医院感染管理工作计划安排

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1、医院感染管理工作方案安排医院感染管理工作方案1为进步我院院感管理质量，进一步搞好院感管理、传染病管理工作，保障医疗、护理平安，特制定20_年工作方案：一、医院感染控制1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，催促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染爆发或流行。2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体外表、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进展消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。3、每季度对临床科室、重点部门进展消毒隔离质量检查一次，对检查结果进展反应，并提出改良措施。4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基

2、地，开展医院感染横断面调查一次。二、抗菌药物应用：1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人抗菌药物使用情况。2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供根据。三、传染病管理：1、每天搜集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、居民恶性肿瘤报告卡，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。2、每天对搜集的传染病报告卡进展审核，保证其内容完好、真实。3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进展网络直报。4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，

3、发现漏报及时补报。5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。四、医疗废物监视管理1、每月到医院临床支持中心检查一次，催促医疗废物分类、搜集、运送等制度执行情况，防止发生医疗废物流失。2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。五、手卫生及职业暴露防护1、将手卫生消毒列入科室质量检查工程，每季度抽查医务人员进展手卫生消毒技术考核一次。2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进展妥善处理。六、院感知识培训1、本年度协同医教科

4、组织新进人员进展院感、传染病知识岗前培训一次。2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次，进步医务人员院感知识程度。医院感染管理工作方案2一、根据国家及卫生部公布的有关医院感染的法律、法规、标准性文件，不断修订、完善我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等。二、开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。本年度院感科组织全院培训至少4次(每季度一次)。本年度全院重点培训消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置等;各科室结合实际制定本部门培训方案，进步全体人员预防、控制医院感染的知识和业务程度。三、开展医院感染监测1、开展医院感染的全院综合性监测。临床科室的医护人员及时发

5、现医院感染病例，临床科室医师填写报告卡，按规定的时限和途径上报院感科。院感科对上报的医院感染病例进展确认、核实，及时对监测资料进展汇总，反应给相关科室，结合相关科室制定控制措施，减少医院感染发病率。2、年内开展一次医院感染现患率调查。四、加强对呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位医院感染的预防与控制。各临床科室自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进展改良。院感科定期到各临床科室进展督查、指导，对存在的问题及时反应，提出整改建议。五、执行手卫生标准，施行依从性监管与改良。配置便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障。对医院全体员工进展手卫生培训，并考核。医院感染管理工作

6、方案3为进一步贯彻落实医院感染管理方法、二级综合医院评审标准(20_年版)施行细那么、医疗废物管理条例、卫计委手卫生专项工作指导方案、卫计委平安注射专项工作指导方案等相关规定，预防与控制医院感染的发生，结合我院实际，做如下方案并组织施行。一、医院感染管理委员会工作方案1、认真贯彻卫计委20_年6月1日开场施行的12个院感新标准要求，落实医院感染管理工作手册(20_年修定)中的医院感染相关制度、流程、预案，医院感染管理委员会成员严格履行监视职能。2、根据预防医院感染和卫生学要求，审查新住院大楼、部分修建病区及传染病门诊的建筑设计、建立根本标准、根本设施和工作流程并提出意见，3、根据医疗废物管理条

7、例、医疗卫活力构医疗废物管理方法、医疗废物集中处置技术标准，审查催促暂存点修建使其根本设施和工作流程符合国家标准要求。4、召开院感管理委员会会议2次，在20_年3月、9月份完成。遇有紧急问题随时召开。5、审定感控科20_年工作总结和20_年工作方案，并对施行情况进展考评。6、审定本院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。明确科室主任护士长是科室医院感染管理责任人，充分发挥科室院感小组的作用。7、协调各科室医院感染管理小组的工作，及时完成各项院感工作。8、完成上级下达的指令性任务。二、发扬二甲成果，加强多部门协作1、与医务科、微生物室、护理部协作，落实宝鸡市卫计局标准

8、标本送检与多重耐药菌防控促进工作。2、围术期(类、类、类切口)管理：与医务科、药剂科协作，加强类、类、类切口术前、术后抗菌药物合理使用，加强手术部位感染管理。3、加强消毒隔离制度的执行：与护理部、疾控科、总务科协作，加强病室、治疗、检查室清洁消毒，落实消毒隔离制度，以减少多重耐药菌的定植。4、与信息科协作，完善医院感染监测软件，对存在问题及时沟通并修改，定期发布感染动态和防控知识。5、与药剂科、医务科协作，参与抗生素合理使用，预防二重感染发生。6、与总务科、保卫科协作，加强医疗废物及废品管理，加强门卫管理，防止医疗废物流失或非法买卖。7、与采购科协作，加强对一次性医疗用品和消毒药械的索证管理，

