精神分裂症 ppt课件
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精神分裂症的治疗 (中国精神分裂症防治指南2007版),I 治疗目标,一、急性期治疗1.缓解主要症状,争取临床缓解。2.为恢复社会功能、回归社会作准备。3.预防自杀、冲动行为的发生。4.将药物不良反应降到最低,防止严重不良反应的发生。,刘铁桥,2008,二、恢复(巩固)期治疗,1.预防症状复燃。 2.促进回归社会。 3.控制精神分裂症后抑郁或强迫症状。 4.预防自杀。 5.控制和预防长期药物不良反应:EPS、TD、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、LFT及EKG变化等。,刘铁桥,2008,三 、维持(康复)期治疗,1.预防复发和恶化。 2.提高治疗依从性。 3.恢复社会功能。 4.增强应对躯体、心理应激能力。,刘铁桥,2008,II、治疗策略,一、对首发、复发的急性发作患者的治疗1、急性期治疗(1)全面检查,作治疗前基线评定。(2)进行强化性药物治疗(参考药物治疗规范程序)疗程4-6周。(3)根据病情、家庭照料情况选择治疗场所。(4)进行家庭教育和心理治疗。,刘铁桥,2008,2.恢复期治疗,(1)药物治疗为主,有效不更方,疗程3-6个月。 (2)治疗场所:康复病房或基地、社区、家庭(门诊)。 (3)家庭教育和心理治疗。,刘铁桥,2008,3.维持期治疗,(1)酌情调整剂量,把握预防复发的剂量,尽可能不更换药物。 (2)疗程酌情而定,一般不少于2-5年。 (3)治疗场所:家庭(门诊)、社区。 (4)加强心理治疗,争取社会支持。,刘铁桥,2008,二、对慢性患者的治疗,1.进一步提高疗效,可采用加量、换药、合并治疗等方法。 2.加强随访,掌握病情变化。 3.治疗场所:家庭(门诊)、社区、康复基地。 4.心理治疗、社会支持。,刘铁桥,2008,三、对难治性患者的治疗,1.重新审定诊断。 2.必要时监测血药浓度。 3.重新制定治疗方案。 4.疗程一般不少于2-5年。,刘铁桥,2008,III、药物治疗原则,一、一旦确诊,即开始药物治疗 二、一般以单一用药为宜。 三、用药个体化。 四、小剂量起始,根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度。 五、足量足疗程治疗。 六、定期评定疗效和不良反应,积极调整治疗方案。 七、治疗程序,可参照药物治疗规范程序。,刘铁桥,2008,IV、抗精神病药物的种类(按WPA共识声明),药物种类第一代抗精神病药物D2受体阻断剂第二代抗精神病药物5HT2/ D2平衡拮抗剂第三代抗精神病药物DA-5HT系统稳定剂D2受体阻断/D1部分激动/ 5HT2阻断/ 5HT1部分激动,刘铁桥,2008,一、第一代抗精神病药物指主要作用于D2受体的抗精神病药。1、包括:酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类,以及相关的长效制剂。按作用效价又分高效价、低效价二类;2、大量临床试验显示第一代抗精神病药物治疗阳性症状安全有效。,刘铁桥,2008,3.药理作用,(1)主要药效作用为D2受体阻断作用,起到抗精神病效果,及引发相关不良反应。 (2)其他药理作用:1、2肾上腺素能受体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等阻断作用,与药物不良反应相关。,刘铁桥,2008,4.适应证,(1)控制幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、激越、紧张症候群等具有明显疗效。对阴性症状及伴有抑郁症状疗效不确切。 (2)主要用于治疗精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执障碍及伴发精神症状的心境障碍、偏执障碍及伴发精神症状的心境障碍,谵妄和痴呆伴发的行为精神障碍,继发于躯体疾病,物质依赖等的精神症状,儿童期相关障碍。,刘铁桥,2008,5.临床应用的局限性,(1)不能改善认知功能。 (2)对阴性症状作用微小,并可产生继发阴性症状。 (3)约30%患者的阳性症状不能有效缓解。 (4)引发EPS和TD的比例较高。 (5)上述因素影响患者用药的依从性。 (6)药物对患者工作能力改善不明显。,刘铁桥,2008,二、第二代抗精神病药,临床药理作用特点: (1)药物具有较高的5-HT2受体阻断作用,又称DA/5HT受体拮抗剂(SDAs)。 (2)对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性。 (3)临床作用谱广,引发EPS比率较小或不明显。 (4)目前已在我国上市的药物包括氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平和齐拉西酮。