深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症课件

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1、深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成深静脉血栓形成(xngchng)与肺血栓栓塞与肺血栓栓塞症症DVT与与PTE第一页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症u 基本概念基本概念u 易患因素易患因素u 病理生理病理生理u 临床表现临床表现u 诊断策略诊断策略(cl)u 危险分层危险分层u 溶栓治疗溶栓治疗u 抗凝治疗抗凝治疗2008ES指南指南(zhnn)European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 第二页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症推荐推荐(tujin)类别类别 I类类:已证实和已证实和(或或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。

2、一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 II类类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同存在不同(b tn)观点。其中观点。其中 IIa类类:倾向于有用和倾向于有用和(或或)有效有效; IIb类类:尚不能充分说明有用和有效。尚不能充分说明有用和有效。 III类类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。病例中可能有害，不推荐使用。第三页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症证据水平证据水平(shupng)的分级的分级 A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟

3、级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；萃分析； B级为证据来自单项随机对照临床试验或非级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；随机研究； C级为证据来自小型级为证据来自小型(xioxng)研究和研究和(或或)专家共识专家共识第四页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症我们先了解我们先了解(lioji)几个基本概念几个基本概念u 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、

4、羊水栓塞、空气栓塞等。羊水栓塞、空气栓塞等。u 肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落并非外周静脉血栓脱落(tulu)所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。第五页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 基本概念基本概念深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔

5、内形成凝血块（血栓）。血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。和病理生理综合征。肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死血或坏死(hui s)。静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和和DVT是是

6、同一疾病过程中两个不同阶段，同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为统称为VTE.第六页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症要树立要树立(shl)VTE 观念观念 为什么要有为什么要有VTE观？观？ PTEDVT= VTE DVT与与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism ，VTE） 引起引起PTE的血栓主要的血栓主要(zhyo)来源于深静脉血栓形成（来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），下肢的深

7、静脉较粗），下肢的深静脉较粗大，形成大的血栓，当大，形成大的血栓，当DVT的血栓脱落沿着静脉走行的血栓脱落沿着静脉走行进入右心，由右心室射出到肺动脉，血栓与相吻合的进入右心，由右心室射出到肺动脉，血栓与相吻合的肺血管相嵌形成了肺血管相嵌形成了PTE. DVT是因，是因，PTE 是果。是果。 在临床中，脑中有在临床中，脑中有“弦弦”，要想到，要想到DVT，识别，识别PTE.第七页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症DVT-PTE的病理的病理(bngl)演变演变大约大约80%的的PTE患者由患者由DVT引起，主要由无症状的引起，主要由无症状的DVT 引起。引起。50%的的DVT最终形成最

8、终形成PTE第八页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 血液瘀滞血液瘀滞 血液的高凝状态血液的高凝状态 静脉系统静脉系统(xtng)内皮损内皮损伤伤静脉血栓形成的危险静脉血栓形成的危险(wixin)因因素素肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%第九页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症强易患因素（OD10）中等易患因素（OD 2-9）弱易患因素（OD33天天长期坐位姿势长期坐位姿势 （如长时间乘车或（如长时间乘车或飞机旅行）飞机旅行）高龄高龄腹腔镜手术腹腔镜手术肥胖肥胖怀孕怀孕/ /产前产前静脉曲张静脉曲张Data from Circulati

9、on,2003静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞(shuns)的危险因的危险因素素第十页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症VTE相关相关(xinggun)的易栓倾向的易栓倾向原发性原发性 遗传性遗传性factor V leiden导致蛋白导致蛋白C活化抵抗活化抵抗凝血酶原凝血酶原20210基因突变基因突变抗凝血酶抗凝血酶III缺乏缺乏蛋白蛋白C缺乏缺乏蛋白蛋白S缺乏缺乏获得性获得性抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症小于小于40岁，原因不明反复发作岁，原因不明反复发作(fzu)，有阳性家族史，有阳性家族史 第十一页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症

10、表2.VTE常见获得性危险(wixin)因素高龄高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖肥胖吸烟吸烟慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染急性感染长时间旅行长时间旅行肿瘤肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗第十二页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症介入介入(jir)科科血管血管(xugun)外科外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年老年(lonin)科科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾肾科科儿科儿科妇产科妇产科