9、杜绝不合格产品在医院使用。并对其使用、维护及用后处理进展监视。三、稳固二甲评审成果，持续改良存在问题1、完善医疗废物管理缺项落实宝鸡市卫计局医疗废物管理会议精神，加强医疗废物管理工作，拟定宝洁公司与专职医废搜集人员责任合同书与处分措施，以明确职责落实责任。与病理科合作拟定化学性废物处理登记表，要求对废弃的95%酒精、3%过氧化氢、二甲苯、甲醛等使用情况及废弃处置情况进展交接登记，院科对执行情况监视检查;与陕西新天地医废处理公司签订危险化学性废物处置合同。给医疗废物暂存点装备冰箱，专门保存病例性废物及胎盘，与火葬场签订合同，定期对病理性废物进展燃烧处理。修订医疗废物搜集道路图及医疗废物分类处理流

10、程，给新建暂存点制作醒目的识，标准暂存各类医疗废物。2、落实手卫生第3年持续改良方案手卫生设施设置和用品配置合格率80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%;医务人员手卫生培训覆盖率100%;手卫生知识知晓率90%;医务人员手卫生依从率60%，手卫生正确率75%，其中，重点部门依从率和正确率分别到达75%和90%以上;深化分析p 手卫消费品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探究符合实际的手卫消费品及用品使用标准;对执行好的科室进展奖励及通报表扬。形成总结报告，制定下一个3年持续改良方案。3、加强高危险因素的管理与监测组织重点科室负责人，利用列举法、头脑风暴法、分值法进展医院感染风险

11、评估，将医院感染由风险上下依次排序，确定优先或高风险项并制定针对性的控制方案与措施。重点科室，如供给室、口腔科、血透室、新生儿科、手术室、重症医学科、内窥镜室、神经外科、等要求严格落实本科室医院感染管理制度，加强器械、环境、物体外表的清洁与消毒;重点人群，如危重、老年、新生儿、放化疗等病人及时发现与报告医院感染病例，以便及早采取预防控制措施;重点部位，呼吸道置管、留置尿管、深动静脉置管、手术部位等加强相关感染标准与措施的落实;院科加强检查，对存在问题及时分析p 与整改。利用追踪法、PDCA、因果图等质量管理工具，定期或随机对各种制度措施的落实情况进展检查，透过现象看本质，到达发现问题解决问题的

12、目的。加强消毒灭菌效果监测，每季度对灭菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品进展检测，保障消毒、灭菌质量达标，确保医疗平安。落实每季度一次的医院感染质量考核反应单，半年制作医院感染简讯一期，内容包括感控质量督导、各项监测指标、手卫生、重点部位感染措施落实等。四、发挥“实时感控监测软件”作用，目的性监测全覆盖1、继续在神经外科开展医院获得性肺部感染监测，专人负责，定期去病区指导催促其落实医院获得性肺部感染集束预防控制措施，减低神经外科患者下呼吸道感染发病率。2、继续落实多重耐药菌防控预警机制，落实消毒隔离制度，专人负责，每天电脑“实时病例监测”或去微生物室理解MDRO检出情况，定期去病区指导催促科室

13、落实预警、床头卡标识、隔离医嘱，标准预防措施，防止发生穿插感染。3、四季度开展感染现患率调查一次，及时掌握医院感染现患率、发病率、标本送检率及抗生素使用率，为医院感染预防与控制提供科学根据。4、ICU开展呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血导管相关血流感染三管的监测，落实这三个重点部位感染管理流程及预防控制措施。5、不同体重新生儿医院感染监测，专人负责，定期去病房落实新生儿医院感染防控措施。6、医院感染病例监测，专人负责，每天电脑“实时病例监测”,每天催促医生处理感染预警信息，发现医院感染隐患，及时处理与通报。五、加强感控知识培训1、继续开展医院感染防控才能建立巡讲为更一步贴近临床工作，效

14、劳于临床，推动感控措施落实，继续针对不同重点科室感控特点及疾病预防重点，分步下重症监护室、新生儿科、内镜室、血透室、神经外科、检验科讲解诸如院感新标准解读、医院感染标准预防、多重耐药菌的预防与控制、血性疾病职业防护、导管相关感染、医院获得性肺部感染、手术部位感染预防、手卫生、常用器械清洁检查方法等内容巡讲，以科室间隔轮转，以幻灯片、观看视频或头脑风暴、问题讨论方式巡讲。2、临床医生、护理、医技及工勤保洁人员培训医师、护理及医技人员本年度培训重点是行业发布的院感新标准的解读、消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置及多重耐药菌的医院感染防控的培训，培训时间不少于4学时。工勤保

15、洁人员培训重点是病室日常清洁消毒、消毒液的配置、保洁用具分区使用、医疗废物分类处置方法、个人防护方法等培训。培训形式及考核方法每季度由科室院感监控组长组织科室人员进展院感相关知识学习，质控考核时根据科室学习记录进展提问，感控科抽查，季末与科室绩效考核挂钩。由医院组织的培训，邀请省市级专家来我院对全院医务人员进展“多重耐药细菌感染防控与抗菌药物合理应用”讲座一次。3、专职人员培训专职人员参加全国及省市医院感染管理知识培训时间不少于16学时，以便掌握医院感染防控的最新信息动态。建立科室感控学习方案，每周六上午，每周一下午由本科室质控员组织主讲或自学，学习内容为医院感染相关法律法规、等级医院评审应知

