蛛网膜下腔出血新ppt课件
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第七节蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage SAH 自发性蛛网膜下腔出血 SAH 动脉瘤 脑动静脉畸形破裂 血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质 脑室出血 外伤性硬膜下 硬膜外出血流入蛛网膜下腔 概念 SAH约占急性脑卒中的10 SAH占出血性卒中的20 粟粒样动脉瘤 约占75 年发病率6 10万 动静脉畸形 约占10 多见于青年人90 以上位于幕上 大脑中动脉区常见 梭形动脉瘤 高血压 动脉粥样硬化所致 Moyamoya病 占儿童SAH的20 其他 霉菌性动脉瘤 颅内肿瘤 垂体卒中 脑血管炎 血液病 凝血障碍疾病 颅内静脉血栓 抗凝治疗并发症等原因不明占10 病因 发病机制 1 病因 粟粒样动脉瘤可能与遗传有关约80 患者Willis环动脉壁弹力层 中膜发育异常受动脉粥样硬化 高血压 血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出 形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5 7mm易出血 3mm较少出血 病因 发病机制 2 发病机制 脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动 不明诱因可导致破裂 动脉炎 颅内炎症引起血管壁病变肿瘤 转移癌侵蚀血管 病因 发病机制 2 发病机制 85 90 的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环多为单发 约20 为多发镜相动脉瘤多见 两侧相同血管 病理 病理生理 1 病理 动脉瘤破裂频率颈内动脉 分叉40 大脑前动脉 前交通动脉30 大脑中动脉 分支20 椎基底动脉 分支10 基底动脉尖和小脑后下动脉常见 大脑中动脉区动静脉畸形常见蛛网膜下腔血液沉积在脑底池 脊髓池 鞍上池 桥小脑角池 环池 小脑延髓池 终池 大量出血 颅底血管 神经 脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应 蛛网膜 软膜增厚广泛白质水肿 皮质多发斑块状缺血灶 病理 病理生理 1 病理 蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构 ICP 引起头痛 玻璃体下视网膜出血 甚至脑疝 动脉瘤破裂冲击作用 50 患者 意识丧失 CSF回流受阻 急性阻塞性脑积水 30 70 血液吸收后脑室可恢复正常 病理 病理生理 2 病理生理 血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 下丘脑功能紊乱 发热 血糖 急性心肌缺血 心律失常 血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白 5 HT 血栓烷A2 TXA2 组织胺 血管痉挛 脑梗死 动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM破裂常见局灶体征 病理 病理生理 2 病理生理 颅内动脉瘤的概念分类 1 按病因分类 先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤 2 按形态分类 囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型 3 按大小分类 小型 25mm 蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型 4 按部位分型 Willis环前循环动脉瘤颈内动脉 大脑前动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤椎动脉基底动脉大脑后动脉 Willis环前循环动脉瘤 Willis环前循环动脉瘤 Willis环前循环动脉瘤 Willis环前循环动脉瘤 Willis环前循环动脉瘤 Willis环后循环动脉瘤 Willis环后循环动脉瘤 Willis环后循环动脉瘤 粟粒样动脉瘤破裂多发生于40 60岁 两性发病率相近动静脉畸形常在10 40岁发病 男女发生率2 1 临床表现 动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛 常提示破裂动脉瘤部位约1 3患者发病前数日 数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重 2 发病诱因 激动 用力 排便等血压急骤上升最初2周脑膜刺激可引起体温升至39 短暂意识丧失 伴呕吐 畏光 项背 下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间死亡 