11、外科和内科外科和内科心脏科心脏科如此多的危险因素，致使如此多的危险因素，致使 “漫山遍野漫山遍野”神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科第十三页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症住院住院(zh yun)患者肺栓塞发生率的危险性分组患者肺栓塞发生率的危险性分组组别组别 DVT（）（） 致命致命PTE（）（）普通内科普通内科 15 1普外和妇科手术普外和妇科手术 1520 1神经外科神经外科 1520 1泌尿外科泌尿外科 1520 5全膝置换全膝置换(zhhun) 4070 5髋关节置换髋关节置换 4070 12髋部骨折髋部骨折 4070 15Ch

12、est 1989,95:38s第十四页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症病理病理(bngl)栓塞栓塞(shuns)部位部位多部位多部位(bwi)，双，双侧侧右侧，下肺叶右侧，下肺叶栓子栓子形态形态肺梗死肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压第十五页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症病理病理(bngl)栓塞(shuns)部位多部位(bwi)，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞第十六页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉深静脉(jngmi)血栓血栓致死致死(zh s)性肺栓性肺栓塞塞第十七页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症血栓血栓(

13、xushun)发生部位发生部位 下腔静脉(jngmi) 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉第十八页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞病理肺栓塞病理(bngl)(bngl)血栓来源血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多（由于现在治疗穿刺、置管的增多）（由于现在治疗穿刺、置管的增多）右心腔右心腔为什么？为什么？多发多于单发多发多于单发, , 双侧多于单侧双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧下肺多于上肺，右侧(yu c)(yu c)多于左侧多于左侧第十九页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞病理肺栓塞病理

14、(bngl)深静脉可能是一处也可能是多处血栓脱落，即使是一处，那么深静脉可能是一处也可能是多处血栓脱落，即使是一处，那么试想长长的血栓在运行过程中会试想长长的血栓在运行过程中会(zhn hu)被打碎，经过心脏很容被打碎，经过心脏很容易打碎，所以易打碎，所以多发多于单发多发多于单发, , 双侧多于单侧。双侧多于单侧。因为重力作用，下肺多于上肺因为重力作用，下肺多于上肺 右肺开口低，所以右肺多于左肺右肺开口低，所以右肺多于左肺有时候近心端血栓脱落，远心端渐次脱落，所以，肺栓塞有时会反复有时候近心端血栓脱落，远心端渐次脱落，所以，肺栓塞有时会反复发生发生 第二十页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺

15、血栓栓塞症 肺梗死肺梗死(n s)很少出现很少出现(chxin)肺泡内气体肺泡内气体(qt)弥散弥散肺动脉肺动脉支气管动支气管动脉脉第二十一页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 呼吸功能改变呼吸功能改变(gibin) 血液动力学改变血液动力学改变 神经体液介质变化神经体液介质变化病理病理(bngl)生理生理第二十二页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 呼吸呼吸(hx)功能改变功能改变通气通气(tng q)/血流比失血流比失调调生物生物(shngw)活性活性因子因子血流重分布血流重分布肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质低氧低氧血症血症支气管痉挛支气管痉挛肺不张肺不张 累及胸

16、膜累及胸膜胸腔积液胸腔积液肺泡内渗出肺泡内渗出毛细血管通透性毛细血管通透性第二十三页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 血液血液(xuy)动力学改动力学改变变机械机械(jxi)阻阻塞塞肺动脉收缩肺动脉收缩(shu su)肺动脉高压肺动脉高压室间隔左移室间隔左移左心排量左心排量右心室急剧扩大右心室急剧扩大低血压低血压急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病右心衰竭右心衰竭休克休克心绞痛心绞痛冠脉灌注冠脉灌注第二十四页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症病理病理(bngl)生理生理 肺血流受损肺血流受损25%30%时平均肺动脉压轻度升高时平均肺动脉压轻度升高(shn o) 肺血流受损

17、肺血流受损30%40%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；以上，右室平均压可升高； 肺血流受损肺血流受损40%50%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；，右室充盈压升高，心指数下降； 肺血流受损肺血流受损50%70%可出现持续性肺动脉高压；可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损肺血流受损85%可导致猝死。可导致猝死。第二十五页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症病理病理(bngl)生理生理 右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高钙蛋白等血清标记

