医疗质量管理和持续改进实施方案

《医疗质量管理和持续改进实施方案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量管理和持续改进实施方案（28页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、附件 一主要专业部门医疗质量管理与持续改进（315分）（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（25分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2分1、抽查10份运行病历，检查患者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、危重病人评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗方案（计划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。1份病历无诊疗计划或无执行患者评估制度扣0.5分。（2）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。5分2、抽查10份运行病历，

2、按广东省病历书写规范要求重点检查医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，甲级病历90、无丙级病历。核心制度1项不落实扣1分。甲级病历每低1%，扣1分至扣完为止，发现1份丙级病历全扣分。（3）落实三级医师负责制。2分3、抽查患者的诊疗方案是否落实三级医师责任制情况。无落实三级医师责任制扣1分。（4）规范治疗，合理用物，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。5分4、抽查10份住院病历，按抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法检查临床用药,尤其抗菌药是否按非限制使用“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药

3、，尤其抗菌药无实行分级管理规定扣2分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。无开展用药不良反应监测扣2分。（5）有危重病人抢救制度，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。5分5、查看危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责及抽查10份住院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报。无危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责缺一项扣1分。发现漏报1例医院感染病例扣1分。（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。1分6、抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求。有创诊疗操作记录不全或不按要求扣1分。（7）开展单病种质量监控管理。5分7、重点检查六项单病种：急性心肌

4、梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣5分，质量管理不达到要求发现1项扣1分。（二）手术科室质量管理与持续改进（30分）考核内容分值检查方法要点判定结果(1)实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案2分1、抽查10份住院病历，查患者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。1份病历无诊疗计划或无进行患者评估制度扣

5、0.5分。（2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。2分2、查阅有关资料及抽查10份住院病历，了解制度的执行情况：手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。分级管理制度。重大手术报告、审批制度。缺中之一扣0.5分。（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，输血规范,意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人；术后：观察及时

6、、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。5分3、抽查10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查手术记录是否规范，术后记录是否正确反映病人术后的情况。术前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉同意书, 输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范。术前诊断与病理诊断相符率90。考核要点1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。3分4、抽查10份住院病历，检查麻醉工作程序、术前麻醉准备是否规范，发生麻醉意外处理情况。麻醉复

7、苏是否实施全程观察。考核要点1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。（5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。5分5、抽查10份运行病历检查，按广东省病历书写规范要求重点检查核心制度的落实情况和查病历书写质量，甲级病历90、无丙级病历。核心制度1项不落实扣1分甲级病历每低1%，扣1分至扣完为止，发现1份丙级病历全扣分.。（6）落实三级医师负责制。2分6、抽查10份运行病历检查，三级医师责任制是否落实。发现1份病历无落实三级医师责任制扣0.5分。（7）规范治疗，合理用物，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。5分7、

8、抽查10份住院病历，按抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法检查临床用药,尤其抗菌药是否按非限制使用“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。抗菌药使用无实行分级管理规定扣2分，发现不合理用药1项扣0.5分至扣完为止，无开展用药不良反应监测扣2分。（8）有危重病人抢救制度，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。4分8、检查危重病人抢救流程，三级医师报报告制度和人员职责、医院感染事件报告制度等。无危重病人抢救流程三级医师报告制度和人员职责缺一项扣1分。发现漏报一例医院感染病例扣1分（9

9、）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。2分9、统计10份择期手术患者病历的平均住院日和科室采取缩短择期手术的措施。择期手术平均住院日超过3天扣1分。科室无采取缩短择期手的措施扣1分。（三）门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3分1、检查门诊环境布局、医院感染预防与控制的管理、门诊管理信息系统。有无健全门诊的质量管理体系与服务流程及质量管理与持续改进的方案落实执行情况与完善的信息系统。考核内容1项不达到要求扣1分。（2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度2分2、查阅有关管理制度及分诊导诊

