抗菌药物合理应用PPT课件
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抗菌药物的合理应用,20世纪抗菌药物发现,1928年发现青霉素(penicillin)1935年 磺胺类药物引入临床1941年纯青霉素- 用于全身性感染19441952 链霉素, 氯霉素, 多粘菌素, 金霉素, 土霉素, 红霉素, 卡那霉素, 利福霉素1953发现对青霉素酶稳定的头孢菌素C1959英国Beecham 公司研究组提纯青霉素母核-6氨基青霉烷酸(6-APA),目前抗感染所面临的形势,病原体的变迁新的病原体不断出现或被检出:如军团菌、卡氏肺孢子菌人口老龄化免疫抑制患者增加社会经济发展不平衡抗生素应用不合理、耐药性增加易感人群增加,易感人群,新近手术治疗合并基础疾病如肿瘤、DM、COPD、营养不良中枢神经系统疾患后遗症机械通气机治疗不适当使用抗酸药长期使用类固醇激素和免疫抑制剂滥用广谱抗生素或联用多种抗生素,宿主,抗生素,病原菌,抗药性,治疗,损害,免疫,杀 菌,耐 药,不合理应用抗生素,无细菌感染的适应症,盲目用药作为退热剂和安慰剂而长期使用所选药物对致病菌无针对性用药起点高,误以为愈新愈贵愈好频繁更换抗生素手术预防感染疗程长联合用药选用无协同作用或无相加作用的药物未考虑患者的病理生理状态,目前已形成的共识和建议的策略为:,经验性治疗需要合理选择药物和确定疗程,开展耐药性监测并反馈给临床,改进和普及抗生素知识教育,制订感染性疾病诊治和抗生素应用指南,控制抗生素在农业中的应用,耐药的动物细菌,直接接触,食物链,环境污染,人类,耐药性,我们已经把事情搞得一团糟,我们不得不承认这一点并为此道歉。医生获得了抗生素这个奇妙的礼物,但由于他们不加节制的使用而导致这份礼物即将被毁。我们并不需要再建立一个委员会。我们很清楚我们该作些什么:少用抗生素 。,英国微生物学家 Norman Simmons,少用抗生素并不意味着不用,而是要合理地应用抗生素合理应用抗生素的前提是合理地评估患者的病情,合理用药(Rational use of drugs RUD),RUD的生物医学标准:,药物正确无误指征适宜疗效、安全性、价格对病人适宜剂量、用法、疗程妥当用药对象适宜无禁忌症不良反应小药品调配与提供用药信息无误病人遵从医嘱,“3R”原则,Right time 恰当的时机Right patient 合适的患者Right antibiotics 正确的抗菌药物,为什么要执行“3R原则”,控制感染,提高治愈率(对患者)降低细菌耐药的发生率 (对环境)减轻患者负担,节省社会资源 (对社会),如何执行“3R原则”,掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥 各类抗生素的作用完善各类感染性疾病的感染程度分级针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素,合理用药基本原则, 及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等) 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药) 正确的给药方案,基本思路,病原不明者,按经验疗法给药发现中、重度细菌感染尽力明确病原菌每个品种最突出的药理特点,菌,药,我国常见的不合理用药,适应证不明确,用药禁忌不甚明了,剂量过大/过小,疗程过长/过短,用药种类与复方过多,针剂使用过多,用药不计成本和效果,随访和遵从医嘱差,医患矛盾多,我国常见的不合理用药,用不用?指征不严“滥” “保险系数?”用什么?概念不清“乱” “越新越好?”怎么用?用法不当“粗” “朝令夕改”,抗生素分类-作用机制,时间依赖性抗生素( -类酰胺类) 浓度依赖性抗生素(氨基糖苷类、 喹诺酮类),抗生素分类-按化学结构分类,-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类、其它-内酰胺类)氨基糖苷类 大环内酯类林可霉素类 多肽类四环素类 氟喹诺酮类磺胺,抗菌增效剂 硝基呋喃类抗结核分支杆菌,抗生素分类-按生物活性分类,抗革兰阳性细菌抗革兰阴性细菌广谱抗菌药物抗真菌药物抗结核分支杆菌抗厌氧菌-内酰胺酶抑制剂,抗生素分类-按作用机制分类,作用于细菌细胞壁:-内酰胺类,万古霉素 作用于细菌细胞膜:多肽类抑制细菌蛋白质合成:氨基糖苷类、四环素 类、大环内酯类抑制细菌核酸合成:磺胺类、喹诺酮类、利福 霉素类,抗生素分类-按抗菌作用分类,繁殖期杀菌剂(-内酰胺类)静止期杀菌剂(氨基糖苷类) 快速抑菌剂(大环内酯)慢效杀菌剂(磺胺类),+ 协同+可能拮抗 +累加或协同 +累加+无关,(一)青霉素类特点,繁殖期杀菌剂水溶性好,组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉,青霉素的耐药率,目前青霉素的耐药率以达10%,加上中敏20%,故青霉素的敏感性只有70%左右,仍然可作为院外感染的第一线用药。