18、物升高(shn o)，预示患者，预示患者预后较差。预后较差。 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。心肌缺血和心源性休克甚至死亡。 第二十六页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞的自然肺栓塞的自然(zrn)病程病程 PE多发于深静脉多发于深静脉(jngmi)血栓形成后血栓形成后37天；天；10患者死于患者死于PE症状出现后症状出现后1小时内。小时内。 510PE表现有休克或低血压；表现有休克或低血压；50患者没有休克但患者没有休克但是伴

19、有右室功能障碍或损伤的实验室证据；是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗死亡病例是被治疗的的 0.55的被治疗过的的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性患者出现慢性血栓栓塞性肺高压肺高压 未经抗凝治疗的有症状未经抗凝治疗的有症状PE或或DVT患者有患者有50在三个月在三个月内复发内复发第二十七页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症临床表现临床表现 学习了学习了VTE 的危险因素和病理的危险因素和病理(bngl)生理，现生理，现在我们进入临床部分在我们进入临床部分 我们先看一下流行病学特点我们先看一下流行病学

20、特点第二十八页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 死亡率高死亡率高 发病隐匿发病隐匿 得到诊断得到诊断/ /治疗者中治疗者中92%92%可存活，可存活，8%8%死亡。死亡。第二十九页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症PTE 的特点的特点(tdin) 高发病率高发病率 高病死率高病死率 高致残率高致残率 多发多发而而少见少见 根源：根源： 高漏诊高漏诊(lu zhn)率、高误诊率率、高误诊率 所以及时准确的诊断，规范化治疗至关所以及时准确的诊断，规范化治疗至关重要重要第三十页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症DVT 和和PE 常常是临床常常是临床(ln chu

21、n)静寂的静寂的 从上面的统计数据可以看出：识别不识别，诊断不诊断，干预不干预，结果是截然不同从上面的统计数据可以看出：识别不识别，诊断不诊断，干预不干预，结果是截然不同的。的。为什么多发而少见？为什么漏诊率高？误诊率高？为什么多发而少见？为什么漏诊率高？误诊率高？因为无临床特异性因为无临床特异性我们怎么识别？该有怎样的临床思维？我们怎么识别？该有怎样的临床思维？又回到了又回到了VTE观观 对高危人群对高危人群(rnqn)出现可疑征象，一定要给予重视，进入肺栓塞诊断程序。出现可疑征象，一定要给予重视，进入肺栓塞诊断程序。 就是说：在重要的、比较多发的、但临床症状并不突出的疾病，必然要采取这就是

22、说：在重要的、比较多发的、但临床症状并不突出的疾病，必然要采取这种诊断策略。种诊断策略。 在高危人群中识别可疑征象至关重要在高危人群中识别可疑征象至关重要第三十一页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症冰山一角冰山一角如何，如何，我们能感知冰山的存在？我们能感知冰山的存在？如何，如何，我们能规避冰山的撞击？我们能规避冰山的撞击？那就是提前那就是提前(tqin)做好功课，做好功课，了解的危险因素了解的危险因素加强预防和识别加强预防和识别和的意识和的意识第三十二页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症症状症状(zhngzhung) 非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕 呼吸

23、困难呼吸困难 / 气促气促 / 劳力性气促劳力性气促 胸胸 痛痛 咯咯 血血 晕晕 厥厥 休休 克克-肘静脉肘静脉(jngmi)压监测的重要性压监测的重要性 烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 其其 他，他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等第三十三页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症体征体征 一般一般(ybn)(ybn)体征：体征： 呼吸系统呼吸系统： 循环系统：循环系统： 下肢下肢DVTDVT的症状和体征的症状和体征发热发热(f r)(f r)（多低热），呼吸变快（多低热），呼吸变快，心率增加，血压变化、紫绀等心率增加，血压变化、紫绀等哮鸣音和（或）湿罗音，哮鸣音和（或）湿罗音，肺不张

24、肺不张胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液颈静脉充盈、搏动颈静脉充盈、搏动P2P2亢进及其它病理性杂音亢进及其它病理性杂音第三十四页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症下肢下肢(xizh)(xizh)DVTDVT的症状和体征的症状和体征 主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳肢易疲劳(plo)或肿胀加重或肿胀加重 约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征床症状和明显体征第三十五页，共一百二十一