10、的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况， 考核内容1项不达到要求扣0.5分。（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。5分3、查阅有关资料及记录,现场查看门诊医师的配置适宜情况：主治医师以上的本院医师出门诊比例60%，门诊医师形成适宜的梯队。外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重20%。特殊（专家）门诊的管理：有专科（专家）门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。副高以上职称医师出门诊每周12次。实际出诊率90%。有专科（专家）门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度

11、。专家门诊量限定每小时不超过6-7人。考核内容1项不达到要求扣0.5分扣分至扣完为止。（4）规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。5分4、有各项医疗服务技术规范与准入管理制度。执行广东省常见病基本诊疗规范，对常见病的诊疗力求做到合理检查，合理治疗、合理用药。有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。现场检查20份门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。门诊病历、处方等书写不合要求1例扣0.5分。考核内容1项不达到要求1分至扣完为止。（5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。2分5、查阅资料，有无突发事件预警机制和处理预案。发现问题能否及时给予处理并有记录。考核内容缺

12、1项扣1分。至扣完为止。（6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。2分6、有合理的服务流程，方便患者就医，在岗员工熟悉服务流程、规范。抽查2-3名在岗员工对服务流程的熟悉情况。考核内容缺1项扣0.5分。（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。1分7、检查有关资料，检查执行传染病报告制度的情况，法定传染病报告率100%。传染病报告率不达标扣1分。（四）急诊医疗质量管理与持续改进（25分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。2分1、现场检查急诊专业设置、

13、人员配备。医护人员数与功能任务是否匹配，查阅岗前培训及有关资料和记录。急诊科是否独立设置，科室布局、专业设置是否合理、分区明确，符合医院感染控制要求。1项不符合扣0.5分。（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。2分2、急诊人员是否相对固定，配置是否合理，能否满足急诊工作需要专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的60%。进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗。1项不符合扣0.5分。（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。5分

14、3、检查急救服务设施和急救药物是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备和急救药物。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与交班与维收保养记录。抽查3名急诊医护人员考核使用各种抢救设备、掌握心肺复苏急救技术和急救药物使用情况。急诊科必备的急救设备（如供氧设施、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机等）及药品配备不全或不能正常使用扣5分；急诊设备或药品摆放不合理扣2分。其它1项不符扣1分，1人考核不及格扣1分至扣完为止（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷

15、、有效，提高急诊分诊能力，建立“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。6分4、重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查急诊质量监控与管理及落实核心制度的情况。重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练所具备处理急危重症的能力。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件，特别是重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒

16、中等）的急诊服务流程与规范。有确保应急电、氧气供应的程序；提供24小时急诊服务的二级临床学科85%；急诊药房、检验、放射科提供24小时全天候服务。输血科提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定之1项不符合扣2分（5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。3分5、查留观患者的登记本及管理制度，检查需要住院治疗急诊患者的住院率及急诊留观时间。急诊留观时间72小时每例次扣0.5分.（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。5分6、查看急诊科死亡病历5份,按广东省病历书写规范要求重点检查核心制度的落实情况和病历书写质量。急诊抢救是否合理检查，合理治疗

17、、合理用药。 核心制度的不落实每例扣1分,处理不及时扣0.5分/例,不及时检查、用药、治疗等每项扣0.5分（7）医患沟通充分。2分7、检查死亡病历5份,知情同意书的签署情况缺知情同意书签署扣2分（五）重症监护病房医疗质量管理与持续改进（20分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。执行粤卫【2004】95号文件的规定。3分1、检查重症监护病房布局是否合理，设置符合方便患者转运、检查和治疗的区域。是否有确保重症病人救治的必备设施。病床数8-12张、占医院总床位2-8%。2、人员配备专业化，有固定医师护

18、士 固定的ICU医师至少占60%、固定编制护士100%。有ICU医师、护士的准入制度。(固定编制医师均是接受过ICU专业训练一年以上或进修学习半年以上，并担任住院医师二年以上人员。固定编制护士要熟练掌握专业技术操作技能。)3、医生与床位比为0.8-1.1：1以上。护士与床位比为2.5-3：1以上。1项不符扣1分。（2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。5分2、查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。无各项规章制度，各类人员的工作

