劳动工伤事故争议仲裁申请书范本.doc
《劳动工伤事故争议仲裁申请书范本.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《劳动工伤事故争议仲裁申请书范本.doc(6页珍藏版)》请在装配图网上搜索。
合同编号:_劳动工伤事故争议仲裁申请书范本甲方:_乙方:_签订日期:_年_月_日第 1 页 共 6 页劳动工伤事故争议仲裁申请书范本申请人:家庭住址:联系电话:被申请人:单位地址:法定代表人:联系电话:公司负责人:证明人:住址:职务:风险提示: 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请事项1、申请被申请人支付_因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_元。2、申请被申请人支付_因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_元。3、申请被申请人支付_因工伤事故住院期间_天和出院后_天专人护理(共_天_元)费用_元。4、申请被申请人支付_因工伤事故休息治疗期限_个月工资(_元/月)_元)。5、申请被申请人支付_因工伤事故营养补助费_元。申请被申请人合计支付_因工伤事故总费用_元。事实和理由一、入职工作情况和工伤事故事实本人_,现年_岁,_,_族,职业_。住本市_村。于_年_月受聘于_市_设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_鞭炮烟花总厂和醴陵_与大瑶_分厂,以及_烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_元/天,吃住由_负责。_年_月_日上午_时左右,本人在金刚_鞭炮烟花总厂扩建安装施工中,不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下,导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻_市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_天。于(注:住院治疗费用共_元,已由_公司支付)。于_年_月_日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查,其恢复效果一般。二、申请理由本人在康复期先后多次与_公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。此致_市劳动人事争议仲裁委员会申请人:_年_月_日风险提示: 递交劳动争议仲裁申请书的同时,向劳动仲裁委员会递交下列材料:1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;2、劳动关系相关证明,其它证明材料。3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。4、有委托代理人的,提交授权委托书。附件:1、申请人身份证(复印件)2、被申请人公司营业执照(网查打印)3、被申请人公司企业代码证(网查打印)4、证人证明书(复印件)5、申请人伤残鉴定书(复印件)第 5 页 共 6 页合同编号:_本文至此结束,感谢您的浏览!(模板仅供参考)下载修改即可使用第 6 页 共 6 页- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 劳动 工伤事故 争议 仲裁 申请书 范本
![提示](https://www.zhuangpeitu.com/images/bang_tan.gif)
关于本文