动态心电图医学PPTppt医学课件
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动态心电图 DCG:Dynamic Electro-cardiogram Holter ECG,Holter,1,.,内容提要,DCG、特点及应用 正常DCG DCG在诊断心肌缺血中的应用 DCG在诊断心律失常中的应用 心率变异,2,.,DCG、特点及应用,DCG 动态心电图,又称长程心电图,1957年由美国理学博士Holter发明,1961年开始用于临床。 在病人日常活动状态下,用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化。,3,.,DCG特点: 非创伤性检查, 动态的,常态下, 长时间的连续纪录, 信息量大,病变发现率较高。,4,.,DCG的发展: 1961年应用于临床 导联系统:单导3导12导18导 记录时程:数小时24h48h72h 记录方式:磁带固态大容量数字记录 软件分析功能:单纯心率、节律分析ST段分析HRV、起搏通道、Q-T、晚电位分析等,5,.,临床应用: 捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析,四大功能: 心律失常分析 心肌缺血分析 心率变异性分析 起搏信号分析,6,.,1.识别一过性症状如:心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等是否与心脏有关,可协助诊断和鉴别诊断。适应症:疑为一过性心源性症状的病人。,7,.,2.心律失常诊治中的应用:捕捉发作性心律失常,明确诊断;对心律失常进行定性和定量分析,了解发生机制,判断程度及危险性,推测预后;了解心律失常发生与日常活动的关系;发现其他心电改变,协助诊断心律失常的病因诊断;,8,.,评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。协助诊断病态窦房结综合症。 适应症: 怀疑心律失常需明确诊断的病人 已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访; 怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。,9,.,3、在冠心病诊治中的应用:确定有无心肌缺血,协助诊断冠心病 ;定性和定量分析心肌缺血,对严重程度、 与日常活动的关系等进行判断;诊断不同类型的心绞痛,对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大;,10,.,评定心肌梗死病人 是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力,估测预后,是否需要调整治疗等,指导康复治疗;对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人,判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。 可在某种程度上替代运动负荷试验。,11,.,适应症:怀疑或临床诊断的冠心病病人。急性或陈旧性心肌梗死病人,已确诊的冠心病人诊治前后冠脉造影前后需要做运动负荷试验,但不能或不宜进行运动者。,12,.,4.在心脏起搏治疗中的应用:协助决定和选择起搏器治疗的适应症、适用起搏器类型、评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常。 适应症:缓慢或快速心律失常病人,需安装心脏起搏器治疗者;已安装永久心脏起搏器病人,随访起搏器功能和疗效者;安装起搏器,进行抗心律失常治疗者。,13,.,5.根据心率变异性,判断心脏自主神经功能状态。协助诊治各种心血管疾病,判断预后;协助诊断心脏神经官能症、更年期综合症;了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对心脏自主神经功能的影响。,14,.,适应症: 各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人,如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等; 心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。,15,.,正常DCG,正常人、健康人本身就缺乏严格标准 DCG还受年龄、活动、情绪、饮食、睡眠等各种因素影响,生理变异很大 无心血管症状、体征及实验室证据的“健康人”DCG也可能存在较严重心律失常 尚无统一标准,变异大,影响因素多,应综合分析。,16,.,正常人DCG表现,1、心率: 成人24h平均心率:60(59)-87bpm最高心率:活动时可达180bpm,随年龄增加而降低。最低心率:睡眠中多40bpm,运动员可更低,约38bpm,甚至26bpm。,17,.,窦性心动过缓的诊断标准: (1)一过性窦缓:某一时间内HR100bpm (2)持续性窦速:24h总心搏数140000次。以静息时常规心电图的判断标准是不适合的,18,.,在心电研讨会上,吴杰教授在3年的研究中,对5300多18-84岁的正常人检测,结果: 平均心率67-68bpm。下限值:男 51bpm,60bpm的发生率18%女 54bpm, 60bpm的发生率9%建议:心率50(男)/55(女)- 95bpm1992年美国人提出:心率50-90bpm1994年英国人提出:心率50-95bpm(男) 55-100bpm(女),19,.,2、节律:正常情况下可出现的心律失常。窦性心律不齐窦性停搏:多为1.5-2.0s,睡眠中。2.0s常是异常。运动员2s的占37.1%。 室上性心律失常:50-75%正常人可有,随年龄增长。以房早为多,一般房早100次/24h或1/1000心搏。短阵,偶发的室上速,房颤、房扑少见。,20,.,室性心律失常:50%的正常人可见,随年龄增多。10次/1000次心搏,多为非生理性。单发为多,偶有多源性、成对、R on T、VT等。 传导阻滞:主要是AVB,2-8%,多为I度、II度一型;短暂,多在睡眠中。儿童多,老人少。运动员更多,可有房室分离,逸搏等。,21,.,3、ST-T变化:活动后常发生上斜型压低,发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。ST段抬高发生率可达25%,呈凹面向上。T波可低平,双向。,22,.,DCG诊断心肌缺血,诊断心肌缺血是DCG最基本、最重要的功能。 对临床应用价值的大小,尚有争议,因为影响因素多: 设备因素:导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前,已基本解决。 日常生活状态:活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。 心脏因素:非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。 非心性因素:药物、电解质、植物神经功能紊乱等。,23,.,1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值:不能被冠脉造影和运动试验等替代。 (1)诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。 DCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血,运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血。 DCG检测的心肌缺血更为严重,即当患者运动试验阳性,DCG也阳性时,比单纯运动试验阳性者严重。 运动试验阳性者,DCG检测只有25-30% 阳性。,24,.,能检测出更多的心肌缺血事件,尤其是无症状性心肌缺血。1999年,ACC/AHA动态心电图工作指南中指出:如果不应用Holter进行检测和评估,大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。 DCG检测限制性小,适应面广,易被接受。,25,.,(2)可对心肌缺血进行综合评估。DCG通过对ST段偏移的分析:导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面,对心肌缺血进行综合分析,提供更多信息。 (3)对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。,26,.,2、心肌缺血的DCG诊断标准: (1)“三个一”诊断标准:1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果,最先提出的。1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会,建议接受该标准。目前多数学者仍沿用此标准。,27,.,“三个一”的主要内容: 以等电位线为基线,ST段水平型或下斜型下移1mm,下移持续时间1min,2次缺血发作的时间间隔1min。 如果原来已存在ST段下移,则要在ST段已降低的基础上,ST段水平型或下斜型再降低1mm。,28,.,1999年ACC/AHA的动态心电图指南中建议将“三个一”中的2次缺血事件的间隔时间1min 改为5min。研讨会上郭继鸿也推荐此标准。,29,.,(2)补充排除条件 在“三个一”的基础上, ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%;可能体位改变引起。 突然发生的ST段下斜型下移;可能伪差或体位改变。 伴随P-Q段降低的ST段下移;常因心动过速引起。造成假阳性的常见因素有:体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。,30,.,(3)研讨会上提出几条补充意见:供讨论 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限: 30min 原因:与临床相符;体位、伪差等造成ST降低常维持30min以上,或短于1min。 更应重视心肌缺血事件中心率的增高。 缺血中ST段下移伴心率上升者约80%,心率不变或下降者约占20%,主要在夜间。 心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。 假阳性者没有这种规律,31,., 强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。 其他:注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时,重复性差,假阳性可能大。,32,.,3、心肌缺血总负荷(TIB):ST段下移幅度发作阵次持续时间 1987年美国学者Cohn提出的,有症状和无症状心肌缺血的总和。 是缺血评价的唯一定量指标,可充分反映缺血程度,是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。 具有明显预后价值的TIB量化值是60mmmin。TIB60mmmin/24h者,70%预后佳;TIB60mm min/24h者,冠脉病变广泛,近期易发生急性冠脉综合症,仅6%预后佳。,33,.,DCG在心律失常诊治中应用,1、Lown室性心律失常分级标准: 0 无室性早搏 a 室早1次/min 室早30次/h(频发室早) 多形性或多源性室早 a 成对室早 b 短阵室性心动过速 早发室早(R on T),34,.,LOWN标准:多个专家认为只使用于AMI。 室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据,要结合临床。 功能性室早可发生频繁,24h内可达成千上万,常起源于右室流出道,常无明显其他心电变化(如缺血等),临床上无器质性心脏病证据,心功能良好。 病理性室早则相反。,35,.,2、DCG诊断病态窦房结综合征:,关于SSS的DCG诊断标准,无完全统一标准。 具有下列变化时应疑及SSS: 总心搏数2.0s; II度SAB; SVT终止时停搏3.0s;慢快综合征等。,36,.,3、抗心律失常药物的评价 (1)疗效评价:常采用ESVEN标准。 用药后达以下标准者判定有效:A、室早减少70%;B、成对室早减少80%;C、短阵室速减少90%,连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失。,37,.,(2)抗心律失常药物的致心律失常作用: Velebit等将用药后心律失常恶化定义为: 平均每小时的室早数较用药前增加4倍; 成对室早或/和室速较用药前增加10倍; 用药后新出现的持续性室速; 原有的室速心率明显加快且难 Gallastagul等建议补充一条: 停用抗心律失常药物后,加重的心律失常逐渐消失。,38,.,心率变异性(HRV) 概念:心率变异性(HRV)是指逐次窦性心动周期之间的微小变异,反映心脏自主神经系统的功能状态。这种心搏间的微小差异,可以被计算机心电检测系统记录、测量和计算出来,作为临床应用指导。,39,.,测量及计算方法 常用的有两种:1、静息短时测量法(5分钟)2、动态长程测量法(24小时),40,.,常用分析方法: 时阈分析:对连续记录的正常窦性心搏,按时间或心搏顺序排列的RR间期的数值,进行数理统计学分析的方法。 频阈分析:对心率变异的速度和幅度进行心率功率谱的分析,亦称心率能谱分析。 混沌分析:对RR间期的变化进行非线性分析,主要采用Poincare散点图(Lorens散点图)进行定性和定量分析,正常人96%呈彗星状。,41,.,正常参考值: 国内尚无统一的标准。 1996年欧洲心血管学会(ESC)和北美心脏起搏和电生理学会(NASPE)专题委员会提出正常参考值,推荐24小时HRV检测采用时域分析指标,5分钟静息HRV分析采用频域分析指标。,42,.,临床意义: HRV降低为交感神经张力增高,可降低室颤阈,属不利因素; HRV升高为副交感神经张力增高,提高室颤阈,属保护因素。 大多数人认为SDNN、SDANN、SDNNIndex等时域指标小于50ms,为HRV显著减低,病死率大大增高。,43,.,在频域分析指标中,HF主要反映迷走神经张力变化;LF主要反映交感神经张力变化,与外周血管温度调节、肾素-血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等多种因素有关;LF/HF则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。,44,.,HRV的分析中应注意其对某一具体疾病的诊断并无特异性,只要是能引起自主神经功能紊乱的疾病和情况,均可导致类似的HRV改变。,45,.,谢谢聆听!,46,.,- 配套讲稿:
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