25、页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症临床表现临床表现 肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群低心排症候群 深静脉深静脉(jngmi)血栓症候群血栓症候群第三十六页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症： 栓子的大小和数量栓子的大小和数量 无症状无症状多发栓子的递次多发栓子的递次栓塞间隔栓塞间隔 导致导致(dozh)(dozh)临床表现临床表现 基础心肺储备功能基础心肺储备功能个体反应的差异个体反应的差异 猝猝 死死血栓溶解快慢血栓溶解快慢第三十七页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞的症状、体征均不具

26、有特异性肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于结合要善于结合高危因素高危因素从临床征候群中发从临床征候群中发现问题现问题 脑中有脑中有“弦弦”需及时行辅助检查需及时行辅助检查(jinch)确诊确诊第三十八页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 第三十九页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症加拿大加拿大wellswells评分评分(png fn)(png fn) 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 最近接受过手术或有卧床病史最近接受过手术或有卧床病史 肿瘤肿瘤+1.5+1.5+1.5+1.5+1+1症状症状 咯血咯血+1+1体征体征

27、 心率心率 100100次次/ /分分 有有DVTDVT的体征的体征 +1.5+1.5+3+3PEPE可能性评估（可能性评估（3 levels3 levels） 低低 中等中等 高高总分总分0-10-12-62-677PEPE可能性评估（可能性评估（2 levels2 levels） PEPE可能性小可能性小 PEPE可能性大可能性大总分总分0-40-444第四十页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 GenevaGeneva评分评分(png fn)(png fn) 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 年龄年龄6565岁岁 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 1 1个月内有过

28、外科手术或骨折病史个月内有过外科手术或骨折病史 恶性肿瘤恶性肿瘤 +1 +1 +3+3+2+2+2+2症状症状 单侧下肢疼痛单侧下肢疼痛 咯血咯血+3 +3 +2+2体征体征 心率心率 75-9475-94次次/ /分分 9595次次/ /分分 下肢单侧水肿或有触痛下肢单侧水肿或有触痛 +3 +3 +5+5+4+4PEPE可能性评估可能性评估 低低 中等中等 高高总分总分0-30-34-104-101111第四十一页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症临床表现+初步检查(jinch)确诊检查危险因素(yn s)+症状体征初步检查有无(yu w)DVT寻找诱发因素疑诊确诊求因诊断策略诊

29、断策略三步法三步法第四十二页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ST-TST-T改变改变, , S SQ QT T征征, ,电轴电轴右偏，肺性右偏，肺性P P波波诊诊 断断 初步初步(chb)检查检查1.1.血浆血浆D-D-二聚体：二聚体：2.2.动脉血气分析：动脉血气分析：3.3.心电图：心电图：4.X4.X线胸片：线胸片：5.5.超声心动图：超声心动图：6.6.下肢下肢(xizh)(xizh)深静脉超深静脉超声声：排除排除(pich)价价值值低氧，低碳酸血症；部分正常低氧，低碳酸血症；部分正常肺动脉阻塞征：肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理改变区域性肺血管纹理改变肺动脉高压征及右心脏

30、扩大征肺动脉高压征及右心脏扩大征：肺组织继发改变：肺组织继发改变：尖端指向肺门，底部朝向胸膜的尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。楔形影。重症可见重症可见第四十三页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 确诊确诊(quzhn)检检查查1.1.螺旋螺旋CTCT：2.2.放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /血流灌注扫描血流灌注扫描(somio)(somio)：3.磁共振显像：磁共振显像：4.4.肺动脉造影：肺动脉造影：CTPA 最常用最常用(chn yn)MRPA有创检查有创检查用于碘造影剂过敏者用于碘造影剂过敏者直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：肺野楔形

31、密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张第四十四页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 明确有无明确有无DVTDVT 下肢深静脉检查：下肢深静脉检查： 1 1、血管、血管(xugun)(xugun)超声多普勒检查超声多普勒检查 2 2、放射性核素或、放射性核素或X X线静脉造影线静脉造影 求因求因 寻找诱发因素寻找诱发因素(yn s)(yn s) 原发性及继发性危险因素原发性及继发性危险因素第四十五页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞诊断肺栓塞诊断(zhndun)方法方法心电图心电图超声心动超声心动图图D二聚体二聚体静脉加静脉加压超声压超声（CUS）检查检查通气通气-血流