,PRSP:耐青霉素的肺炎双球菌,半合成,具有抵抗金葡菌-内酰胺酶的能力。 甲氧苯青霉素(新青 Methicillin) 苯唑青霉素(新青 Oxacillin ) 乙氧萘青霉素(新青 Nafcillin) 氟氯青霉素(Flucloxacillin),耐酶青霉素,广谱青霉素,氨基青霉素:氨苄西林,阿莫西林羧基青霉素:羧苄西林、替卡西林磺基青霉素:磺苄西林酰脲类:哌拉西林,阿洛西林,美洛西林,氨苄西林(Ampiciliin)耐药严重 羟氨苄青霉素( Amoxicillin),广谱青霉素,半合成制取,具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用,对假单胞菌无效,并可被金葡菌产生的-内酰胺酶分解。,羧苄青霉素(Carbenicillin) 呋苄青霉素(Furbucillin) 磺苄青霉素(Sulbenicillin) 哌拉西林(Piperacillin) 替卡西林(Ticarcillin),抗假单胞菌青霉素,由半合成制取,具有抗假单胞菌作用。,-内酰胺酶抑制剂复合剂:,奥各门丁Augmentin(阿莫西林/克拉维酸) 优力新Urysin(氨苄西林/舒巴坦) 特美汀Timentin (替卡西林/克拉维酸) 特治星Tazocin(哌拉西林/他唑巴坦),(二)头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性广谱,覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点:对肠球菌、脆弱类杆菌差,价格昂贵,头孢类抗生素,一代头孢菌素,头孢噻吩 cefalotin头孢噻啶 cefaloridine头孢硫咪 cefathiamidine 头孢氨苄 cefalexin头孢唑啉 cefazolin头孢拉啶 cefracine,代头孢菌素的特点,1、对革兰氏阳性球菌作用强;,2、对-内酰胺酶稳定性差;,3、有肾毒性,与氨基糖苷类合用时要注意;,4、与青霉素有交叉过敏,使用时需作皮试;,二代头孢菌素,头孢孟多 cefamandole头孢美他醇 cefmetazole头孢呋辛 cefuroxime头孢替安 cefotiam,代头孢菌素的特点,1、对-内酰胺酶抵抗力加强;,2、对革兰氏阳性菌和阴性菌均有较强活性;,3、头孢美他醇对产ESBL的肠杆菌有作用;,超广谱-内酰胺酶,肺炎克雷白杆菌阴沟肠杆菌大肠杆菌,三代头孢菌素,头孢噻肟 cefotaxime Claforan头孢三嗪 ceftriaxone Rocephin头孢他啶 ceftazidime Fortum头孢哌酮 cefoperazone Cefobid头孢咪诺 cefminox Meicelin头孢唑肟 ceftizoxime Ceftizox头孢甲肟 cefmenoxime Bestcall,代口服头孢菌素,头孢地尼 Cefdinir Cefzon,头孢布烯 Ceftibuten Ceftem,头孢泊肟酯 Cefpodoxime proxetill Banan,头孢他美酯 Cefetamet pivoxil Globocef,头孢妥仑酯 Cefditoren pivoxil Meiact,代头孢菌素的特点,1、抗菌谱扩大,对革兰氏阴性杆菌的活性增强,2、耐-内酰胺酶性能强,3、头孢三嗪半衰期长,每日仅用一次,使用方便,4、头孢他啶对重症感染效果好,而且耐药出现慢,5、头孢哌酮/舒巴坦大部分由肝胆排泄,主要用于肝胆系统的感染;,代头孢菌素,头孢吡肟 Cefepime Maxipime 马斯平,头孢匹罗 Cefpirom cefrom,头孢唑兰 Cefozopran Firstcin,头孢噻利 Cefoselis Wincef,代头孢菌素的特点,1、对青霉素结合蛋白有高亲和力;,2、可通过革兰氏阴性菌外膜孔道迅速扩散到细菌周质并维持高浓度;,3、对染色体介导的和部分质粒介导的-内酰胺酶稳定;,4、对革兰氏阳性球菌的活力明显强于代头孢菌素;,棒酸(Clavularic