唐微艳弥漫性腹膜炎病例讨论

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1、word病例特点1.患者，男，61岁，体重55kg 身高167cm2.主诉和现病史：患者5月16日系“右上腹疼痛18小时入院，神志清楚，鼻导管吸氧，氧饱和度99%，双肺呼吸音粗，双下肺可闻与少量湿罗音，血压110/70mmHg，心率85次/分，律齐，无杂音，腹部引流管3根，引流通畅，切口辅料覆盖，少量渗出，双下肢凹陷性浮肿。生化：总蛋白 35 g/L白蛋白 16.2g/L葡萄糖 20.34mmol/l 钙1.75 mmol/l 磷 0.68 mmol/l C反响蛋白 195.80mg/l 血常规：WBC 8.7*109/L N%89.4 LY 0.6*109/L Rbc 2.46 *1012/

2、L Hb74 g/L Hct 23.7%。转科诊断： 弥漫性腹膜炎，腹痛待查，糖尿病，低蛋白血症。既往病史：11年前有肺结核病史，已治愈。有糖尿病病史5-6年，自行注射门冬胰岛素注射液，血糖控制不佳。2年前行胃癌根治术。主要用药史：用药目的起止时间用法用量用药天数抗感染美罗培南1.0g+NS100ml ivgtt q12h7替考拉宁400mg+NS100ml ivgtt qd15头孢哌酮他唑巴坦2g+NS30ml ivq8h2头孢哌酮舒巴坦2g+NS30ml ivq8h10头孢哌酮舒巴坦1g+NS30ml ivq8h氟康唑200mg ivgtt qd6奥硝唑0.5g+NS100ml ivgtt

3、 bid护肝治疗异甘草酸镁200mg+5%GS ivgtt qd对症支持白蛋白10g ivgtt bid5呋塞米10mg iv bid5654-2 10mg+氯诺昔康8mg+NS100ml ivgtt qd8营养支持50%GS400ml+10%GS250ml+GNS500ml+10%kc50ml+葡萄糖酸钙1g+水溶性维生素2支+脂溶性维生素1支+多种微量元素10ml+甘油磷酸钠10ml+20%中长链脂肪乳250ml+11.4%复方氨基酸750ml ivgtt qd650%GS400ml+10%GS250ml+GNS500ml+10%kc40ml+10%Nacl 20ml+葡萄糖酸钙1g+水溶

4、性维生素2支+脂溶性维生素1支+多种微量元素10ml+甘油磷酸钠10ml+20%中长链脂肪乳250ml+11.4%复方氨基酸750ml +胰岛素72uivgtt qd3GNS500ml+复合维生素12种1支+Kcl1.5g ivgtt qd复方氨基酸18AA-250ml+丙氨酰谷氨酰胺 ivgtt 10g qd复方氨基酸18AA-250ml +10%kc7ml ivgtt qd5%GS400ml +50%GS100ml+Kcl 1.5g+RI18u ivgtt qd20%中长链脂肪乳250ml ivgtt qd抑酸奥美拉唑40mg iv bid10NS100ml+泮托拉唑钠40mg ivgtt

5、bid5辅助检查：6.1CT提示：1.左肺上叶纤维钙化灶 2.两侧胸腔积液，两肺下叶局部萎限3.腹腔大量积液，少量积气。6.1痰培养：正常菌群菌生长6.2尿培养：真菌培养两天未生长6.4穿刺液：鲍曼不动杆菌。头孢哌酮/舒巴坦耐药，泛耐药菌。生化和血常规检查日期Tb g/lAlbg/lPAmg/lRBPmg/lASTu/lALTu/lCRPmg/l3512840152. 7日期WBC*109/lN%LY*109/lRBC*1012/lHbg/lHCT%74772378739287788971. 28227电解质检查：日期K+Na+Ga2+Cl-P3+Mg2+1401021349413490133

6、92951369713998最高体温表日期体温日期体温373737血糖监测记录表日期平均血糖值(mmol/l)药物治疗日志2013.6.1(D1)患者今日由ICU转入我科，系“剖腹探查+腹腔引流术后第四日，腹部引流管3根，引流通畅，切口辅料覆盖，少量渗出，双下肢凹陷性浮肿。患者一般情况欠佳，诉腹部疼痛，呃逆，伴呕吐，大汗。自一侧引流管抽出100ml黄色脓性液体后呃逆有所好转。2013.6.2(D2)系“剖腹探查+腹腔引流术后第五日，患者一般情况欠佳，诉呃逆，伴呕吐，余无明显不适主诉。2013.6.3(D3)患者一般情况欠佳，仍诉呃逆，余无明显不适主诉。右肝下、盆底引流量较少，而腹腔大量积液，因