32、血流灌注显像灌注显像(V/Q scan)CT肺动脉肺动脉造影造影S SQ QT T征征; ;IIII、IIIIII、AVFAVF及及V V1-4 1-4 T T波改变波改变和和STST段异段异常常; ;肺型肺型P P波波; ;完全或不完全或不完全性右完全性右束支传导束支传导阻滞阻滞对可疑非高对可疑非高危危PE的诊断的诊断意义不大，意义不大，敏感性只有敏感性只有6070%，而且阴性结而且阴性结果也不能排果也不能排除除PE；直接；直接征象有：右征象有：右心血栓；心血栓；间接征象有：间接征象有：右室扩张，右室扩张，右肺动脉内右肺动脉内径增加，径增加，肺动脉压增肺动脉压增高高敏感性敏感性95，特，特异

33、性异性40肿瘤、炎症、感肿瘤、炎症、感染、组织坏死和染、组织坏死和主动脉夹层均可主动脉夹层均可引起引起D-二聚体升二聚体升高，因此阳性预高，因此阳性预测值不高测值不高对于临床低中可对于临床低中可能性的能性的PE患者，患者，D二聚体阴性二聚体阴性（500ng/L）可）可排除诊断，不需排除诊断，不需进一步影像学检进一步影像学检查查对于临床高可能对于临床高可能性的性的PE患者，患者， D二聚体正常也二聚体正常也不能排除诊断不能排除诊断对诊断对诊断DVT的敏感性达的敏感性达90，特异，特异性达性达95%单层螺旋单层螺旋CT阴性或对造阴性或对造影剂过敏或影剂过敏或肾功能不全肾功能不全的可疑的可疑PE患患

34、者，建议行者，建议行下肢下肢CUS，进一步排除进一步排除诊断诊断具有重要的具有重要的PE诊断或排诊断或排除诊断意义，除诊断意义，其特异性高，其特异性高，检测结果正常检测结果正常或接近正常时或接近正常时可基本排除可基本排除PE；V/Q扫描扫描高度可能时高度可能时PE可能性也可能性也高，但应进一高，但应进一步检查明确诊步检查明确诊断断。可作出段以可作出段以上肺栓塞诊上肺栓塞诊断。断。单层螺旋单层螺旋CT(SDCT）特异特异性达性达90%，但敏，但敏感性只有感性只有70%，因此因此SDCT阴性阴性者，必须行下肢者，必须行下肢静脉加压超声排静脉加压超声排除诊断除诊断多层螺旋多层螺旋CT（MDCT）特异

35、特异性性96%，敏感性，敏感性达达83%，可作为，可作为PE的一线确诊的一线确诊手段手段是诊断是诊断PE的的金标准，但金标准，但因是有创性因是有创性检查，可能检查，可能造成致命性造成致命性并发症，目并发症，目前多被前多被CTPA取代取代第四十六页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I导导II导导III导导 第四十七页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症ECG ECG 示示V1V1V4V4导导T T波倒置波倒置(dozh)(dozh)V1V3V2V4第四十八页，共一百二十一页。深静脉血

36、栓形成与肺血栓栓塞症第四十九页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症主肺动脉内骑跨血栓主肺动脉内骑跨血栓(xushun)第五十页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 左肺动脉干内的血栓左肺动脉干内的血栓(xushun)向舌叶延伸向舌叶延伸第五十一页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强MDCTMDCT检检 否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 增强增强CTCT检查检查 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备增强具备

37、增强CTCT检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定或病情不稳定 诊断诊断(zhndun)(zhndun)策略策略1 1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程第五十二页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则(guz)(guz)） 低度或中度

38、可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D D二聚体二聚体 增强增强MDCTMDCT 阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 增强增强MDCT MDCT 不治疗不治疗 治疗治疗 或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗诊断策略诊断策略2 2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程第五十三页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症诊断措施的具体推荐诊断措施的具体推荐(tujin)意见意见 根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对

