下肢静脉曲张硬化治疗指南设计

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1、word静脉返流性疾病泡沫硬化治疗技术指南一、引言指南是精心制定的系统性推荐文本，旨在帮助临床医师和开业医师在特定的临床情况下对其患者的处理作出恰当的决策。指南适用于“标准状况并考虑到相关领域所涉与的最新科学知识。为了与最新的科学发现相适应并满足日常工作的实际需要，指南需要不断地进展重新评价和与时修订。指南并不是有意限制医师选择最恰当的治疗方法的自由。遵照指南的推荐意见并不一定能保证诊断和治疗的成功。绝对不能认为指南是完备的。根据个体情况采取适宜的决策依然是医师的职责。二、定义硬化治疗是指通过硬化剂注射定向祛除皮内、皮下和或筋膜内穿通静脉的曲X静脉以与使静脉畸形患者筋膜下的曲X血管硬化。各种硬

2、化剂均可引起明显的血管内皮损伤，并有可能损伤血管全层。硬化治疗成功并在一点时间后，静脉转化为纤维条索，这一过程成为“硬化。硬化治疗的目的不仅仅是使血管内形成血栓血栓本身可能再通，而是最终转化为纤维条索。这种纤维条索不能再通，其功能效果相当于曲X静脉的外科切除书术。下肢静脉曲X临床症状与分级1、临床症状肢体沉重乏力，下肢淤血，静脉压增高踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化；皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成2、CEAP分级美国静脉论坛AVF依据临床表现Clinic signs-C、病因(Etiolagy-E)、解剖(Anatomy-A)和病理生理(pathophy siology-P

3、)提出静脉曲X的分类标准C0-6，如下所示：0级：无可见或触与的静脉疾病体征。1级：有毛细血管扩X、网状静脉、踝部潮红。2级：有静脉曲X。3级：有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等。4级：有静脉疾病引起的皮肤改变。5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡。6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。三、适应症硬化治疗的目的l 治疗静脉曲X和预防可能的并发症l 减轻或消除现有的症状l 改善病理性血流动力学状况l 达到满足美容和功能要求的良好效果原如此上，所有类型的静脉曲X均适合硬化治疗，特别是：l 单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径8mm；大隐静脉主干无粗大交通

4、支。l 单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径8mm；全身情况不适合承受麻醉或开放性手术治疗，大隐静脉主干无粗大交通支者。l 大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径8mm；大隐静脉主干无粗大交通支。l 大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径8mm；大隐静脉主干无粗大交通支，有小腿交通静脉反流。l 大隐静脉反流；大隐静脉主干直径8mm，行大隐静脉高位结扎等术式关闭主干后，静脉属支的硬化。l 下肢静脉曲X手术治疗后复发。l 生殖静脉曲X有明显临床症状以与由此引起的不孕症患者。对于直径较小的静脉曲X网状形静脉曲X、蜘蛛形静脉曲X的硬化治疗被认为是优先选择的治疗方法。为

5、了去除曲X的侧支静脉和功能不全的穿通静脉、可选择硬化疗法、经皮静脉剥脱术、穿通静脉结扎术或内镜下穿通曲X静脉切除术治疗主管静脉曲X包括消除近端泄漏点和功能不全的静脉部位，外科手术被认为是优先选择的治疗方法。但是对主干静脉硬化疗法也是可行的，特别是应用最近几年来已经被相关的报道所证实的泡沫硬化治疗技术。四、禁忌症绝对禁忌症l 对硬化剂过敏l 严重的全身疾病l 急性深静脉血栓l 硬化治疗区局部感染或严重的全身感染l 持续制动和限制卧床l 周围动脉闭塞性疾病晚期l 甲状腺功能亢进使用含碘硬化剂时l 妊娠除非存在强制性医学原因对于泡沫硬化治疗技术l 症状性卵圆孔未闭相对禁忌症l 腿部水肿、失代偿l 糖