临床表现 后交通动脉瘤 引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤 损伤 脑神经 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤 精神症状大脑中动脉瘤 偏瘫 偏身感觉障碍 痫性发作椎 基底动脉瘤 面瘫等脑神经瘫痪 临床表现 动静脉畸形病人癫痫发作伴轻偏瘫 失语 视野缺损等局灶体征有定位意义部分病例仅在MRA DSA检查时发现 临床表现 脑膜刺激征 颈强 Kernig征 Brudzinski征 20 患者眼底玻璃体下片块状出血 发病1h出现 急性ICP 眼静脉回流受阻 急性期偶见欣快 谵妄 幻觉等精神症状2 3w自行消失 临床表现 3 老年SAH患者临床表现不典型 易漏诊 误诊起病较缓慢头痛 脑膜刺激征不明显意识障碍 脑实质损害症状严重常以精神症状起病 临床表现 4 常见并发症 再出血 recurrenceofhemorrhage 病情稳定后突发剧烈头痛 呕吐 痫性发作 昏迷甚至去脑强直发作颈强 Kernig征加重复查CSF鲜红色20 动脉瘤患者病后10 14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见 临床表现 脑血管痉挛 cerebrovascularspasm CVS 严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征 但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期 病后10 14d 死亡 伤残的重要原因确诊用TCD DSA 临床表现 扩展至脑实质内的出血大脑前 大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫 失语小脑天幕疝 临床表现 5 10 的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症 急性或亚急性脑积水 hydrocephalus 分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡 上视受限 外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进等可提示诊断 临床表现 SAH的辅助检查 CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH 要点提示 图8 12CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90 以上的SAH CT增强可发现大多数AVM 大动脉瘤MRI可检出脑干小AVM须注意 SAH急性期MRI检查可能诱发再出血 辅助检查 约15 的患者CT仅显示中脑环池少量出血非动脉瘤性SAH nonaneurysmalSAH nA SAH MRA对直径3 15mm动脉瘤检出率84 100 分辨率较差 不能清晰显示动脉瘤颈 载瘤动脉 2 若CT不能确诊SAH 可腰穿 CSF检查均匀一致血性CSF压力增高 辅助检查 病后12h离心CSF上清黄变 2 3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险 图8 13AVM的DSA表现 3 DSA可确诊SAH 需行全脑血管造影约20 为多发性动脉瘤 AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置 血管走行 侧支循环 血管痉挛等 图8 14DSA示后交通动脉动脉瘤 辅助检查 发现烟雾病等SAH病因是制定合理外科治疗方案的先决条件约5 首次DSA检查 患者 1 2w后再检查可发现动脉瘤 辅助检查 4 TCD监测SAH后脑血管痉挛ECG显示T波高尖 明显倒置 PR间期缩短 高U波等心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂 辅助检查 高度提示SAH突发剧烈头痛伴呕吐 颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊 反应迟钝检查无局灶性神经体征 诊断 鉴别诊断 1 诊断 临床确诊SAHCT证实脑池 蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高 血性CSF眼底玻璃体下片块状出血 1 高血压性脑出血也可见反应迟钝 血性CSF明显局灶性体征偏瘫 失语等 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别小脑出血 尾状核头出血无瘫痪 易与SAH混淆CT DSA可鉴别 表8 5 表8 5SAH与脑出血的鉴别要点 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 2 颅内感染结核性 真菌性 细菌性 病毒性脑膜炎等可有头痛 呕吐 脑膜刺激征 