19、职责及诊疗常规等1项扣1分至扣完为止。（3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。3分3、查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料。现场抽2-3名医护人员，考核专业技术操作水平：气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作或相关知识。中心静脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠内营养和肠外营养的操作和实施或相关知识。1项不符合扣1分. 考核专业技术操作不合格扣1分/人,不熟练扣0.5分/人。（4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。2分4、查10份病历检查患者入、出重症监护病房的标准及执行情况。不符合标准每例次扣

20、0.2分。（5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。3分5、按医院感染管理办法要求评价医院感染管理的落实情况：重点检查医务人员手卫生、多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防医院感染管理的应急预案和控制措施。手卫生检查发现1人不符合要求扣0.5分缺多重耐药菌医院感染的监测和管理发现一例扣0.5分。无预防医院感染管理的应急预案和措施1项扣1分至扣分扣完为止。（6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理、严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。4分

21、6、抽查10份病历，查核心制度的落实执行情况。按广东省病历书写规范的评分标准要求检查。核心制度的不落实每例扣.1分,处理不及时扣0.5分/例,不及理检查、用药、治疗等每项扣0.5分。甲级病历每低1%，扣1分。发现1份丙级病历全扣分。（六）感染性疾病科管理（13分）考核内容分值检查方法要点判定结果（）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度5分1、按医院感染管理办法医疗废物管理条例传染病防治法要求检查，感染性疾病科的建设是否符合要求：科室布局、设施、配置规范。肠道门诊，发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程符合医院感染管理的要求。1项不符合要求扣1分。（）严格执行传染病防治法及相

22、法关律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。3分2、查阅有关资料：检查法规、规章制度等的执行情况，有无传染病控制的预案及应急处理措施。无建立健全规章制度,组织实施不落实，1项扣0.5分。（3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。3分3、检查疫情报告登记的有关资料：有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。医院按规定进行网络直报。法定传染病报告率100%。无专门部门或专人负责报告扣1分。医院未按规定进行网络直报扣.1分。法定传染病上报不及时每例扣0.5分1例。传染病报告卡填写不合要求扣0.2分。（4）定期对工作人员进行传

23、染病防治知识和技能的培训2分4、查阅人员培训和考核的有关资料和记录：有无将传染病防治知识培训纳入医院规范化培训计划。定期对工作人员进行传染病防治法、新发生的传染病、季节性传染病知识和技能的培训。抽临床医生、护士、医技人员各1人考核传染病防治法知识。考核要点一项达不到要求扣0.5分，无培训计划扣1分，培训达不到要求扣1分。考核1人不及格扣0.5分。（七）临床检验质量管理与持续改进（20分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。2分1、

24、临床实验室集中设置，统一管理、资源共享。有完善的质量管理与持续改进的规章制度和机制。检查会议记录和规章制度。1项不符合要求扣1分。（2）临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。3分2、检查科室布局是否合理、分区明确，工作流程安全、合理。消毒隔离工作和医疗废弃物及锐器的处理，符合医院感染控制和生物安全要求。有无防止意外事故的应急预案。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有无专人定位、定量保管使用制度及有无紧急通道导向标志。1项不符合要求扣0.5分。（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。2分3、检查开展检验项目，有

25、无开展淘汰和未经批准的项目。检查特殊实验室的审批许可证。1项不符合要求扣1分。（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。2分4、查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果。查实施“危急值报告”制度。1项不符合要求扣0.5分。（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。5分5、检查省级的临床检验中心室间质评合格证明：室内质控、有完整的质控记录。有无失控记录和失控处理程序。检查标本采集、保存、传递和验收的规定。不及格的标本处理的程序和规定。参