Acid) 舒巴坦(Sulbactam 青霉烷砜 他唑巴坦(Tazobactam),目前上市的复合制剂有,奥各门丁Augmentin(阿莫西林/克拉维酸)优力新Urysin(氨苄西林/舒巴坦)舒普深Sulperazone (头孢哌酮/舒巴坦)特美汀Timentin (替卡西林/克拉维酸)特治星Tazocin(哌拉西林/他唑巴坦),-内酰胺酶抑制剂,(三)其他内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,亚胺培南-泰能(Imipenem)超广谱抗生素,稳定性差,易被肾肽酶水解。“Imipenem+Cilastatin”即Tienam泰能。,美洛培南(美平)Meropenem Merren 1994帕尼培南 Panipenem Carbenin 1994呋罗培南 Faropenem Farron 1997,单环类-类酰胺类氨曲南(Aztreonam)对G-菌作用强,对 BLA稳定 。,亚胺培南 Imipenem,特广谱G、G、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应 剂量不超过4g/d,200ml,1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发,帕尼培南(Panopenem/Betamipron,克倍宁),倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似对-内酰胺酶稳定、并有抑酶作用肾毒性金葡菌与MRSA亚胺培南绿脓杆菌 血浓度,对酶稳定性低,大环内酯类药物不良反应,1、肝毒性:胆汁淤积、肝酶升高;,2、耳鸣和听觉障碍;,3、过敏:药物热、药疹和荨麻疹;,4、局部刺激,可引起静脉炎;,5、本类药物可抑制茶碱的正常代谢,两者联用可引起茶碱血浓度的升高;,药物的相互作用,1、本品与-内酰胺类药物联合应用时,一般认 为可降低疗效;,2、红霉素在酸性溶液中易破坏降效,一般不 与低PH 的葡萄糖溶液配伍;,3、因红霉素的广泛使用,细菌耐药率上升, 而且不同种类之间有交叉耐药情况;,国外研究表明:肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌等非典型致病原在CAP中的重要性正在逐渐增加,其中以肺炎支原体尤为明显,其次是肺炎衣原体。,在无基础病且无需住院的CAP患者中,肺炎支原体的检出率大大超过肺炎链球菌,是居第一位的致病原。,细菌和非典型致病原的混合感染在CAP中占有相当大比例,此类感染的治疗难度更大。,目前仍主张将它作为CAP的首选药物,1、CAP中非典型致病原感染增多;,2、新型大环内酯类药物对流感嗜血杆菌活性增加,3、大环内酯类药物组织浓度远高于血浓度,体 内外疗效不一致;,4、作为经验性治疗,对老年和重症社区获得性肺 炎可联合使用大环内酯类药物和-内酰胺类药物,(五)氨基糖苷类抗生素,1)由链霉菌属的培养液中获得者:链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素2)由小单孢菌属的滤液中获得:庆大霉素、 西索米星3)半合成氨基糖苷类:如阿米卡星为卡那霉素的半合成衍生物、柰替米星为西索米星的半合成衍生物。爱大霉素为庆大霉素L1a半合成衍生物,静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE 金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌 4-8h稳定不需作过敏试验耐纯化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜,链霉素 Streptomycin 0.75g/d 卡那霉素 Kanamycin 0.4g/d 庆大霉素 Gentamycin 16000u/d,氨基糖苷类抗生素,丁胺卡那 Amikacin 400mg/d 妥布霉素 Tobramycin 160mg/d 立克菌星 Netimicin 300mg/d 依替米星 Etimicin 200-300mg/d,氨基糖苷类抗生素,氨基糖苷类口服后不吸收或很少吸收。肌注后迅速吸收,0.51小时达到高峰,静 脉给药后立即达到高峰。氨基糖苷类与血清蛋白结合少,大多低于10 注射给药后,氨基糖苷类在大多数组织中的浓 度低于血浓度,肺组织的浓度一般不到同时期 血浓度的一半。