7、此考虑引流管引流不畅，今日拔除两管，予以双腔胃管替代引流。右腹腔引流管生理盐水负压持续吸引引流。患者营养不良，今日请会诊给予TPN营养支持，血糖控制不佳，最高25mmol/l。CT提示：1.左肺上叶纤维钙化灶 2.两侧胸腔积液，两肺下叶局部萎限3.腹腔大量积液，少量积气。2013.6.4(D4)患者一般情况欠佳，呃逆症状仍然存在，余无明显不适主诉。但血糖控制不佳，最高21mmol/l。2013.6.6(D6)患者一般情况欠佳，诉呃逆，余无明显不适主诉。引流管未见明显液体引出；胃肠减压引流出褐色胃液450ml。患者引流液细菌培养与鉴定显示，泛耐药鲍曼不动杆菌，予以接触隔离。血糖控制不佳，最高18

8、.5mmol/l，最低2.8 mmol/l。穿刺液细菌培养：鲍曼不动杆菌。头孢哌酮/舒巴坦耐药，泛耐药菌。2013.6.7(D7)2013.6.8(D8)今日随杜敏主治医师查房，患者一般情况欠佳，诉呃逆，余无明显不适主诉。引流管未见明显液体引出；胃肠减压引流出褐色胃液450ml。血糖控制不佳最高26.2mmol/l。伤口化脓性感染，予以双氧水冲洗。2013.6.9(D9)患者精神尚可，仍诉呃逆，伴呕吐。伤口愈合差。血糖控制不佳，请主任会诊，调整TPN配方,TPN中参加胰岛素72u，补钠7.5g。型肺结核纤维、增殖灶2.右侧胸膜增厚3.腹部立卧位片未见明显消化道梗阻与穿孔征象。2013.6.12

9、(D12)今日患者一般情况较前好转，无明显不适主诉,无呃逆。右侧腹腔冲洗引流出液体150ml，胃肠减压引流出液体150ml。查体：神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未与肿大，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻与少量湿罗音，心律齐，未与杂音，腹软，肝脾肋下未与，全腹部无明显压痛、反跳痛，双下肢无明显浮肿。患者腹部切口下段感染，加强冲洗、引流对症处理。今日试饮水无不适。予停TPN营养治疗改单瓶输注肠外营养。2013.6.14D13患者今日一般情况好转。昨夜诉咳白痰，量多。昨日胃肠减压0ml。今早查房拔除胃肠减压管。早上进食米汤无不适。伤口愈合差，继续予双氧水冲洗与浸有碘伏的纱布覆盖。2013.6

10、.17D17患者今日一般情况好转。无发烧、咳痰，无咳嗽。进食鱼汤、混沌等无不适。切口愈合差，予换药，予双氧水冲洗切口。切口分泌物培养结果：弗劳地氏枸橼酸杆菌。对头孢哌酮/舒巴坦敏感。2013.6.18(D18患者今日一般情况好，早上进食适量混沌。切口感染有所好转，用双氧水冲洗时有疼痛感，可见新生的肉芽组织。讨论问题：1. 是否需要给予患者TPN营养支持？2. 该患者在行TPN时使用胰岛素泵，但血糖控制不好的原因是什么？3. 患者低血磷的原因可能是什么？附血糖表日期血糖值胰岛素ml/hTPN6.30:20002:53005:30006：30008:30010:30012:30013:2011开始

11、13:0014:2021610h16:30718:30251220:30251222:30923：304TPN停23:306.41:3043:3045:3047:30413:2015开始13:0014:501522h16:501018:50019:20020:50022:5023:50216.50:30101:30103:3045:3047:3049:30511:308TPN停11：0013:30TPN开始13:3015:3010h17:30719:30721:30723:300TPN停23:306.61:205停泵5%GS250ml3TPN开始12:005198116.71:30131713