39、不同的检测结果做出诊断。对不同的检测结果做出诊断。 可疑的高危可疑的高危PEPE推荐急诊推荐急诊CTCT或床边心脏彩超进行诊断（或床边心脏彩超进行诊断（1C1C） 可疑的非高危可疑的非高危PEPE应根据临床可能性选择诊断策略（应根据临床可能性选择诊断策略（1A1A）推荐在急诊科采用高敏的方法急查推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-DD-D二聚体；尽量减少影像学二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（和放射线检查（1A1A）可以考虑行下肢静脉加压超声寻找可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVTDVT，如果结果是阳性，如果结果是阳性(yngxng)(yngxng)，可避免进一步的影像学检查（，可避免进一步的

40、影像学检查（IIb-BIIb-B）不推荐行心脏超声进行诊断（不推荐行心脏超声进行诊断（IIICIIIC）当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影 （IIa-CIIa-C）临床可能性不同诊断标准不同临床可能性不同诊断标准不同 （1B1B）第五十四页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症降主动脉瘤破裂降主动脉瘤破裂夹层夹层(jicng)动脉瘤动脉瘤食道破裂食道破裂纵膈气肿纵膈气肿第五十五页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症2000年年ESC急性急性(jxng)肺栓塞临床分型肺栓塞临床分型u 大面积肺栓塞

41、（大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。血容量或感染中毒症所致血压下降。u 非大面积肺栓塞（非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合不符合(fh)以上大面以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。积肺栓塞标准的肺栓塞。u 次大面积肺栓塞（次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不

42、全的表现。右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第五十六页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大(zn d)心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40m

43、mHg达达15分钟以上，除外新出现的心律分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。失常、低血容量或败血症所致低血压。第五十七页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：层。原因： 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态(xngti)、大、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后病后30天）死亡危险程度密切相关。天）死

44、亡危险程度密切相关。第五十八页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症2008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现 右心室功能不全右心室功能不全 心肌心肌(xnj)损伤损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+ a a 溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治疗住院治疗 + 低危低危 (180 mmHg)180 mmHg) 晚期肝病晚期肝病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡第六十八页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓

45、栓塞症u初始抗凝治疗初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少减少(jinsho)死亡及再发栓死亡及再发栓塞事件塞事件。u长期抗凝治疗长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性及非致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件致死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗治疗(zhlio)：抗凝治疗：抗凝治疗(zhlio)第六十九页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊(quzhn)(quzhn)过程中即应过程中即应开始抗凝治疗。开始抗凝治疗。(1C)(1C)

46、u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A1A）u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A1A）PE抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)第七十页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症Vitamin K 拮抗剂拮抗剂 (INR 2.0 - 3.0) 3 月月LMWH or UFH 或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少(zhsho)5天天 (until INR 2)初始治疗（怀疑初始治疗（怀疑(huiy)PE开始开始）长期长期(chngq)治疗治疗急性急性PE推荐推荐在第一天即启用在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案抗凝治疗方案第七十

47、一页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症常用常用(chn yn)的抗凝药物的抗凝药物u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通非口服抗凝药：普通(ptng)(ptng)肝素、低分子量肝素、肝素、低分子量肝素、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。血栓。第七十二页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症普通普通(ptng)(ptng)肝素肝素抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统肾功能不全患者（因普通肝素经网状内

48、皮系统清除，不经肾脏代谢）。清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。被中和）。u对其他对其他(qt)(qt)急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。素。第七十三页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症普通肝素抗凝治疗普通肝素抗凝治疗(zhlio)方法方法 常用常用(chn yn)(chn yn)的普通肝素给药方法是静脉滴的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为注，首剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继之继之7007

49、001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍（通倍（通常是常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。第七十四页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 根据根据APTTAPTT调整普通肝素用量的方案调整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kgIU/kg静脉推入静脉推入, , 随后随

50、后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.2 8035 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药第七十五页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 与普通与普通(ptng)(ptng)肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果肝素具有同样的抗凝效果, ,且无需监测且无需监测APTTAPTT。低分子低分子(fnz)肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗第七十六页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症低分子量肝素低分子量肝素(n s)和磺达肝癸钠给药方案

51、和磺达肝癸钠给药方案药物药物(yow)剂量剂量间隔间隔时间时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（依诺肝素）（依诺肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重体重50 kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg (体重体重50100 kg)10 mg (体重体重100 kg)第七十七页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症口服口服(kuf)抗凝药抗凝治疗抗凝药抗凝治疗 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用最

