医院运行病历质量评定标准.ppt
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医院运行病历质量评定标准,基本要求(10分),丙级缺整页病历(护理)记录,造成病历不完整。乙级1患者年龄、性别、住院号、检查(手术)部位前后不一致;伪造检查、手术等病情。2病历中替其他人签名。,基本要求,其他1上级医师未在48小时内及时审修各项记录,审修未用双横线划在错字上,无签名,标注修改时间。-0.5分2打印的纸张规格、字体、字号大小、排版格式不一致每项0.5分3打印病历无手签名;病历纸张无页码;排列顺序不符合要求每项1分,入院记录(20分),丙级入院24小时无入院记录乙级实习或助理医师书写入院记录,入院记录(20分),其他每项2分1无现病史/既往史/家族史/个人史之一;女性无月经史、婚育史之一;与主诉密切相关的重要体格检查缺项;体格检查记录有缺陷;主诉与诊断不符。2遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征;五官、肛肠、妇产等专科检查记录有缺陷。3现病史描述有明显缺陷;主诉描述有缺陷不能产生第一诊断;主诉与现病史不符;入院前辅助检查未做说明。4入院3天未确诊的无治疗组讨论;一周未确诊或治疗无效的无全科讨论;,入院记录(20分),其他5无初步诊断、入院48小时无入院诊断;初步诊断、入院诊断书写有缺陷。6缺住院医师、主治医师签字和确诊日期。,病程记录(45分),丙级1危重患者实施抢救无抢救记录。2I类及I类以上手术无术前小结、手术记录。3无麻醉记录;无手术记录。,病程记录(45分),乙级(10项)1入院8小时无首次病程记录。2首次病程记录非执业医师书写。3患者入院48小时内无主治医师首次查房记录;72小时内无科主任或副主任职称医师查房记录。4无转出或转入记录。5疑难或病危、病重72小时以上病例无科主任或主任医师查房和讨论记录。,病程记录(45分),6抢救记录未在抢救后6小时内完成。7手术记录术后24小时内未完成;植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。8无手术安全核查表;无麻醉术前、术后访视记录单9住院30天无科主任主持的讨论和阶段小结10II类及II类以上手术无术前讨论;手术报告单;病危、病重无通知书或患者家属(委托人)签名。,病程记录(45分),其他每项3分1主治医师查房无1补充的病史和体征2诊断依据3鉴别诊断及依据4诊疗计划;科主任查房无以上四点及注意事项。2床位医师交接班后24小时未完成交接班记录;无交接记录;转科病人转科前未完成转出记录;转入后24小时内未完成转入记录。3部分III类及类手术;新开展手术;毁损性手术;70岁以上伴有严重合并症或并发症的手术;非计划再次手术;高风险手术、科室认为需要上报手术无科主任主持的讨论,未报医务科审批。,病程记录(45分),4侵袭性检查、治疗无记录,临床路径病例无流程表、知情同意书。5拒绝相关检查;自动出院或放弃治疗无患者/家属签字;病程无记录。,病程记录(45分),其他每项2分1首次病程记录中无病史特点;诊断及依据;鉴别诊断及依据;病情评估;详细诊疗计划之一者。2病危患者每天无记录,病重二日内无记录。3手术安全核查表缺一方签字;手术清点记录单不完整;巡回、洗手护士未签名;手术风险评估表填写不全。4对病情稳定的患者每3日记录病程;每周主治医师查房至少2次,科主任或主任医师查房至少1次。,病程记录(45分),5病情变化时无处理记录;危急值无处理记录。6重要检查结果异常无处理记录。7治疗中改变的药物或治疗方式未作说明。8新生儿无脚印;性别前后不符;新生儿无病程记录。9缺会诊记录单;会诊记录不全;病程记录中未体现会诊意见及处理。10手术记录由一助书写主刀医师未审修、签名。11术后三天内无上级医师或术者查房记录;无连续病程记录。12患者转科、转院、出院前无主治医师同意的记录。,辅助检查及医嘱(15分),乙级非执业医师医嘱或医嘱涂改其他每项2分1缺住院期间对诊断有重要价值的辅助检查报告单2入院48小时无血、尿常规检查;有创检查、治疗、手术无相关检查3检查报告单与医嘱或病程记录不吻合;切除标本无病理报告4医嘱中护理级别与病情不符;眉栏缺项5取消、转科、术后、分娩、重整医嘱不符合要求6医嘱无签名或日期、签名未上下封口,各种告知书、知情同意书(10分),乙级1无医患沟通记录单;特殊检查、特殊治疗无知情同意书。2无麻醉告知同意书;手术知情同意书;授权委托书。其他每项5分1各种知情同意书缺项;无患者(家属)或授权委托人、医师签名;出入院医患沟通同一时间,输血制度(输血病例算分值)10分,乙级输血前检查不齐全;无输血前谈话及签字其他每项2分输血指征不明确,输血无独立病程记录,谢谢大家!,- 配套讲稿:
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