经病理性。,爆发痛的治疗,临时增加即释的抢救量的阿片,爆发痛的治疗,基础镇痛的前提下,适量的补救阿片(24小时总量的1/6量)是治疗爆发痛的主要方法。 在补救药物达到止痛效果前,患者或/和照顾者帮助患者改变体位、适当的热/冷敷、疼痛区域的按摩、放松的技术等可以帮助缓解疼痛。,Prn的使用,对于持续性疼痛,应当按时给予控缓释镇痛药物(达到长效止痛),同时处方短效药物(Prn)治疗突发痛。 每次Prn使用即释药物作为解救(前24小时口服剂量的10%20%),持续需要反复解救的患者(3次/日)意味着需要调整按时给予的基础给药剂量。,爆发痛的救援剂量,爆发痛的救援剂量=“4小时一次”吗啡量的1/2或同等量 救援剂量的使用不影响当天定时剂量的使用时间和使用剂量,但为下一次定时剂量调整的组成部分 理想的是:随定时剂量的增加,救援剂量的需求减少。 23个剂量周期后如疗效不佳,则需考虑再次全面疼痛评估和改用静脉滴定。,在按时给药时,两次合理的给药时间内出现的评分4分的疼痛 爆发性疼痛通常使用即释吗啡 常用的剂量:前24小时总量的10%20%,爆发性疼痛,在滴定过程中,若患者疼痛控制良好,和/或出现了难以控制的毒副反应时,应考虑减量。,减 量,减量的幅度为25%50%。,PCA泵注吗啡-持续疼痛治疗新方法,PCA泵是一种可以控制多种注药变量的注药泵。通过持续注药 量、给药间隔时间等相关变量的 控制与调整,追求血药浓度以适 应疼痛治疗的需要。,盐酸吗啡注射液PCA泵,口服吗啡盐酸吗啡片,规格:10mg*20T/盒 30mg*20T/盒 国家基本医保甲类药品 即释片剂,主要用于爆发痛、癌性疼痛、慢性疼痛滴定 快熟镇痛 精准滴定,优点: 服用方便 - 自主服用,无创给药 “三阶梯原则”中口服给药的用药要求” 起 效 快 - 半小时起效,相对控缓释制剂起效迅速; 滴定辅助 - 可以辅助滴定镇痛; 镇痛时间长 - 46小时,减少痛苦 ; 价格较低 - 适合长期用药,减轻患者负担。,盐酸吗啡片,镇痛新选择硫酸吗啡口服液,规格:20mg*6支/盒 同锐舒 全国独家液体口服剂型 更适合有吞咽困难患者 起效更迅速,服用更方便,生物利用度更高。 快速释放,滴定更准,精确到2.5mg,Medicines,林XX,男,53岁,以“直肠癌治疗后3年,右下肢酸麻痛1周”为主诉步行入院。 患者3年前于外院诊断为“直肠癌”,予行手术治疗和术后化疗。 入院前1周出现腰骶部及右下肢酸麻痛,在家自行服用“英太青”,症状反复,夜间略明显,影响休息。 入院前30分钟出现腰骶部剧烈疼痛。 本次入院后,完善辅助检查,诊断考虑:“直肠癌根治术后、化疗后腰骶部骨转移” 。,病例资料,癌痛评估,吗啡剂量滴定过程,患者自觉舒适 疼痛评分维持于2分以下 没有明显的毒副反应 对疼痛治疗满意,连续观察24小时:,计算出前24小时口服吗啡的总量为120mg 转换成控缓制剂120mg/24h;按60mg q12h 口服 也可直接用即释吗啡片30mg/6;夜间加倍顿服。减轻患者经济负担。 同时处方爆发性疼痛剂量:即释吗啡 20mg (前24小时吗啡总量的10%20%),止痛药的处方,止痛性放射治疗 帕米膦酸二钠 果导 胃复安及维生素B6 精神、心理及社会因素的支持,给予止痛药的第六天出现一次爆发性疼痛(放射治疗的第三天) ,考虑放射性水肿。 处理:给予爆发性疼痛的处方剂量,配合地塞米松10mg抗炎抗水肿治疗。 经处理后,疼痛很快得到缓解。,爆发性疼痛,从NCCN癌痛指南更新看癌痛管理新思路 于世英,成人癌痛指南新增了疼痛诊疗原则,爆发性疼痛等内容。选择阿片类镇痛药更为安全有效。 肿瘤疾病恶化导致疼痛加剧,可以通过个体化滴定用药剂量,达到有效控制疼痛的目的。 指南认为,疼痛管理与肿瘤治疗具有同等重要地位。每一位癌症患者,都应主动询问是否疼痛并进行综合评估。 指南认为,止痛药是癌痛治疗的基本用药,持续缓解癌痛常常需要按时给药,同时备用短效止痛药用于爆发痛。,理想控制疼痛,患者自觉舒适 没有明显的毒副反应 对疼痛治疗效果满意,在癌痛治疗过程中,同时处方爆发痛剂量是必要的。,总 结,经过规范的吗啡剂量滴定,使用合适的止痛剂量,可使患者达到理想的止痛效果。,应用吗啡时同时给予吗啡毒副反应的预防性用药,可以进一步提高患者对癌痛治疗的耐受性和满意度。,规范化的癌痛治疗应重视:,口服吗啡的剂量滴定及爆发痛的治疗,- 配套讲稿:
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