52、常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用(shyng)(shyng)，直到，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u对于年轻（小于对于年轻（小于6060岁）患者或者既往健康的院外患者而岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为言，起始剂量通常为10mg10mg；而对于老年及住院患者，；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为起始剂量通常为5mg5mg，以后根据国际标准化比值（，以后根据国际标准化比值（INRINR）调整剂量调整剂量, ,长期服用者长期服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间之间第七十八页，共一百二

53、十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)时程时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展患者）发展(fzhn)(fzhn)成慢性成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。诱发因素类

54、型决定抗凝时程。第七十九页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)时程时程u 由暂时或可逆性诱发因素由暂时或可逆性诱发因素(yn s)(yn s)（服用雌激素、临时制动、创伤（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3 3个月。（个月。（1A1A）u 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少抗凝至少3 3个月，个月，3 3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无

55、出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（1A1A）u 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A1A）u 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C1C）第八十页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚

56、体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注(gunzh)危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝急性肺栓塞诊治急性肺栓塞诊治(zhnzh)流程流程第八十一页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症下腔静脉下腔静脉(jngmi)滤器植入适应证滤器植入适应证u 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌肺栓塞合并抗凝治疗禁忌(jnj)(jnj)或抗凝治疗出现并发症者或抗凝治疗出现并发症者u 充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u 高危患者

57、的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVTDVT，因此安装滤器后因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。第八十二页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞特例肺栓塞特例(tl) 孕妇肺栓塞的诊治孕妇肺栓塞的诊治在妊娠过程中，在妊娠过程中， 血浆血浆D-D-二聚体水平是升高的，二聚体水平是升高

58、的，D-D-二聚体阳性预测值在妊娠时更低二聚体阳性预测值在妊娠时更低所有用于检测所有用于检测PEPE的检查方法包括的检查方法包括CTCT，对胎儿的，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者影响较小，均可用于妊娠患者推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用VKAVKA抗凝，抗凝，但妊娠结束但妊娠结束(jish)(jish)后可使用后可使用VKAVKA抗凝治疗需持续至妊娠结束后抗凝治疗需持续至妊娠结束后3 3个月个月第八十三页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤是肿瘤是VTEVTE的主要诱发的主要诱发(yuf)(yuf)因素

59、，但对无明显诱因素，但对无明显诱发发(yuf)(yuf)因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查肿瘤筛查低分子肝素治疗至少低分子肝素治疗至少3-63-6个月，并应长期抗凝治个月，并应长期抗凝治疗疗肺栓塞特例肺栓塞特例(tl)第八十四页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞合并右心血栓诊治肺栓塞合并右心血栓诊治 右心血栓是右心血栓是PEPE复发的高危因素，如果不治疗，死亡率高复发的高危因素，如果不治疗，死亡率高达达80-100%80-100% 心脏超声可确诊右心血栓存在心脏超声可确诊右心血栓存在 治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效果比较治

60、疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效果比较缺乏试验缺乏试验(shyn)(shyn)证据证据 单独抗凝治疗效果差单独抗凝治疗效果差肺栓塞特例肺栓塞特例(tl)第八十五页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症急性急性(jxng)肺栓塞并休克的处理肺栓塞并休克的处理 首选首选(shu xun)溶栓治疗溶栓治疗溶栓药物推荐溶栓药物推荐rt-PA抗凝务求充分抗凝务求充分 存在溶栓禁忌存在溶栓禁忌介入取栓碎栓介入取栓碎栓手术治疗手术治疗充分抗凝，动态监测充分抗凝，动态监测第八十六页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症矛盾性栓塞矛盾性栓塞(shuns) 发生原因发生原因卵圆孔重新开放卵

61、圆孔重新开放(kifng) 处处 理理出现脑栓塞出现脑栓塞介入、抗凝。防混合卒中介入、抗凝。防混合卒中脏器栓塞脏器栓塞抗凝、对症，溶栓？抗凝、对症，溶栓？肢体栓塞肢体栓塞溶栓？溶栓？注意降肺动脉压治疗注意降肺动脉压治疗第八十七页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞合并肺栓塞合并(hbng)心腔内血栓心腔内血栓 心腔内附壁血栓心腔内附壁血栓(xushun)抗凝抗凝 心腔内漂浮血栓心腔内漂浮血栓溶栓溶栓第八十八页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症肺栓塞合并肺栓塞合并(hbng)内脏出血内脏出血 适度适度(shd)抗凝，同时积极内脏止血抗凝，同时积极内脏止血 权衡治疗的风