26、加卫生部或省临床检验中心组织的室间质控指标达到规定要求。卫生部质评不及格项目要有分析、处理程序、改进措施。1项不符合要求扣1分。（6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。2分6、抽查10份检验报告单，检查报告的准确性、及时性及审核制度。1项不符合要求扣0.5分。（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。27、查检验项目和检测仪器操作规程及定期校准检测系统：常规检测的仪器、试剂有无国家批准或注册的证明文件。检查仪器使用维修、校准的程序及记录和标准操作规程。有无及时淘汰经检定不及格的设备和试剂,查阅记录。1项不符合要求

27、扣0.5分。（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。28、发问卷调查。患者对检验部门服务的满意度90%医师与护理人员对检验部门服务的满意度90%1项不达到要求扣1分。（八）病理质量管理与持续改进（14分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。2分1、按医院感染管理办法医疗废物管理条例要求检查科室布局、流程,人员结构是否合理,符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录,不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。1项不达到要求扣1分。（2）建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对

28、制度。3分2、查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况1项不达到要求扣1分。（3）病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。3分3、抽查10份病理报告和询问手术医生，检查有关记录及资料。报告是否及时、准确、规范。有无执行审核制度。病理组织诊断报告5个工作日。术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30分钟。1项不达到要求每例扣0.5分。（4）提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。2分4、查阅有关资料，了解病理科是否具备相应保存条件。检查诊断符合率是否达标及保存是否符合规定，三级医院不少于95%。病理切片、蜡块保存符合规定：冰冻切片与石

29、蜡切片保存（30年）蜡块保存时间不少于10年。1项不达到要求扣1分。（5）环境保护及人员防护符合规定2分5、检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意2分6、发问卷调查患者、医师、护理人员对病理部门服务满意度90不达到要求扣2分。（九）医学影像质量管理与持续改进（20分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。2分1、检查执行放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章情

30、况,查放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证。缺相关资料及规章制度、许可证。1项不达到要求扣1分。（2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。5分2、检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否持证上岗，设备设施和提供服务情况。检查规章制度，岗位职责和技术、护理人员持有执业许可证，上岗合格证。大型设备检查的操作人员的上岗合格证。抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表。缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣0.2分/人。1个专业不能提供扣0.4分。（3）执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价

31、。3分3、检查有关资料及记录,有无质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质量评价。 检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。开展临床随访制度的落实情况。缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，质量评价缺1项扣0.5分。（4）保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度5分4、检查相关的记录和对质量失控的处理与改进措施，集体阅片的制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨论的记录。查记录及资料。检查报告书写是否规范、及时、准确（报告时限：急诊报告30分钟，一般

32、病人报告24小时。）检查审核制度。抽查10份放射、CT、介入和超声等专业平诊、急诊报告。检查时间和发报告的时间，不符合要求，书写不规范等1项扣0.25分。（5）环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。3分5、检查环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。1台设备没有检测报告扣0.25分。无体检记录1人/次扣0.1分。发现1台设备无专人保养扣0.5分，有专人负责，但无保养和检修记录扣0.25分。在用设备，发现1台设备不达标

33、扣0.25分。（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意2分7、发问卷调查：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90。不达到要求扣2分。（十）手术室与供应室质量管理与持续改进 （20分）考核内容分值检查方法要点判定结果（一）手术室管理（1）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。4分1、按医院感染管理办法医疗废物处理条例要求，现场检查手术室的布局、设置、工作流程是否合理和符合预防和控制医院感染和医疗废物处理的要求。考核内容1项不达到要求扣1分。（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。5分2、查阅工作制度、程序、操作常规有关资料及实施情况。（3）与临床保持良好的沟

34、通机制，满足住院患者的需要1分3、查阅有关记录：有术前访视、手术过程与病人有交流及人文关怀、术后有评估、与病房有交接程序和记录。（二）供应室管理（1）中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求：建筑环境、布局设置合理符合广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准（试行）要求，严格划分污染区、清洁区、无菌。区域间标志明显。工作流程合理 路线及人流、物流、由污到洁，强制通过，不得逆行。3分1、按广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准（试行）医院感染管理办法消毒技术规范医疗废物管理条例现场检查。考核内容1项不达到要求扣1分。（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规：医

