门诊病历与处方书写规范-王清勇课件

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1、临床技能培训系列讲座门诊病历与处方书写湖南省脑科医院神经内科王清勇 副主任医师门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。病历书写应当

2、使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。门（急）诊病历书写基本要求书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。门急诊病历格式与说明封面内容及格式（略）就诊须知：强调了实名就诊、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。尊敬的患者： 热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请

3、认真阅读以下须知： 凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。 务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。 按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。 就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。 您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝医师推荐的项目，请您

4、在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。 在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。 请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。门急诊病历重点要求一般项目：病史采集体格检查辅助检查 湖南省第二人民医院 门 (急) 诊 病 历姓名 性别 出生年月 民 族 婚 否工作单位（住址）： 职业：药物过敏史：科别：门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊）主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）： 既往史 ：体检（阳性体征及必要的阴性体征）： 辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：

5、 医师签名: 首页内容说明新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。首页内容说明急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT

6、、病理检查）、结果、有无报告单等。首页内容说明初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。首页内容说明治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。医师签名应当签全名，书写工整正规、

7、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。续页内容说明首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。续页内容说明同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状

8、及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。续页内容说明护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。告知、签字：续页内容说明知情同意书：可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话

9、，拒绝行检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。留观记录：应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。抢救患者病历记录说明对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等。患者的病情变化：指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化。抢救患者病历记录说明抢救措施：系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸

10、机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等。检验结果：指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明。抢救患者病历记录说明应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。死亡患者病历记录说明对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡

11、原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。处方书写基本规范处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。处方书写基本规范患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。每张处方笺限一位患者的用药。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。字迹清楚，不得涂改，如需要修改，

12、应当在修改处签名并注明修改日期。处方书写基本规范药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。处方书写基本规范西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（n

13、g）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。处方书写基本规范规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。处方书写基本规范医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方格式与说明按照处

14、方管理办法中华人民共和国卫生部令 （第53号）处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照处方管理办法规定的标准和格式印刷。急诊处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺处方笺（普通处方笺）儿科处方笺医保处方笺处方原则医师应当药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具处方应当使用通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方原则处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊

15、情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 麻醉药品和精神药品麻醉药品定义：连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾的药品。（将麻醉药品为了嗜好供吸毒使用时即为毒品，不是麻醉药品）精神药品定义：直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用产生依赖性的药品。精神药品分类：共分为2类麻醉药品芬太尼注射液 瑞芬太尼注射液 舒芬太尼注射液 盐酸吗啡注射液哌替定注射液 美施康定控释片奥施康定控释片奥施康定控释片吗啡片 可待因复方桔梗盐酸布桂嗪片/针常用的第一类精神药品哌醋甲酯（利他林）盐酸氯胺酮注射液丁丙诺非麻黄素注射液三唑仑常用的第二类精神药品利眠宁氯硝西泮、地西泮（安定）、艾司唑仑、劳拉西泮、硝西

16、泮（硝基安定）、咪哒唑仑他佐辛（镇痛新）酒石酸唑吡坦巴比妥类药物水和氯醛佐匹克隆、扎来普隆麦角胺咖啡因麻醉药品和精神药品处方要求门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。麻醉药品和精神药品处方要求医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。门（急）诊患者开具的麻醉药品和

17、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。麻醉药品和精神药品处方要求哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 处方审核对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 处

18、方书写说明标准处方格式Rp：药品名（剂型） 单位剂量 总量 Sig. 单次剂量 用法 每日次数例：例：Rp：Inj. Penicillin 80万u6支 Sig. 80万u i.m. B.i.d (皮试) Rp：Mixt Brown 200ml1 Sig. 10ml p.o. T.i.d Rp：Inj. Dolantin 50mg 1 Sig. 25mg i.m. st.处方书写说明简易处方格式Rp：药品名（剂型） 单次剂量 用法 每日次数天数 例：Rp：Inj. Penicillin 80万u i.m. B.i.d3 (皮试) Rp：Tab. Bisolvan 8mg p.o. T.i.d3

19、处方书写说明 Rp：Inj. N.S 100ml 9 Inj. Penicillin 160万u18 Sig. N.S 100ml i.v. drip Q8h Penicillin 320万uRp：Inj. 5%Glucose 500ml i.v. drip Inj. 10%sod. chloride 15ml 40gttmin Inj. 10%Pot. chloride 10ml Inj. A.T.P. 40mg Q.d3d处方书写说明中医处方例： Rp：清热解毒口服液 10ml20支 用法：20ml 口服 一日三次 速效伤风胶囊 10粒1盒 Sig. 1粒 p.o. B.i.d处方书写说明中草药处方休息一下