6、尿病晚期并发症如多发性神经病变l 动脉闭塞性疾病二期l 一般健康状况不佳l 支气管哮喘l 明显的过敏体质l 血栓形成倾向或高凝状态伴或不伴深静脉血栓病史对于泡沫硬化治疗技术l 无症状性卵圆孔未闭l 存在血栓栓事件的高危因素l 既往泡沫硬化治疗出现视觉障碍或神经系统功能障碍五、并发症和风险如果使用得当，硬化治疗技术是一种并发症发生率较低的有效的治疗方法。原如此上在治疗的过程中可能会遇到不少不良事件，特别是：l 过敏反响l 皮肤坏死l 过度的硬化反响和血栓性静脉炎l 色素沉着l 血管丛生l 神经损害l 闪光暗点眼前出现闪电样光线或黑色斑点，一般为先兆性偏头痛的视觉前驱症状l 偏头痛样症状l 直立位

7、虚脱l 血栓栓塞过敏性皮肤坏死偶见于过敏性皮炎、接触性风疹或红斑。过敏性休克和意外动脉内注射是极其罕见的并发症，属紧急情况。泡沫硬化治疗后出现短暂的偏头痛样症状比液体硬化治疗较为常见。这种情况应考虑是否存在卵圆孔未闭，卵圆孔未闭见于15%-25%的人群，泡沫可能经未闭的卵圆孔进入动脉循环。血栓栓塞事件深静脉血栓、肺栓塞或卒中是发生于硬化剂治疗后极少见的特殊情况。使用大剂量硬化剂时与有血栓栓塞既往病史或血栓形成倾向的患者存在血栓栓塞事件的高度风险。具有这些危险因素的患者，硬化治疗的适应症必须严格把握，必须采取额外的安全防X措施。已报道的皮肤坏死可见于高浓度的硬化剂血管注射后，也罕见于使用得当的各

8、种浓度的硬化剂血管内注射。广泛坏死发生于意外的动脉内注射。据报道，色素沉着过度的发生率为0.3%-10%。一般来说，这种现象减退缓慢。色素沉着的发生率可能在泡沫硬化治疗后要高些。血管丛生即静脉硬化区细小的毛细血管扩X，是一种不可预知的患者的个别反响，也可发生于静脉曲X的外科切除术后。神经损害见于血管旁注射的实验报道。硬化治疗后局部感觉异常非常罕见。其他硬化治疗后的短暂不良事件包括血管内血凝块、静脉炎、血肿、味觉异常、胸闷、注射部位疼痛、肿胀、硬结、轻微心血管反响和恶心。此外，并发症可能因弹力绑带所致，如水泡形成。血管内血凝块可经穿刺口挤出以减少色素过度沉着的发生。硬化治疗是一种需要患者知情同意

9、的干预措施。六、硬化治疗前诊断成功的硬化治疗需要制定全面的治疗计划。硬化治疗一般自注射点开始，按曲X静脉的直径从大到小循序进展。因此，治疗前应进展正确的诊断评价。诊断评价包括病史采集、临床检查和多普勒超声检查。此外，可考虑行功能检查和影像学从检查。功能检查应尽可能评估去除静脉曲X后所期望的静脉功能的改善。影像诊断特别适合于确定功能不全的浅深静脉系统连接点、确定病理性反流的部位、鉴别血栓形成后综合征与制订最适宜的治疗方案。七、静脉曲X硬化治疗的实施聚桂醇注射液活性成分的浓度为1%的聚桂醇。一使用液体硬化剂的硬化治疗硬化治疗需要一个平稳滑爽的一次性注射器或玻璃注射器和一根小口径的静脉穿刺针。棉签或

10、棉垫、胶带用于局部压迫。各种技术方法的差异很大。以下根本原如此完全适用于液体硬化治疗技术：l 穿刺靶静脉时患者可取立位或卧位。l 注射硬化剂时患者通常取卧位。在连接着注射器的穿刺针穿刺进入静脉后，要确认穿刺针位于血管内。l 血管内注射硬化剂时宜缓慢，尽可能分段注射，随时确认穿刺针位于血管内。注射时出现剧烈疼痛提示可能注射到皮肤下血管旁，应停止注射，重新穿刺。l 硬化剂注射完毕后，拔除穿刺针，立即延硬化静脉行程走向进展局部压迫。l 硬化治疗后被治疗肢体维持压迫。对于蜘蛛形静脉曲X的硬化，有多种方法进展压迫。弹力袜和弹力绑带均可使用。l 局部压迫于当日傍晚或次日去除。根据曲X静脉的直径和部位，完成

