体外膜肺氧合课件

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1、体外膜肺氧合浙一医院浙一医院(yyun)急诊科急诊科第一页，共一百零四页。体外膜肺氧合使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种(y zhn)生命支持手生命支持手段。段。第二页，共一百零四页。体外膜肺氧合1963年8月， Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰。1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗。1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。1972年，Hill 首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。1973年， Bartlett等开始用ECMO技术为

2、新生儿患者治疗。1976年，Bartlett报道第一例新生儿应用ECMO抢救成功。1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO。1990年前后，ECMO成为治疗成人(chng rn)呼吸衰竭的一种选择。1990年后，ECMO成为治疗心脏术后低心排的一种选择。缘于体外循环，高于体外循环缘于体外循环，高于体外循环第三页，共一百零四页。体外膜肺氧合第四页，共一百零四页。体外膜肺氧合第五页，共一百零四页。体外膜肺氧合第六页，共一百零四页。体外膜肺氧合有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的ARDS或难治或难治性的循环性休克。性的循环性休克。许

3、多药物使用过量后对心脏功能直接抑制；吸入性的化学物质：低氧、上呼吸道粘膜损伤、肺泡上皮损伤。目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，ECMO辅助辅助(fzh)治疗有一个良好的结果。治疗有一个良好的结果。第七页，共一百零四页。体外膜肺氧合Romain Masson等报道了等报道了14例药物中毒后休克患者应用例药物中毒后休克患者应用ECMO治治疗疗(zhlio)，并成功救治，并成功救治12例。例。（Resuscitation 83 (2012) 1

4、413 1417）第八页，共一百零四页。体外膜肺氧合Vanzetto G等报道了等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了例药物中毒后休克患者成功应用了ECMO治疗。治疗。（Can J Cardiol 2009 ; 25 : e179 e186）Christopher R. Gilbert等报道等报道2例大麻例大麻(dm)吸入后吸入后ARDS患者成功应患者成功应用用ECMO。(Tex Heart Inst J 2013; 40(1):64-7)Harshdeep Singh Mangat等报道等报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的例氯漂白剂灼伤及吸入的31月儿童月儿童中成功应用中成功应用ECMO。(J

5、Burn Care Res 012;33:e216e221)大麻大麻(dm)吸入后吸入后ARDS氯漂白剂吸入氯漂白剂吸入第九页，共一百零四页。体外膜肺氧合浙一医院浙一医院(yyun)急诊：百草枯中毒急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒例，铜锡锑气雾中毒1例例2012-5-302012-6-11第十页，共一百零四页。体外膜肺氧合第十一页，共一百零四页。体外膜肺氧合功能功能替代替代：（肺氧合）：（肺氧合） 体外气体交换体外气体交换 ： 第十二页，共一百零四页。体外膜肺氧合第十三页，共一百零四页。体外膜肺氧合功能功能替代替代：（肺氧合、心灌注）：（肺氧合、心灌注） 体外气体交换体外气体交换 ： 第十

6、四页，共一百零四页。体外膜肺氧合功能功能替代替代 “时间时间”的意义的意义哲学哲学角度：生命只是一个角度：生命只是一个(y )时间的延续，关键在于这段时间时间的延续，关键在于这段时间内承载的内容！内承载的内容！第十五页，共一百零四页。体外膜肺氧合 项 目V-A ECMOV-V ECMO心脏支持直接无肺的支持气体交换能力佳氧合血肺灌注CVP不准确准确肺A压不准确准确肺血流减少正常高氧血症有可能全身氧分压较低SvO2准确不准确SaO295%8095%氧合血液再循环无1550%颈动脉损伤颈总动脉结扎(儿童)避免全身栓塞可能较少机械呼吸少量中度第十六页，共一百零四页。体外膜肺氧合第十七页，共一百零四页

7、。体外膜肺氧合第十八页，共一百零四页。体外膜肺氧合排痰，感染，应激，护理排痰，感染，应激，护理第十九页，共一百零四页。体外膜肺氧合“时间时间”的意义的意义医学医学角度：角度： 氧债偿还氧债偿还(chnghun)0.5-1天天 心肌恢复心肌恢复3-7天天 肺恢复肺恢复5-10天天 感染高峰期感染高峰期7-10天天第二十页，共一百零四页。体外膜肺氧合 1肺肺/气道气道/呼吸呼吸vARDSv肺水肿肺水肿/渗出性病变渗出性病变v肺移植前后肺移植前后v急性肺栓塞急性肺栓塞v哮喘哮喘(xiochun)v气道肿瘤或手术气道肿瘤或手术v邻近组织器官病变邻近组织器官病变第二十一页，共一百零四页。体外膜肺氧合 2

8、心脏心脏v心肌炎心肌炎vAMIv低心排低心排v术后心肌顿抑术后心肌顿抑v心脏移植心脏移植(yzh)前后前后第二十二页，共一百零四页。体外膜肺氧合 3急救及其他急救及其他v创伤创伤v中毒中毒v呼吸道烧伤呼吸道烧伤 v器官供体器官供体v安慰安慰(nwi)v其它其它第二十三页，共一百零四页。体外膜肺氧合一、呼吸衰竭：一、呼吸衰竭： 急性、潜在可复性、威胁生命急性、潜在可复性、威胁生命(shngmng)的、对的、对传统治疗无效的呼吸衰竭传统治疗无效的呼吸衰竭第二十四页，共一百零四页。体外膜肺氧合一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭ELSO指南指南(zhnn)（成人）：（成人）：低氧血症低氧血症：急性严重的心脏或肺