35、疗安全的核心制度及工作职责：查对制度、消毒隔离制度、交接班制度、安全防护制度、一次性医疗用品的管理制度、医疗废物管理制度等。压力蒸汽灭菌器使用人员持证上岗，有计量部门的定期检测记录、工作运行记录等。对意外事件（停水、停电、消毒锅冷气团等遇到等）的应急处理预案和措施5分2、查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规等有关资料及实施情况。考核内容1项不达到要求扣0.5分。（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要：下送下收符合无菌配送与污染回收原则并能及时满足临床需要。有征求临床意见的制度，与病房和有关部门进行沟通、信息反馈机制和记录。2分3、查阅有关记录。考核内容1项不达到要求扣0.5分。（

36、十一）药事质量管理与持续改进（25分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。2分1、查阅有关的制度等资料，检查落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等法规的具体措施是否到位。药事管理委员会组成、活动、记录是否规范。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。无落实法规的具体措施扣1分；无药事委员会的组织机

37、构扣1分，会议记录不完整扣0.5分；抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度不达到要求扣0.2分/人。（2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务2分2、查阅有关资料，现场查看药学部门布局、服务情况：、医院各药房、药库、制剂室、质检室、临床药检等布局合理、建设、管理规范、符合要求。门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应病房药房提供全天候服务，夜间供应及时、住院药房实行单剂量配发药品。考核内容1项不达到要求扣0.2

38、分。（3）建立突发事件药品供应与药事管理机制。2分3、检查突发事件的应急预案及药事管理机制。无突发事件的应急预案扣1分，无药事管理制度及突发事件的应急处理措施缺的扣2分。（4）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。2分4、检查药事质量管理规范、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定，药品陈列管理规定，效期药品管理规定医院的用药目录、抗菌药物临床合理应用管理制度等有关资料。考核内容1项不达到要求扣0.5分。（5）建立临床药

39、师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。5分5、按处方管理办法、抗菌药物临床应用的指导原则、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知48号文要求，抽查一二类切口手术病历各五份，检查抗菌药物应用是否合理。有药学部门的质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测（特别对用药失误、滥用药物的监测）。有药物不良反应与药害事件监测和报告制度。指导医师开展药物不良反应与药害事件的监测和报告。开展抗菌药物临

40、床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。及时把细菌耐药情况向临床反馈，并向临床及医院管理部门提出药学干预措施。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。配备临床药师2名以上，参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告。检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责。考核内容1项不达到要求扣0.5分。（6）加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。6分6、抽查100份处方，检查执行处方管理办法和开展医务人员处方管理办法的培训有关资料，加强处方规范化管理:药品实行通用名称，开展处方点评，登记并通报不合理处方的情况。

41、医师开具电子处方，有无同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。无处方点评记录，扣2分。无不合理处方登记、通报记录，扣2分。电子处方未同时打印纸质处方并由医师签名或者加盖签章，扣0.2分/1份。无培训记录，扣2分。处方未实行通用名称，扣3分。（7）加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。2分7、检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度,抽查特殊药品处方30张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定，检查医师和药师是否签名符合规定. 考核药剂人员特殊药品管理的常识；检查医院麻精药品培训考核情况。有无特殊

42、药品临床应用规范化管理的程序与制度。检查麻醉、精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。麻醉药品的的“五专”管理：（专人负责、专柜双锁、专用帐册、专用处方、专册登记）。无特殊药品和效期药品管理制度扣2分（包括验收、储存及管理情况等），考核药剂人员特殊药品管理的常识；一人不合格扣0.5分。随机抽查病区、药房和药库特殊药品的实际管理情况；不符合要求扣0.5分。抽查特殊药品处方（麻醉、精神药品）处方，不符合规定扣0.1分/张。（8）不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。2分8、检查有无非药学专业技术人员从事药学技