11、硬化治疗后压迫持续数小时到数天或数周。l 使用传统方法完成一个硬化疗程后，患者应行走片刻机械性预防血栓。必须连续自己观察过敏反响的所有征象。l 硬化治疗后的最初几天应防止剧烈运动、热水浴、桑拿浴和强烈的紫外线照射日光浴室。二彩色多普勒超声引导的硬化治疗技术彩超引导的硬化治疗技术已经被证实有益于隐股静脉连接点、隐腘静脉连接点附近的主干静脉和穿通静脉的硬化治疗。在操作过程中，患者取卧位，通过彩超显示靶静脉，在目视操作下行静脉穿刺。在超声图像上穿刺针清晰可见，并可监控血管内注射。一些作者推荐在注射硬化剂后用超声探头进展连续压迫，可使已注射静脉节段被压缩，并可评价已硬化局部的长度。这种方法的目的在于更

12、好的控制操作过程以减少并发症和增加疗效。三使用泡沫硬化剂的硬化治疗技术文献中关于使用泡沫硬化剂的硬化治疗技术已经有不少报道。最近几年，随着技术的改良，泡沫硬化疗法已经特别地成为治疗粗大静脉曲X的方法。清洁剂类硬化剂聚桂醇注射液可通过特殊的技术转变成为微泡沫。1、泡沫硬化剂的制备手工、双注射器和三通阀制备技术Tessari technique，制备方法：三通阀连接装有2ml聚桂醇注射液的5ml注射器和装有6ml空气或CO2的10ml注射器各一支，快速交换推注注射器内的药液与气体混合约20次，在完成前10次交换后将三通阀尽可能关小，常用的液、气的比例为1:2-4。2、泡沫硬化剂特点l 泡沫外表X力

13、产生的“驱赶血流效应，具有抗稀释并保持药物浓度在血管内的相对恒定而提高疗效。l 最大限度的增加与血管内皮的接触面积和时间。l 有效的减少硬化剂的用量，减轻不良反响。l 为静脉血管留下足够的收缩空间，硬化闭塞后更为美观。影响患者充分告知操作过程以与泡沫硬化疗法的获益和风险并征得患者同意，方准许使用或许可的液体硬化剂聚桂醇注射液按标准话技术转变成的泡沫硬化剂。与时泡沫是标识外使用，已发表的证据和数据记录也可作为标准流程。3、治疗前准备l 实验室常规检查，深静脉通畅试验。l 询问并详细记录病史，必要时完善心脏超声检查。l 与患者、家属沟通，并签署知情同意书。l 备皮，超声、介入导管等相关设备的准备。

14、l 注射针4.5-5G输液针，5ml、10ml注射器、三通阀。l 准备弹力绷带/相应型号的医用弹力袜、止血带。l 术前仔细检查，用甲紫标明注射的部位。l 准备聚桂醇注射液，制备聚桂醇泡沫硬化剂。4、治疗原如此l 改善和促进静脉回流，解除或改善静脉反流的临床症状。l 多点位、小剂量曲X静脉内注射。l 大隐静脉反流其主干直径8mm者，应在阻断大隐主干与交通支反流术式治疗以后，再行属支静脉的硬化治疗。5、穿刺和注射：l 直接穿刺行大隐静脉治疗时，建议于股部近侧静脉穿刺。如果使用长导管，建议于膝下建立入路。l 直接穿刺行小隐静脉治疗时，建议于小腿近侧或中段行静脉穿刺。l 治疗穿通静脉时，建议不宜直接注

15、射入受累静脉。泡沫的制作、浓度和用量l 建议对所有适应症均采用Tessari法制作泡沫硬化剂。l 承受和或建议对所有适应症均采用空气作为制作泡沫硬化剂的气体成分。也可使用二氧化碳和氧气的混合物。l 制作泡沫硬化剂的液体硬化剂和气体的推荐比例为1:41分液体加4份气体。1:1和1:5之间的比例用于网状性和蜘蛛形静脉曲X，但多数使用1:4的比例。l 每次静脉穿刺的泡沫推荐用量见表1。l 每条腿每个疗程单次治疗或屡次注射给予的推荐最大液体硬化剂用量为10ml。l 在治疗较粗大的曲X静脉时，泡沫硬化剂应尽可能粘稠。6、治疗操作规X1单纯性泡沫硬化治疗门诊模式l 适用于曲X静脉直径10mm，有溃疡的C5