62、险效益比，谨慎进行相应治疗权衡治疗的风险效益比，谨慎进行相应治疗第八十九页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症术后肺栓塞术后肺栓塞 威胁威胁(wixi)生命生命溶栓溶栓 非高危非高危抗凝抗凝第九十页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症高龄高龄(golng)患者的肺栓塞患者的肺栓塞抗凝为主抗凝为主溶栓谨慎溶栓谨慎(jnshn)第九十一页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症静脉静脉(jngmi)内内皮损伤皮损伤血液成血液成分分(chng fn)异常异常血流状血流状态态(zhungti)改变改变VTE以骨科手术为例，我们如何以骨科手术为例，我们如何去思考？如何去发现？去

63、思考？如何去发现？冰山冰山VTE的蛛丝马迹，都有哪些高危的蛛丝马迹，都有哪些高危因素？如何处理？因素？如何处理？第九十二页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症静脉静脉(jngmi)内皮损伤内皮损伤 手术手术(shush)操作与体位致静脉折曲、扭转、牵张操作与体位致静脉折曲、扭转、牵张 复位与骨折端损伤复位与骨折端损伤 止血带压迫或再灌注损伤止血带压迫或再灌注损伤 电凝电凝 骨水泥聚合热骨水泥聚合热 其它原因其它原因第九十三页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症静脉静脉(jngmi)内皮损伤内皮损伤 术中控制性低血压术中控制性低血压血管血管(xugun)内皮细胞缺氧内皮细胞缺

64、氧？ 第九十四页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症血流状态血流状态(zhungti)改变改变 血流速度血流速度(sd)减慢减慢制动制动肿胀压迫肿胀压迫血液浓缩、粘稠血液浓缩、粘稠 涡流涡流第九十五页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤创伤(chungshng)(chungshng)C蛋白缺乏手术（骨科、妇科）手术（骨科、妇科）S蛋白缺乏制动抗APCC被激活的C蛋白高龄恶性肿瘤，癌症慢性静脉功能不全充血性心功能衰竭妊娠口服避孕药肾病综合症狼疮抗凝剂第九十六页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症创伤和手术创伤和手术(shush)导致高凝状

65、态导致高凝状态 血管方面血管方面交感神经兴奋，血管收缩交感神经兴奋，血管收缩 血液方面血液方面促进血小板活化和聚集促进血小板活化和聚集(jj)胰岛素增多，阻断纤溶系统激活胰岛素增多，阻断纤溶系统激活第九十七页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症手术手术方法方法DVT总发生总发生率率下肢近端下肢近端DVT发生率发生率PTE总发生率总发生率致命性致命性PTE发生率发生率THRTKRHFS42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5注：注： THR，全髋关节置换，全髋关节置换(zhhun

66、)；TKR，全膝关节置换；，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术，髋部骨折手术表表1 骨科骨科( k)大手术后大手术后 VTE的发生率（的发生率（%）第九十八页，共一百二十一页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 骨科手术骨科手术(shush)患者患者 VTE 的危险分度的危险分度 危险度危险度判断指标判断指标低度危险低度危险手术时间手术时间30 min， 40岁，无其他危险因素岁，无其他危险因素； 中度危险中度危险手术时间手术时间30 min，40 60岁，无危险因素岁，无危险因素；手术时间手术时间30 min，有危险因素，有危险因素； 手术时间手术时间30 min， 40岁，无危险因素岁，无危险因素高度危险高度危险手术时间手术时间30 min， 60岁，有危险因素岁，有危险因素；手术时间手术时间30 min，40 60岁，有危险因素岁，有危险因素；极高度危险极高度危险骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；手术时间手术时间30 min， 40岁，有多项危险因素岁，有多项危险因素； 指既往指既往VTE病史、肿瘤病史、肿瘤(zhngli)、肥胖等、肥胖等第九十九页，共一