先有发热CSF检查提示感染需与SAH后化学性脑膜炎鉴别SAH脑脊液黄变 淋巴细胞增多注意与结核性脑膜炎 CSF糖 氯降低 区别 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 3 1 5 脑肿瘤发生瘤卒中 瘤内 瘤旁血肿 合并SAH癌瘤颅内转移 脑膜癌症 CNS白血病可见血性CSF根据详细病史 CSF检出瘤细胞 头部CT可鉴别 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 颅内动脉瘤直接威胁生命和神经功能 如何治疗 治疗方法的选择 手术夹闭血管内 介入 治疗 如何选择 根据医院的具体条件设备医生水平病人意愿治疗时间窗 1 急性期 SAH3天内 手术3 7天 介入 2 择期 SAH21天后 手术或介入 3 部位 大脑中动脉后交通前交通 手术 颅内动脉瘤的血管内治疗 机理机械性填塞改变局部血流动力学因素继发血栓形成 机械性填塞 改变局部血流动力学因素 改变局部血流动力学因素 继发血栓形成 血液停滞血栓形成 血管内治疗的适应症 绝大部分颅内动脉瘤部位大小性质时间窗急性期可延长至7 10天 如果血管痉挛不明显 一般条件可 时间窗还可以扩大 病人意愿 一般处理住院监护 绝对安静卧床4 6w避免用力排便 咳嗽 情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压至160 100mmHg头痛可用止痛药 保持便通用缓泻剂保证正常血容量 足够脑灌注低钠血症常见 口服NaCl或3 生理盐水i v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持 防止并发症 治疗 1 内科治疗 2 ICP增高20 甘露醇 速尿 白蛋白等若脑疝形成 可考虑行颞下减压术 脑室引流 治疗 1 内科治疗 3 预防再出血抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成6 氨基己酸 EACA 4 6g 0 9 NaCl100mli v滴注 15 30min滴完 再以1g h剂量静滴12 24h 之后24g d 持续3 7d 逐渐减量至8g d 维持2 3周肾功能障碍慎用副作用深静脉血栓形成 治疗 1 内科治疗 止血芳酸 PAMBA 0 4g缓慢静注 2次 d立止血 Reptilase 维生素K3等止血剂应用有争论高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险预防用抗癫痫药如苯妥英300mg d 治疗 1 内科治疗 4 预防性应用钙通道拮抗剂 calciumchannelantagonist 尼膜同 Nimotop 10 20mg d i v 滴注1mg h 共10 14d减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症 治疗 1 内科治疗 5 放脑脊液疗法缓慢放出血性CSF 每次10 20m1 2次 w减少迟发性血管痉挛 正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝 颅内感染 再出血风险严格掌握适应证 并密切观察 治疗 1 内科治疗 是根除病因 防止复发的有效方法 动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术 动脉瘤切除术等患者意识状态与预后密切相关Hunt Hess分级法确定手术时机 判定预后 表8 6 完全清醒 Hunt分级 级 轻度意识模糊 级 手术能改善临床转归昏睡 级 昏迷 级 不能获益手术最适时机选择仍有争议 治疗 2 手术治疗 表8 6动脉瘤性SAH患者Hunt Hess临床分级 治疗 2 手术治疗 未破裂动脉瘤治疗应个体化动脉瘤破裂家族史 低手术风险年轻患者宜手术无症状性小动脉瘤患者适合保守治疗 血管内介入治疗 超选择导管术 可脱性球囊 铂金微弹簧圈栓塞术 早期 出血后2日 手术 可缩短再出血风险可用扩容 升压药治疗血管痉挛 治疗 2 手术治疗 例1男36SAH2天 例2女54SAH36天 例3男67SAH4天 例4女65SAH70天 例5女31SAH40余天 例6女66SAH 例7女17脑出血 例8女68SAH 例9男44 例10女68SAH 2 动静脉畸形采用AVM整块切除术供血动脉结扎术血管内介入栓塞g 刀治疗AVM早期再出血风险低 可择期手术 治疗 2 手术治疗 SAH预后与病因 年龄 动脉瘤部位 瘤体大小 出血量 血压增高 波动 合并症 及时手术治疗有关 预后 预后差见于 发病时意识模糊 昏迷 高龄收缩压高 出血量大大脑前A 椎 基底A大动脉瘤 半数存活者遗留永久脑损害 常见认知障碍动脉瘤性SAH死亡率高约20 患者到达医院前死亡25 死于首次出血后 合并症未经外科治疗约20 死于再出血死亡多在出血后最初数日90 的颅内AVM破裂患者可恢复 再出血风险小 预后- 配套讲稿:
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