16、，6或慢性肺功能不全患者。 术前 术后6m 术前 术后6m隐静脉主干阻断术联合泡沫硬化 治疗后随访静脉曲XC 6(淤积性溃疡 闭塞隐静脉后局部硬化随访l 大、小隐静脉高位结扎+泡沫硬化治疗 硬膜外麻醉或局麻。 行大、小隐曲X静脉的高位结扎术。 制备泡沫硬化剂如前所示。 术后择期多点穿刺残留的曲X静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂。 待曲X静脉变硬后换点注射。 采用医用弹力袜或弹力绷带加压包扎。大隐静脉高位结扎术 大隐静脉高位结扎后，浅表曲X静脉硬化治疗配图：秦教师PPTl 大、小隐静脉剥脱+泡沫硬化治疗 硬膜外麻醉或局麻。 行大、小隐曲X静脉剥脱术。 制备泡沫硬化剂如前所示。 术后择期，

17、多点穿刺残留的曲X静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂。 待曲X静脉变硬后换点注射。 采用医用弹力袜或弹力绷带加压包扎。l 功能不全的交通静脉结扎+泡沫硬化治疗 硬膜外麻醉或局麻。 行功能不全的交通静脉结扎术。 制备泡沫硬化剂如前所示。 术后择期多点穿刺残留的曲X静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂。 待曲X静脉变硬后换点注射。 采用医用弹力袜或弹力绷带加压包扎。l 静脉内激光治疗EVLT+泡沫硬化治疗 硬膜外麻醉或局麻。 行EVLT术烧灼粗大主干静脉。 制备泡沫硬化剂如前所示。 术后择期多点穿刺残留的曲X静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂。 待曲X静脉变硬后换点注射。 穿医用弹

18、力袜，立即行走30min。泡沫硬化疗法以全面、彻底治疗下肢静脉曲X为目的，其可以联合一种疗法进展治疗，也可依据病情选择泡沫硬化联合多种疗法的治疗方案。4介入导管法泡沫硬化治疗l 下肢静脉曲X 需要在有血管造影设备的介入导管室内开展。 常规检查后平卧为行局部麻醉。 应用Seldinger技术，行治疗对侧股静脉穿刺，安置4-5F血管鞘后，插入导管，经髂外、髂总静脉将导管置于患侧髂外静脉。 在髂外、股总静脉注射造影剂，并且嘱患者做屏气试验、小腿挤压放松试验观察反流。 使患肢与床面成角45-60应用导丝、导管技术插入导管，经股隐集合开口深入大隐静脉主干约5-15cm段。 制备聚桂醇泡沫硬化剂，在X线监

19、视下经导管向大隐主干内匀速推注6-8ml，等侯约10-15min，分别行大隐主干的股静脉开口端和股静脉造影观察，视主干关闭情况可酌情追加硬化剂2-4ml，股静脉造影嘱患者作屏气试验，造影显示股静脉通畅无大隐主干反流即可拔管完毕治疗，术后平卧4h可下地慢走。注：需要时可以择期行大隐属支的硬化治疗。导管法隐静脉干泡沫硬化l 生殖静脉曲X 局部麻醉采用Seldinger技术行股静脉穿刺，插入5-6FCobra导管，经下腔、肾静脉将导管置入精索或卵巢静脉主干，造影观察后将导管送入生殖静脉骨盆上段距离肾静脉两个椎体以上，匀速推注聚桂醇泡沫4-6ml总量控制10ml，随即撤导管至中上段推注硬化剂泡沫2-4

20、ml，嘱患者重复屏气Valsalva动作缓慢退出导管，10min后于生殖静脉主干近端与肾静脉造影，主干封堵满意可拔管完毕治疗。 术后分别在1、3、6个月随访复查，临床症状消失或显著改善，阴囊曲X精索静脉消退，精子计数、活动率和活动能力较治疗前改善为治疗有效指征。导管法精索内静脉泡沫硬化左侧精索静脉曲X导管法卵巢静脉曲X泡沫硬化7、安全措施l 采取以下措施提高大隐静脉和小隐静脉泡沫硬化治疗中的安全性： 防止立即压迫注射区 使用超声监控泡沫的分布 注射高度粘稠的泡沫 保证患者或腿部2-5min不移动，不行Valsalva动作，其他肌肉也不能运动 如果在深静脉系统发现大量泡沫，鼓励主动活动肌肉，如反