43、术及管理工作；有否使用过期变质失效药品；医院制剂有否批文。1项不达到要求扣0.5分。（9）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意2分9、发问卷调查：患者、医师、护理人员对药学部门满意度90%。不达到要求扣2分。（十二）输血质量管理与持续改进（15分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）落实献血法和医疗机构临床用血管理办法（试用）、临床输血技术规范等有关法律和规范。2分1、医院落实和执行献血法、医疗机构临床用血管理办法（试用）临床输血技术规范医院感染管理办法等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不

44、合格扣0.25分；（2）设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。3分2、检查有关资料和记录：输血科为临床提供的服务项目。为临床提供24小时用血的服务。提供成分输血服务。 提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务检查医院有无非法擅自采血。1无24小时值班记录扣1分；2血液保存条件不合格扣1分；3发生血型鉴定及交叉配血错误扣2分；4成分输血小于85%扣1分。5、医院有非法擅自采血扣3分3）建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应证，科学、合理用血4分3、检查输血管理委员会会议记录、输血质量监测督改职责、工作制度、管

45、理制度与规范的执行情况， 抽查考核3名医生对输血基本知识输血适应征，合理用血的知晓程度。查5份病历了解医生对输血适应症掌握程度并查阅有关的资料：开展成分输血情况、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、规范病人输血前签输血知情同意书程序、急诊用输血的规定和程度。1无会议记录质量监督制度扣2分；2无信息反馈扣1分。3、考核1人不合格扣0.5分；、4、无开展成分输血、或输血前检查项目不齐全、审批、核对流程不规范等1项扣0.2分5、无签输血知情同意书扣1分（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。3分4、检查控制输血感染的方案，血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记

46、制度。血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。1未制定控制输血感染方案扣1分，未实施扣0.5分；2未建立输血技术操作规范扣2分；3未严格执行上述规范扣2分。（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度3分5、查阅有关的记录和资料。1无临床用血申请、登记制度扣05分；2无用血报批手续扣0.5分（备血1000ml有科主任签字。3未执行输血前检验和核对制度扣0.5分；4无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度扣0.5分。（十三）医院感染管理与持续改进（25分）考核内容分值检查方法

47、要点判定结果（1）根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。2分1、检查医院感染管理办法消毒技术管理规范医疗废物管理条例内镜清洗消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范等文件的执行落实情况。检查医院感染管理的三级网络及各项规章制度。有无全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议。无管理制度、全院控制感染方案、消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议缺1项各扣1分（2）根椐医院感染管理办法要求和医院功能医院任务，建立完善的医院感染管理组织体系。2分2、是否有完善的医院感染管理组织体系。查会议记录和有关资料：医院感染管理委员

48、会：每年至少两次会议，医院感染管理科（或办公室），临床科监控小组职责制度等资料。配备专职人员：500病床不少于3人、1000病床不少于5人。医院感染知识培训：专职人员每年不少于15小时，新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小时。计算机管理：开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析。无医院感染管理三级网络扣2分，未独立设置医院感染管理科扣1分，专职人员配备不合适扣0.5分，无开展医院感染知识培训考核内容中1项扣0.5分（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。2分3、检查有关资料：专职人员职责、分工明确、持证上岗。医院各相关部门：医务科、护理部、药剂科、

49、检验科、总务后勤等控制医院感染工作职责。发生医院感染暴发的报告制度及处理的应急预案。按职能履行职责，一处不落实扣0.5分。（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。2分4、按医院感染管理办法要求，现场检查医院的布局、设施和工作流程，特别是检查重点部门如手术室、产房、ICU、血液透析室、新生儿室内窥镜室、消毒供应室等。医院的布局、设施和工作流程1项不符合要求扣0.5分（5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。2分5、检查医院感染病例监测资料，重点部门环境卫生学监测记录、管理制度。现场检查使用中的消毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的

