深圳劳动人事争议仲裁申请书.doc
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合同编号:_深圳劳动人事争议仲裁申请书甲方:_乙方:_签订日期:_年_月_日第 1 页 共 8 页深圳劳动人事争议仲裁申请书申请人:(员工姓名)_,身份证号码:_,住址:_联系电话:_。被申请人:(企业名称)_公司,法定代表人:_,职务:_,注册地址:_,实际经营地址:_,联系电话:_。风险提示: 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。一、请求事项(简明扼要,争议金额或其他请求要清楚、明确):1、要求被申请人支付正常工作时间工资(_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日日)_元;2、要求被申请人支付休息日加班工资(_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日)_元;3、要求被申请人支付_年未休年休假工资 _ 元;4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_ 元;5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金 _元。合计:_元。二、基本事实:(一)员工入职时间:_ 年_ 月_日。(二)劳动合同签订情况:1、有无签订书面劳动合同:有 无2、最后一份劳动合同的期限:_ 年_ 月_日起至 _ 年_ 月_日止的固定期限劳动合同;从 年 月 日起的无固定期限劳动合同;其他(三)员工工作岗位:_;(四)员工工资情况:1、实际发放的月工资数额:_元。2、工资发放形式:现金发放 银行转账 部分现金发放、部分银行转账 其他3、员工离职前十二个月的月平均工资(不足十二个月的按实际工作时间平均计算): _元。(五)员工离职情况:1、是否已离职:已离职 未离职2、离职时间: _ 年_ 月_日;最后正常工作日:_ 年_ 月_日。3、离职原因: 申请人工伤治疗出院后,于 _ 年_ 月_日回到被申请人处要求上班,但被申请人不让申请人进入车间,并于当天违法辞退申请人。三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式(请逐项列明):诉求 1:1、事实及理由:申请人在_ 年_ 月_日至 _ 年_ 月_日期间每天按时上班,但被申请人未发放上述期间的工资,根据劳动合同法第三十条,被申请人应予支付。2、证据:考勤表、工资银行转账清单、工资条。3、计算方式:_。诉求 2:1、事实及理由:被申请人对申请人实行标准工时制,_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日期间,申请人每周六加班 1 天,每天加班 8 小时,被申请人未依法支付加班工资。2、证据:考勤表 。3、计算方式:_。诉求 3:1、事实及理由:申请人 2013 年可享受 5 天年休假,但被申请人未安排申请人休假,根据职工带薪年休假条例的相关规定,被申请人应支付申请人未休年休假工资。2、证据:考勤表 、工资条等。3、计算方式:_。诉求 4:1、事实及理由:被申请人违法解除劳动关系,根据劳动合同法第四十七条、四十八条、八十七条的规定,被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。2、证据:工资银行转账清单、辞退通知书等3、计算方式:_。诉求 5:1、事实及理由:申请人于 2014 年 1 月 15 日受工伤,被评定为十级伤残,被申请人未为申请人购买社会保险,根据广东省工伤保险条例第三十四条、第三十五条的规定,被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。2、证据:工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等3、计算方式:_。四、需要说明的其他事项(如没有需要说明的事项,请写明“无”):无。此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会申请人:_ 年_ 月_日风险提示: 递交劳动争议仲裁申请书的同时,向劳动仲裁委员会递交下列材料:1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;2、劳动关系相关证明,其它证明材料。3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。4、有委托代理人的,提交授权委托书。证据目录:1、考勤表;2、工资银行转账清单、工资条。第 7 页 共 8 页合同编号:_本文至此结束,感谢您的浏览!(模板仅供参考)下载修改即可使用第 8 页 共 8 页- 配套讲稿:
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- 深圳 劳动人事 争议 仲裁 申请书
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