12、87:30泵停TPN停7:30213:30TPN开始(13:30)1010h1554TPN停23:306.81:00停泵12897TPN开始(13:00)817h4106.91:30555:300TPN停05:30111TPN开始13:0031531226.10(1:30)2泵停TPN停3:30TPN开始13:00176.111:306泵停TPN停5:306.121:301116.131:30215停泵答案：一、是否需要给予患者TPN营养支持？答：需要分析：1对患者进展营养风险筛查：营养状况评分3分，疾病状况评分2分，年龄评分0分。合计5分。患者存在营养风险，需要营养支持。患者5月16日入住肝

13、胆外科后，有大于一周的时间是完全禁食，存在严重的营养不良，必须进展营养支持。（2） 营养支持方式的选择：患者禁食，呃逆时伴有呕吐。有胃肠减压，每日引流出大量液体。不适合经鼻肠或鼻胃管行肠营养。患者诊断弥漫性腹膜炎，腹腔感染严重，不适合行PEJ。故该患者无法行肠营养且严重腹腔感染也是肠营养的禁忌症之一。故肠外营养是该患者唯一的营养支持方式。肠外肠营养支持指南2008版中提到：围手术期有营养风险或有营养不良的患者，以与由于各种原因导致连续5-10天以上无法经口摄食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持A。（3） TPN配方的制定：Harris-Benedict公式计算根底代率为:BEE(男BEE

14、=1300kcal总能量：BEE*活动系数*应激系数=13001.25=1788kcal 活动系数：完全卧床腹膜炎方法二：肠外肠营养支持指南2008版/建议的标准配方为热卡25-30Kcal/kg/d,其中30%-40%由脂肪供能。0.15-0.2g/kg/d氮摄入能满足机体需要热氮比约120:1，并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。TPN配方：总能量： 1800总液量：2270氨基酸量86g糖脂比2:1热氮比：110:1起止日期：使用天数：7品名剂量品名剂量1%复方氨基酸18AA-750ml10%葡萄糖酸钙10ml20%中长链脂肪乳剂250ml10%氯化钾50ml50%葡萄糖400ml多种微

15、量元素10ml葡萄糖氯化钠500ml水溶性维生素20ml10%葡萄糖250ml脂溶性维生素10ml胰岛素泵入甘油磷酸钠10ml配方更改：总能量： 1800总液量：2270氨基酸量86g糖脂比2:1热氮比：110:1起止日期：使用天数：3品名剂量品名剂量1%复方氨基酸18AA-750ml10%葡萄糖酸钙10ml20%中长链脂肪乳剂250ml10%氯化钾40ml50%葡萄糖400ml多种微量元素10ml葡萄糖氯化钠500ml水溶性维生素20ml10%葡萄糖250ml脂溶性维生素10ml胰岛素72u甘油磷酸钠10ml10%Nacl30ml二、该患者在行TPN时使用胰岛素泵，但血糖扔控制不好的原因是什

16、么？答：1.跟调整胰岛素泵速度不够合理有关，也可能跟输注速度有关。日期平均血糖值(mmol/l)时间6月3日血糖值(mmol/l)胰岛素ml/h0:2002:5305:3006:3008:30010:30012:30013:201114:2021616:30718:30251220:30251222:30923:304时间(6月9日)血糖值(mmol/l)胰岛素ml/h1:303:305:307:3013:201514:501516:501018:503019:20020:50022:50323:50213时间血糖值(mmol/l)胰岛素ml/hTPN中胰岛素1:30203:305005:30

17、007:30009:300011:300013:308015:30017:30019:3021:30123:30血糖水平和相应的胰岛素调整血糖mmol/l)措施以1ml/h的速率减少胰岛素用量维持原速低于上次测量值：维持原速15低于上次测量值：维持原速注：摘自临床营养根底第四版13 / 133.一开始TPN中糖给太多有关系。 中国糖尿病医学营养治疗指南2010对于承受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者与外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至20-25kcal/kg/d(B)对于承受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下，对于该患者每天输注时间应19h。葡萄糖占供能比以50%-60%为宜.D 摘自中国糖尿病医学营养治疗指南2010三、 患者血磷低的原因？营养支持前低可能是长期禁食，磷的摄入不足有关。TPN营养支持后，每天有补充血磷10mmol。血磷还有降低，可能是因为进展营养支持后，糖和ATP合成增加，导致磷消耗增加。也可能是“再喂养综合征。再喂养综合征是严重营养不良患者在营养支持过程中发生的并发症，以重新予肠或肠外营养时发生水钠潴留和血浆中钾、镁和磷浓度下降为特征。“再喂养综合征的危险因素包括了严重营养不良；长期的低能量摄入或禁食；过快的营养支持等。a