50、处理情况。抽查10份病历及查阅医院感染病例报告卡，检查诊断和报告制度的执行情况。医院感染病例监测资料记录不全，抽检的使用中的消毒剂浓度不达到要求1项扣0.5分，发现1例漏报医院感染病例扣1分。（6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。4分6、检查对重点部门管理和开展监测情况：医院感染病例监测（感染发病率（或医院感染现患率）、漏报率、发病部位、多发室科、高危因素、病原体及耐药性）、消毒灭菌效果监测如口腔科：接触血液或破损粘膜的诊疗器械如牙科 、车针、根管治疗器械、拔牙器械，必须

51、灭菌，尽量采用压力蒸气灭菌；用多酶清洗，结构复杂、缝隙多的器械须加超声清洗。血液透析室：每月血液透析液、透析用水进行微生物监测，如果结果超标有及时处理记录；一次性透析器不得重复使用等。环境卫生学监测：环境空气、物体表面、医务人员手。重点部门管理和开展监测的项目1项不达到要求扣0.5分。（7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、手术部位感染、透析相关感染等。2分7、查医院感染控制重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录，检查医生和护士对医院感染诊断的掌握程度。考核医院感染控制重点项目管查内容缺1项扣0.5分，1人不能正确回答医院

52、感染及常见类型的定义与诊断标准扣0.5分。（8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。2分8、抽查2个病区的5名医护人员考核无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范、职业暴露防护的掌握情况。1人考核不合格扣0.5分。（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并行效果监测。2分9、检查采购渠道是否规范，采购部门的三证管理、登记、帐册是否齐全。对一次性使用无菌医疗用品有无按规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。采购渠道是不规范，无实行三证管理扣1分，登记、帐册不齐全扣0.5分。对

53、一次性使用无菌医疗用品无按规定进行无害化处理扣1分。（10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。3分10、检查医院有无开展医院感染的病原学检查和耐药菌株的监测。发现医院感染病例是否及时送病原学检查及药敏试验。检查抗菌药物使用剂量、疗程和给药方法是否合理，围手术期抗感染药物应用的适应症和疗程。抗菌药物使用率是否控制在50%以下。无开展医院感染的病原学检查和耐药菌株的监测扣2分，送检率少于50%扣1分。抗菌药物使用不合理1例扣0.5分抗菌药物使用率大于50%扣2分。（11）加强职业暴露管理，保障职工安全。2分11、检查职业暴露管理情况：有无医务人员锐器伤的处置制

54、度，查登记记录、追踪记录和原因分析与改进措施。无制度扣2分，考核内容一处不落实扣0.5分。（十四）病案质量管理与持续改进（15分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定广东省病历书写规范等有关规定、规范。2分1、检查落实相关法规具体措施是否到位，查阅有关资料。检查病案管理委员会组织机构，职责、会议记录（一年至少一次）、规章制度。无相应制度或记录各扣0.5分。（2）医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。5分2、按广东省病历书写规范住院病历评分标准要求检查20份病历，按要求评分，检查病医疗文书的书写及质量情况，甲级病

55、历率90%甲级病案90每低1%扣1分。发现一份丙级病历全扣3分。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。4分3、检查质量监控评价反馈制度及有关资料和记录：有无建立病历环节质量督查制度和病历终末质量监管制度,有无专人对质量进行监控及由执业医师注册护师医技人员组成的质控督查小组,定期对病案的环节质量与终末质量抽查考核内容1项不达到要求扣1分。（4）建立病案管理制度并组织落实，病案保存时限符合规定。2分4、查阅有关资料及制度的落实情况：有保障病历档案资料的安全制度、提供及时的制度。病案保存时限符合规定：住院病案自患者最后一次出院时间计算不得少

56、于30年，管理制度（包括病人的隐私的保护）能有效实施。建立计算机快速查询系统使用ICD编码进行疾病、手术分类。考核内容1项不达到要求，扣0.5分。（5）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私。2分5、查病历借阅、复印或复制病历资料制度及病历回收管理规定（由病案科派专人回收3天前出院病历，死亡病历7天内回收。）考核内容1项不达到要求扣0.5分。（十五）介入诊疗质量管理与持续改进（15分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）严格执行心血管疾病介入诊疗技术管理规范，依法取得相应资质。3分1、检查开展心血管疾病介入诊疗技术的医院基本要求：有卫生行政部门核准登记的诊疗科目，有血管造影