,氨基糖苷类抗生素特点(一),约90以上的药物以原形由肾小球滤过 排除,多次给药后可在肾皮质内蓄积血半衰期为23小时在体内分布容积为15升水溶性好、性质稳定细菌对不同品种之间有部分或完全交叉 耐药。,氨基糖苷类抗生素特点(二),抗生素后效应系指细菌与抗生素短暂接触,当药物浓度下降,低于MIC或消除后,细菌生长仍受到持续抑制的效应。,抗生素后效应(PAE),可能是药物与细菌核糖体不可逆结合后,持续抑制蛋白质的合成或使蛋白合成发生差错,而恢复核糖体功能及恢复蛋白质的合成的时间较长,故PAE较长,且呈现明显的浓度依赖性。,氨基糖苷类抗生素有明显的PAE,(六)喹诺酮类抗菌药,第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 左氧氟沙星、环丙沙星 第四代莫西沙星、加替沙星,第一代 喹诺酮类药物,代表药物:萘啶酸、吡咯酸,特点:只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷白杆菌有效,但因疗效不佳,现已少用或不用,基本完成使命,退出抗菌药历史舞台,第二代喹诺酮类药物,代表药物:吡哌酸(pipemidic acid)、 西 诺沙星(cinoxaci)和甲恶喹酸,特点:(后2种在国外上市),其在抗 菌谱方 面较第一代有所扩大,对 枸橼酸杆 菌、 绿脓杆菌、沙雷杆菌也有一定抗 菌作用。,第三代喹诺酮类药物,代表药物:氧氟沙星(ofloxacin)、左氧氟沙星(levofloxacin)、培氟沙星(pefloxacin)、依诺沙星(enoxacin)环丙沙星(ciprofloxacin)、 洛美沙星(lomefloxacin),特点:抗菌谱进一步扩大,对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作 用,对一些革兰阴性菌的抗菌作用则进一步加强,包括对 绿脓杆菌均有良好抗菌作用,是目前临床应用最多的一类,第四代喹诺酮类药物,代表药物:莫西沙星(拜复乐)、克那 沙星、加替沙星,特点:在第三代基础上增加了对厌氧 菌的活性;另外对军团菌、支 原体和衣原体有效。,喹诺酮类特点,抗菌谱广,单药可覆盖G+、G-菌和非典型致病菌,抗菌活性强,交叉耐药出现率少,良好的体液、组织分布,生物利用度高,临床使用方便,副反应少,良好的水溶性和化学稳定性,喹诺酮类药物展望,1、抗菌性能进一步改善,2、克服耐药性,3、降低光敏反应和提高安全性,4、探索微生物产生的新喹诺酮,5、探索抗肿瘤与抗病毒药物,(七)肽类抗生素,抗G:杆菌肽,短杆菌肽G:多粘菌素B, 多粘菌素E, 多粘菌素结核:结核放线菌素,紫霉素,卷曲霉素MRSA:万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁(他格适)(稳可信-进口万古霉素)免疫抑制剂:环胞素,万古霉素的特点,对革兰氏阳性菌包括MRSA,MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂,适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好,能透入房水、脑膜炎和胎盘,达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢,国内临床尚未见明显耐药菌,肽类抗生素,研究方向:寻找抗耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)的药物,(八)利福霉素类抗生素,90年代前:利福霉素SV,利福酰胺,利福平,利福定,利福喷汀,单独使用易产生耐药性,不宜作首选药物,有交叉耐药90年代:利福布汀(Rifabutin) FCE-22250(长效)抗菌作用利福平(7倍) 抗结核杆菌利福平(20倍),美国FDA按其危险性分为5类,A级:经临床对照研究,无法证实药物在早期妊娠与妊娠中晚期对胎儿危害作用,所以对胎儿伤害可能性最微小。是没有致畸性的药物。 B级:经动物实验研究未见对胎儿的危害。无临床对照实验,没有得到有害证据。可在医生观察下使用。,美国FDA按其危险性分为5类,C级:动物实验表明对胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验,只能在充分权衡药物对孕妇的好处、胎儿潜在的利益和对胎儿的危害情况下,谨慎使用 D级:有足够的证据证明对胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病,而其他药物又无效的情况下考虑使用。