21、复屈曲足部l 在卵圆孔未闭这为泡沫硬化治疗的相对禁忌症，对于这种患者，建议采取以下措施： 患者应保持卧位较长时间8-30min 仅适用于小剂量的泡沫2ml或使用液体硬化治疗 防止Valsalva动作 患者腿部抬高30cml 在泡沫硬化治疗前，没有必要进展卵圆孔未闭的特殊检查l 患者病史中具有血栓栓塞高度风险这和血栓形成倾向者特别是同时存在血栓栓塞高度风险者为泡沫硬化治疗的相对禁忌症。对于这些患者，建议采取以下措施： 实施药物性血栓预防，使用适量低分子肝素遵循相关指南/建议 实施机械性血栓预防 根据个体的具体星狂决定进展基于特殊适应症的效益风险评估表1 每次静脉穿刺的泡沫用量每次穿刺的平均泡沫用

22、量ml每次穿刺的最大泡沫用量ml大隐静脉2-46小隐静脉2-44交通静脉46复发性静脉曲X48穿通静脉24网状性静脉曲X1蜘蛛形静脉曲X静脉畸形2-68l 泡沫硬化治疗前，没有必要进展血栓形成倾向的特殊检查8、患者告知：l 在泡沫硬化治疗前，应告知患者治疗的风险和可能的不良反响；液体硬化剂治疗前亦然。另外还应告诉患者： 存在素素沉着过度和验证的稍高风险 存在渐进性短暂的神经症状的风险 存在渐进性短暂的视觉障碍的风险 存在触发偏头痛的风险l 在液体硬化剂治疗前，应告知患者预期的治疗效果。另外，还应告诉患者： 短期效果非常满意 可能需要进一步治疗，对某些患者甚至是必要的，特别是粗大的静脉曲X 泡沫

23、硬化治疗比液体硬化治疗更有效四泡沫硬化治疗中的彩超引导l 对于患者和患者的腿部，评价泡沫硬化剂疗法的治疗效果应以临床表现尤其是症状为根底。l 对于大隐静脉、小隐静脉、交通静脉、复发性静脉曲X、穿通静脉和静脉畸形，评价泡沫硬化治疗技术的效果可辅以彩色多普勒超声检查。l 对于体表不可见的曲X静脉，彩色多普勒超声是防止船侧十五的重要设备。对于体表不可见的大隐静脉、小隐静脉、穿通静脉与体表不可见的腹股沟和腘静脉的静脉曲X的直接穿刺、超声引导是必要的。表2 泡沫硬化治疗技术的疗效评定标准分级/名称彩超标准临床标准症状2无反流a靶静脉完全消失正常如肉眼可见的静脉曲X消失或改善成功“纤维条索b靶静脉阶段完全

24、闭合c靶静脉未闭合，可见管壁缩小和前向血流1反流1局部不可压缩正常或改善如较小的肉眼可见静脉曲X消失或改善局部成功靶静脉节段局部闭塞管径缩小0反流1或无变化完全或不完全未闭合无变化或加重如曲X静脉增粗或CEAP标准恶化无变化或加重未成功管径无变化八、效果已发表的大量临床病例系列和控制性临床试验提供了毋庸置疑的证据支持以硬化治疗技术去除皮内和皮下的静脉曲X。硬化治疗技术的成功率取决于操作技术、硬化剂和静脉的直径。硬化治疗技术被认为是皮内静脉蜘蛛形和网状形和皮下静脉大隐静脉、小隐静脉、交通静脉、穿通静脉、复发性静脉曲X和静脉畸形的标准治疗方法，改善率达90%以上。使用压力抗栓袜的压迫治疗可提高硬化治疗的效果，色素沉着的发生率也明显下降。对主干静脉曲X的硬化治疗，泡沫硬化治疗的效果明显优于液体硬化治疗。18 / 18