57、室和重症监护室及其他辅助科室和设备。开展介入心血管疾病诊疗技术的医院1项基本要求不达标扣1分。（2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。3分2、检查专业设置、人员配备及其设备及培训考核合格证：专业医生应具有3年以上心血管专业临床诊疗经验、主治医师以上职务任职资历格，有经卫生部认定心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。其他相关卫生专业技术人员要有心血管疾病介入诊疗技术培训考核合格证。1项要求不达标扣1分，1人无培训考核合格扣0.5分。（3）严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。2分3、查阅

58、质量控制管理、质量评价的相关资料和记录及临床随访记录。质量控制管理、质量评价资料和记录不全发现1项扣1分。（4）因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症3分4、按广东省病历书写规范要求，检查5份介入住院病历，重点查病程记录、介入治疗的适应证、医患沟通、术前讨论、手术记录、围手术期处理及治疗的合理性。1项要求不达标扣0.5分,甲级病案90每低1%扣1分、发现一份丙级病历全扣2分。（5）建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。2分5、检查有关制度及介入诊疗器材登记记录。有无重复使用一次性介入诊疗器材。缺有关制度及介入诊疗器材登记记录扣1分。重复使用一

59、次性介入诊疗器材扣2分。（6）环境保护与个人防护达到标准2分6、个人防护达到标准，查医务人员锐器伤的处置制度，查登记记录、追踪记录和原因分析与改进措施。1项不达标扣0.5分。（十六）血液净化质量管理与持续改进（13分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。4分检查血血液净化室的专业设置人员配备及其设备设施及布局,专业人员应接受过不少于3个月的血液透析专业培训,透析室具备透析区水处理区治疗室候诊室等基本功能区域;有符合规格的透析机水处理装置及抢救的基本设备;建立并执行消毒隔离制度透析液及透析用水的质量检测制度技术操作规范设备检查及维

60、修制度。1项不达到要求扣1分。（2）有质量管理制度落实措施保障安全。3分检查质量控制安全管理的制度、操作规程、工作流程、紧急意外情况的处理预案及督查情况记录。缺有关制度及及记录1项扣0.5分。（3）严格执行医院感染管理制度与程序、有完整的监测记录与应急管理预案。2分按医院感染管理办法医疗废物处理条例要求检查监测记录与应急管理预案。1项不达到要求扣1分。（4）血液透析机与水处理设备符合要求。2分现场检查血液透析机与水处理设备是否符合要求。血液透析机与水处理设备1项不合要求扣1分。（5）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标2分检查透析液的配制、透析用水化学污染物、透

61、析液细菌及内毒素检测情况，是否达到要求。1项不达到要求扣1分。附件二护理管理与技术水平（100分）考核内容分值检查方法要点判定结果一、护理管理水平（50分）依法执业，认真贯彻落实护士条例及卫生部和省卫生厅下发的有关护理管理工作文件要求，护士薪酬及福利符合劳动合同法。医院护理人员配备符合中期评估1标准。病房护士2与床位比至少达到0.43：1，全院0.6：1。护士在岗率85%；产科、ICU单元床护比达到2.5-3：1；NICU和儿童ICU护士与监护床位比为1.6:1。30张病床的护理单元及重病区，值夜班的护理人员不少于2人。医院护士总人数至少达到卫生技术人员的50%。护士在岗率85%。各病区护士配备有明确的原则与目标，确保护理质量与患者安全。紧急情况下的护理人员调配机制，确保抢救、重大医疗事件的人力支持。临床护士分层级管理要求符合中期评估标准。护士岗位及相应待遇落实。医院保证落实后勤支持系统，非护理工作交由相关部门负责。12363抽查医院2-3个临床科室实际病床数、病人周转率与护士人员配置相符；近3年医院床护比、护士知识