,刘铁桥,2008,三、第三代抗精神病药物,阿立哌唑(Aripazole)一、药理作用特点对5HT1/D1受体部分激动作用对5HT2、D2为阻断作用为DA/5HT系统稳定剂小剂量增加海马、前额叶DA的释放;大剂量增加伏隔核区DA的释放,刘铁桥,2008,V、抗精神病药物治疗的收益和风险,各类抗精神病药物对精神分裂症阳性症状疗效相当。 第一代抗精神病药物之间疗效相当。 第二代抗精神病药物之间疗效相当。 收益/风险比,取决于药物的疗效与不良反应之间的比值。 在疗效相当的情况下,不良反应的差异决定收益/风险比的不同。,刘铁桥,2008,VI、抗精神病药物的不良反应 一、常见不良反应,刘铁桥,2008,1.过度镇静,机制:与药物阻断组胺H1等受体作用有关。 药物:多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平。 处理:睡前服用。严重者减药或换药。告诫勿开车、操纵机器、高空作业。,刘铁桥,2008,2.体位性低血压,机制:药物对-肾上腺素能受体作用有关。见于起始药量大、加量过快。药物:多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、利培酮、奥氮平。奎硫平亦有报导。处理:告诫患者。起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头低位、监测血压、必要时静脉滴注葡萄糖,减量或换药。,刘铁桥,2008,3.流涎,机制:药物激动毒蕈碱能m4受体有关。 药物:氯氮平最多见,64.3%患者出现。最近发现氯氮平不增加唾液量而是减少了吞咽。 处理:侧卧位,利于口涎流出,防止吸入气管,必要时减量或换药。,刘铁桥,2008,4.锥体外系不良反应,(包括EPS表现和TD)机制:药物阻断多巴胺受体。 药物:氟哌啶醇(发生率80%)、氟奋乃静、奋乃静等第一代药物。第二代药物利培剂量相关 EPS,余药风险较低。 处理:给予抗胆碱能药物。减量,换服氯氮平、奎硫平、齐拉西酮等。,刘铁桥,2008,5.催乳素水平升高,机制:药物拮抗下丘脑-垂体结节漏斗区DA受体有关。可能影响月经、性功能、骨质疏松。 药物:第一代药物、第二代药物的利培酮、奥氮平剂量相关性升高催乳素。 处理:减药、停药、DA受体激动剂和激素处理。,刘铁桥,2008,6.抗胆碱作用引发的症状,机制:与药物阻断毒蕈碱受体有关表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。 药物:氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、奥氮平多见 处理:减药或停药、对症处理,刘铁桥,2008,7.体重改变,机制:可能与药物的强5HT2c、H 、M3受体亲和性有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导致糖脂代谢障碍,诱发II型糖尿病。 药物:氯氮平奥氮平奎硫平,第一代药物亦可致体重增加,氟哌啶醇不明显。 处理:控制饮食,增加活动。,刘铁桥,2008,8.代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS),(1)人群患病率:42%(美国);17.14%或10.95%(上海) (2)包括:糖代谢异常(血糖升高);血脂异常;血压升高;腹型肥胖 (3)诊断标准:甘油三酯 150mg/dl(1.65mmol/l)高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)1.04mmol/l(男) 或1.3mmol/l(女)血压130/85mmHg餐后2小时血糖7.811.1mmol/l,刘铁桥,2008,二、严重不良反应,VI、抗精神病药物的不良反应,刘铁桥,2008,1.恶性综合征,或称高热征候群,机制:尚不清楚,可能与DA功能下降有关。发生率(我国)0.12-0.2%;欧美0.07-1.4%,男:女=2:1。死亡率20-30%。 原因:高效价药物、药物更换过快、剂量骤变、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒药依赖者为危险因素。 表现:高热、肌紧张、意识障碍、植物神经功能不稳定,病程数小时数日。 处理:支持、对症治疗,溴隐亭5mg 4小时一次。ECT治疗。,刘铁桥,2008,2、诱发癫痫,机制:药物降低抽搐阈,剂量依赖性。 药物:均可引发、氯氮平较多见(年发生率:300mg/d,为1-2%;300-600mg/d,3-4%;600-900mg/d, 5%)。 处理:并用抗痉挛药(避免合用卡马西平)。减量或换药。监测血药浓度和EEG。,刘铁桥,2008,3、血液系统改变,表现:药物可诱发WBC改变,多为WBC减少,重为粒细胞缺乏。