,美国FDA按其危险性分为5类,X级:各种实验证实会导致胎儿异常。除了对胎儿造成的危害外,几乎没有益处。是孕前或妊娠期间禁用药物 药物的分级并不是固定不变的,比如磺胺类抗菌药为C级,但在临近分娩时使用则为D级;血管紧张素转换酶抑制剂也为C级,但在妊娠中、晚期使用则为D级;维生素类为A级,但如剂量超过美国的每日推荐摄入量则为C级,A级药物为首选,但该类药物极少,因此孕妇使用的药物主要为B级和C级。,美国FDA按其危险性分为5类,B类包括: 青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美洛培南、甲硝唑、呋喃妥因(分娩时禁用)、制霉菌素、乙胺丁醇。,美国FDA按其危险性分为5类,C类包括: 克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯砜、呋喃唑酮、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、咪康唑、甲氧苄啶、(去甲)万古霉素、氟胞嘧啶,美国FDA按其危险性分为5类,D类包括: 阿米卡星、多西环素、庆大霉素、链霉素、四环素,孕妇用药原则,遵循参照妊娠期用药分级避免在妊娠前3个月内使用药物选择对胎儿危害性小的药物尽量单独用药尽量使用最小有效剂量并减少用药时间能外用的不内服或注射尽量不使用新药,妊娠抗菌药物的选择,妊娠全过程可以应用的药物: 青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类 磷霉素,妊娠抗菌药物的选择,妊娠期权衡利弊后谨慎应用的药物: 氨基糖甙类 异烟肼 氟康唑 (去甲)万古霉素 林可霉素 克林霉素,妊娠抗菌药物的选择,妊娠早期应避免应用的药物: 甲氧苄喧(TMP)、甲硝唑、利福平 妊娠后期应避免应用的药物: 磺胺药、氯霉素妊娠全过程应避免应用的药物: 四环素类、红霉素酯化物、氨基糖甙类、喹诺酮类、(去甲)万古霉素、异烟肼、磺胺药+TMP、呋喃妥 因;,妊娠抗菌药物的选择,妊娠期间禁用: 四环素类形成“环素牙”,骨骼、心脏畸形,先天性白内障,四肢短小或缺损,新生儿溶血性黄疸。最严重的可出现脑核性黄疸甚至死亡。 磺胺类药物禁用于妊娠后期,可使新生儿胆红素从血浆蛋白中置换出来,使游离胆红素浓度升高,出现黄疸和核黄疸。 氯霉素在妊娠期,尤其在近分娩时禁用氯霉素,因氯霉素可迅速透入胎盘,短时间内即可达到高峰,在胎儿肝中浓度较高,对造血系统有毒性,可引起再生障碍性贫血、溶血性贫血,更严重的是可引起早产儿、新生儿“灰婴综合征”,妊娠抗菌药物的选择,氨基糖甙类: 包括庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素。有神经肌肉的阻滞作用,孕妇临产期应用可引起新生儿出生后发生呼吸窘迫症的可能。链霉素可引起胎儿先天性耳聋,骨骼发育畸形,卡那霉素可致耳聋。甲硝唑和5氟脲嘧啶: 动物试验有致突变、致癌、致畸作用,虽在人体目前尚未证实,但还是避免使用为好,妊娠抗菌药物的选择,喹诺酮类药物:作用于DNA旋转酶,可致动物软骨 损害,妊娠期间均应尽量避免应用异烟肼:易通过胎盘屏障,干扰维生素B6代谢,引 起中枢神经系统损害,故应避免应用。利福平:有细胞毒性,在妊娠3个月内应用可致畸 眙,应尽量少用。多黏菌素类:可透过胎盘屏障,并具有神经毒性和 肾毒性应尽量避免应用。,哺乳期禁用的的药物: 氯霉素、异烟肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹诺酮类等。抗菌药物在乳汁中的浓度母体血清药物浓度25%-50%者为磺胺药、TMP、异烟肼、甲硝唑、红霉素、林可霉素、氯霉素、四环素类、阿米卡星、庆大霉素、链霉素、卡那霉素、妥布霉素、氨苄西林;抗菌药物在乳汁中的浓度母体血清药物浓度25%者为:青霉素类、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、头孢唑啉、头孢家肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛、呋喃妥因、氨曲南等。,谢 谢 !,- 配套讲稿:
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