16、应会手册、感控PIUS、上海国际医院感染控制论坛、感控书籍等内容。轮流选派重点科室负责人、监控医生护士，参加省市短期培训班年12次。医院感染管理工作方案4一、完善本科室的医院感染管理制度，并根据国家有关的法律、法规、规章和标准、常规要求开展工作，并对其落实情况进展检查和督导。二、认真履行医院感染管理小组职责，每月填写医院感染管理各项记录。三、加强病房管理，严格执行消毒隔离制度四、进展医院感染监测1、科室医院感染发病率<10%，漏报率<10%，无菌手术切口感染率<0.5%，空气、医务人员手、物体外表合格，使用中消毒液合格率100%、灭菌物品合格率达100%。2、发生医院感染病例

17、，及时填写“医院感染报告卡”并24小时上报感染办，科室做好记录。3、按时做好环境卫生学及消毒灭菌效果监测，有质量分析p 和改良措施。4、科室发生医院感染爆发，科室主任确认后立即通知感染办，并做好调查和登记工作。五、医院感染知识培训1、根据培训方案，每月对科室各类人员进展医院感染管理知识与技能培训，每次培训有记录。2、医院下发的有关院感资料齐全，科室及时组织学习。3、医务人员医院感染知识考核合格。五、抗生素应用管理1、抗生素使用率<50%，医院感染病例使用抗生素前菌检率>60%。2、抗生素结合使用有指征，有上级医生意见，结合使用合理。3、分级使用抗菌药物合理，越级使用有上级医生或科室

18、主任同意记录，病历明确记录。4、预防使用抗菌药物标准。5、无菌手术围手术期抗生素使用标准、合理。6、严格控制皮肤、粘膜部分用药。六、医疗废物管理1、医疗废物分类放置，标志清楚。2、专人搜集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录保存三年。3、输血完毕后，科室保存输血袋24小时，无异常后按照感染性医疗废物处理。七、人员及手卫生管理1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄物时戴手套。2、严格执行洗手指征，操作前后、脱手套后、接触病人前后等要洗手。3、执行标准预防控制措施。4、洗手步骤正确5、执行手消毒指征。6、发生体表污染或锐器损伤能及时处理。八、医院感染检查考核1、每日由科室

19、感染监控医师、感染监控护士针对上述相关指标工程进展监视检查，针对检查出的问题，及时登记并反应给个人，以便及时改正。2、每月填写医院感染知识培训记录，按时填写环境卫生学及消毒灭菌效果监测和质量分析p 、手卫生消耗量记录。医院感染管理工作方案5一、加强医院感染管理根据医院感染管理方法、医院感染监测标准及三级中医医院评审细那么中相关医院感染质量管理内容，并针对20_年自治区卫生厅、银川市卫生局等检查考核中存在的问题进一步修订各部门考核细那么，根据考核细那么将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步标准各项工作。二、开展医院感染监测1、全面综合性监测开展标准的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因

20、素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，催促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑爆发的线索。2、开展手术部位感染的目的性监测逐步标准开展手术部位感染的监测，及时反应信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。3、抗菌药物临床应用调查在开展住院病人抗菌药物使用调查根底上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。4、开展医院感染现患率调查配合全国医院感染监控管理培训基地20_年的全国医院感染现患率调查。8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。5、开展细菌耐药性监测加强同检验科及临床

21、科室联络，及时发现多重耐药菌感染，及时指导、监视科室采取消毒、隔离措施，严防多重耐药菌的医院内感染及爆发发生。三、感染病例汇总、上报院感基地每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，按规定向院感基地上报院内感染监测报表。四、加强多重耐药菌医院感染的控制针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监视与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染爆发。五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理1、根据三级医院评审细那么的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中

22、的消毒剂、灭菌剂进展细菌含量监测，每月1次。2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测1次。3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进展浓度监测(随机)。对监测不合格的科室协助分析p 原因，提出整改措施并加强监视管理。六、加强院感知识的培训1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。2、邀请外院专家来院及本院专职管理人员对全院医务人员进展三级医院评审院感防控迎评内容讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。七、加强对消毒药械的管理，监视一次性医疗用品质量加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。八、加强对洗衣房、污水处理的院感监视和指导九、加强医疗废物的管理严格监管医疗废物的分类搜集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境。十、标准供给室工作根据医院消毒供给中心清洗消毒技术操作标准的规定，与护理部配合，进一步标准医院消毒灭菌物品的清洗、消毒灭菌。十一、医院感染爆发如有感染流行或爆发时立即上报，积极采取措施，防范及控制疾病蔓延。第 17 页 共 17 页