偶见红细胞、网赤细胞下降。机制:特异质反应:骨髓抑制,原因和机制不详。药物:均可引发,氯氮平是其他药物的10倍。发生率 1-2%,女性多见。 处理: WBC低于3000mm3粒细胞低于1500,监测WBC,每周二次; WBC低于2000,粒细胞低于1000,停用氯氮平,每日临测血常规,骨髓检查,支持疗法,抗感染、升白药。无合并症,则一周后WBC回升,2-3周正常,今后不宜再服此药。,刘铁桥,2008,4、猝死,生前无致死性疾病,突然死亡,死后尸检未发现可解释的死因,发生率0.5%.机制:尚不明了。可能与药物抑制细胞膜泵,使细胞内外K+失衡致心肌应激性升高,异位自律性增加致心律紊乱、心脏骤停。临床表现:昏厥、抽搐、紫绀、心跳呼吸骤停。有报导提出氯氮平治疗者约1/3000-4000会发生猝倒休整和呼吸抑制或心脏停搏。处理:复苏抢救。重在预防:抗精神病治疗前排除心脏疾病,治疗中监测心电图。,刘铁桥,2008,5、过量中毒,可能缘于自杀或服误临床表现:第一代药物主要表现嗜睡昏迷,严重的EPS、抽搐、低血压,瞳孔散大(严重者瞳孔可缩小),EKG改变,可并发肺水肿、脑水肿、急性呼吸循环衰竭和弥漫性血管内凝血。抢救不力可致死。处理:早发现、早诊断、洗胃、支持治疗和对症治疗(抗休克、升压、扩充血容量、纠正心律、慎用中枢兴奋剂、防惊厥,必要时可用美解眠、利他林、促进意识恢复)。,刘铁桥,2008,VII、特殊人群用药 一、精神分裂症老年患者,(一)注意事项: 1.老年患者生理特点、血流量变化、器官功能的减退影响药物的吸收、分布、代谢和排泄。 2.老年患者用药,安全性是考虑要点。 3.是否合并其他疾病和药物,注意药物相互作用。 4.有条件的话,首选利培酮、奥氮平、奎硫平等。第一代药物宜选对器官功能影响较小的药物,如奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等,须注意EPS。,刘铁桥,2008,(二)用药原则,1.单一用药:用药个体化须加以强调。 2.起始量约为年青患者的1/4,缓慢滴定加量至有效剂量。 3.慎用长效制剂。 4.加强不良反应监测:过度镇静、意识障碍、EPS、TD、滑倒、EKG变化、肝功改变、便秘、尿潴留(注意前列腺肥大)、视力模糊、吞咽困难等。,刘铁桥,2008,二、精神分裂症儿童患者,1.宜采用药物、心理、家庭、环境等综合治疗。 2.小剂量开始、缓慢加到有效剂量,病情缓解后可缓慢减量,重视巩固维持治疗,疗程可能需2-3年以上。 3.不宜不规律用药、避免骤加骤减药量。 4.首选疗效肯定、不良反应轻的药物。,刘铁桥,2008,三、孕期精神分裂症患者,1.荟萃分析:先天畸形的基础发生率为2.0%;服用抗精神病药物的母亲,胎儿先天畸形的发生率为2.4%。 2.建议精神病性症状严重或慢性、衰退性患者,或服用大剂量药物的患者不宜妊娠。 3.苯二氮卓类药物可致胎儿心搏异常、新生儿出现戒断合征。 4.有专家建议在权衡风险收益后可选择奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫平等药,以最小有效量治疗。但第1-3个月须完全停药。,刘铁桥,2008,四、合并躯体疾病的精神分裂症患者,1.注意躯体疾病时相关器官和系统的损害,可能加重抗精神病药物引发的不良反应。 2.尽可能选用对器官损害小而疗效肯定的药物,如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、奎硫平等。 3.注意药物间的相互作用。 4.降低剂量。 5.避免使用强抗胆碱能、肾上腺素能作用的药物。,刘铁桥,2008,VIII、药物相互作用,一、抗精神病药物与酒精:增强中枢抑制作用、认知功能减退。加重EPS,引发呼吸抑制、低血压、肝毒性。 二、抗精神病药物与锂盐:增加发生意识障碍、恶性症候群的危险、加重EPS、降低氯丙嗪、氯氮平的药物浓度。 三、与卡马西平、TcAs、SSRIs等影响酶活性。 四、与MAOIs:增加恶性症候群的危险、增加抗胆碱能样不良反应和EPS的发生。,刘铁桥,2008,IX、躯体治疗,一、电抽搐治疗 二、外科治疗 三、胰岛素治疗,刘铁桥,2008,X、心理治疗,一、目标: 1.提高对疾病和治疗的认识能力。 2.提高对治疗的合作性、依从性和对社会的适应性。 3.提高自我保健能力。,刘铁桥,2008,二、治疗方式的选择,1.急性期:支持性心理治疗、尊重、同情、理解、安慰和帮助。 2.恢复期:集体心理治疗、心理咨询和指导、技能训练、认知疗法、家庭治疗和行为治疗。 3.维持期和慢性期治疗:集体心理治疗、行为治疗、工娱/劳动治疗、支持性心理治疗。,刘铁桥,2008,2018/9/29,刘铁桥,谢谢大家!,- 配套讲稿:
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