9、衰竭，死亡率50 的患者就应该(ynggi)考虑ECMO支持，尤其当死亡率80时 。 死亡率50：PaO2/FiO2 90%) and/or Murray评分 2-3。 死亡率80：PaO2/FiO2 90% ) and Murray评分 3-4。高碳酸血症高碳酸血症：PaCO2 80 (Pplat 30 cm HO) 。严重的漏气综合征严重的漏气综合征。第二十五页，共一百零四页。体外膜肺氧合 CESAR的进入和排除标准进入标准排除标准成人病人（年龄1865岁）严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭Murray评分3.0失代偿高碳酸血症，pH7.2高压（平台压30）高氧（FiO280）机械通气超过7天2

10、4小时内发生的严重外伤，颅内出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外伤后或手术后出血不是绝对禁忌征）病人处于濒死和有任何不需积极治疗的禁忌征2. 呼吸衰竭严重性一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭第二十六页，共一百零四页。体外膜肺氧合ELSO指南指南(zhnn)（成人）：（成人）：二、心功能衰竭二、心功能衰竭(shuiji)组织灌注不足组织灌注不足：表现为低血压和低心输出量（足够血容量）。休克仍然存在：休克仍然存在：虽经过容量管理、正性肌力药物和血管收缩剂、主动脉内球囊反搏等治疗。典型的病因典型的病因(bngyn)：急性心肌梗死，心肌炎，围产期心肌病，失代偿期慢性心功能衰竭，心脏术后休克。 感染性休克：

11、感染性休克：也可以考虑ECMO治疗。第二十七页，共一百零四页。体外膜肺氧合 1、心脏指数、心脏指数(zhsh)： -5mmoL 3 hrs 3、MAP：新生儿：新生儿 40mmHg；婴幼儿；婴幼儿 50mmHg；成人；成人 60mmHg 4、少尿：、少尿： 7天（相对禁忌）天（相对禁忌）第三十页，共一百零四页。体外膜肺氧合 并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异 并发症重于预防和早期处理并发症重于预防和早期处理(chl)，避免由次要矛，避免由次要矛盾变为主要矛盾盾变为主要矛盾第三十一页，共一百零四页。体外膜肺氧合第三十二页，共一百零四页。体外膜肺氧合第

12、三十三页，共一百零四页。体外膜肺氧合插管处血栓插管处血栓(xushun)形成形成第三十四页，共一百零四页。体外膜肺氧合插管处血栓插管处血栓(xushun)形成形成插管内血栓插管内血栓(xushun)形成形成第三十五页，共一百零四页。体外膜肺氧合肢肢 体体 缺缺 血血第三十六页，共一百零四页。体外膜肺氧合肢肢 体体 缺缺 血血第三十七页，共一百零四页。体外膜肺氧合插插 管管 崩崩 脱脱第三十八页，共一百零四页。体外膜肺氧合谢谢谢谢(xi xie)！第三十九页，共一百零四页。体外膜肺氧合电源电源 氧气管道通畅氧气管道通畅 氧合器漏水实验氧合器漏水实验离心泵运转离心泵运转 氧气管道方向氧气管道方向

13、水管连接水管连接离心泵流量校正离心泵流量校正 气体平衡气体平衡 氧合器排气孔开放氧合器排气孔开放摇把准备摇把准备 水箱水箱(shuxing)运转运转 管道安装排气管道安装排气 台上物品准备台上物品准备 ACT130秒秒 转前核对管道转前核对管道 负责医师签名负责医师签名 第四十页，共一百零四页。体外膜肺氧合 灌注阻力的影响因素灌注阻力的影响因素 灌注阻力灌注阻力 = Viscosity x LengthDiameter4 插管的直径比插管的长度更为重要插管的直径比插管的长度更为重要 公式的直径指的是插管的内径，而非外径公式的直径指的是插管的内径，而非外径v插管的商品型号是指插管的商品型号是指外

14、径外径 (Fr size = circumference in mm)v选择插管时必须选择插管时必须(bx)考虑插管壁的厚度考虑插管壁的厚度第四十一页，共一百零四页。体外膜肺氧合Weight2-5Kg10-20Kg20-30Kg30-50Kg50KgTubing 1/43/83/81/21/2Raceway1/43/8-1/21/21/21/2Oxygenator0.8-1.5m22.5-3.5m23.5m-4.524.5m24.5m2x2Cannula(Fr)A:12-15A:12-15A:16-19V:14-19A:17-21V:17-21A:19-21V:19-23A:21V:21-23

15、第四十二页，共一百零四页。体外膜肺氧合 建立建立ECMO 肝素负荷量肝素负荷量 前前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况 此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量流量 纠正酸碱电解质平衡紊乱纠正酸碱电解质平衡紊乱(wnlun) 约约2小时后小时后ECMO进入支持阶段。进入支持阶段。第四十三页，共一百零四页。体外膜肺氧合 心肺休息，非停止工作心肺休息，非停止工作 氧供和氧耗的平衡氧供和氧耗的平衡 PaO280120mmHg，PaCO23545mmHg ACT，肝素，肝素(n s)，3060u/kg/h（参

16、考）（参考） HCT 体温体温 36 预防感染预防感染 护理护理第四十四页，共一百零四页。体外膜肺氧合 建立建立(jinl)要快，撤除也不能慢，阶段性要快，撤除也不能慢，阶段性 有病变好转的诊断学依据有病变好转的诊断学依据v 移植等情况除外移植等情况除外 辅助流量降至患者循环量的辅助流量降至患者循环量的1025%，可维持正常，可维持正常代谢代谢 具体情况具体分析具体情况具体分析第四十五页，共一百零四页。体外膜肺氧合肺恢复：肺恢复： 清晰的清晰的X线线 肺顺应性改善肺顺应性改善(gishn) PaO2 PaCO2 气道峰压气道峰压VV：停止气流时无变化：停止气流时无变化第四十六页，共一百零四页。

17、体外膜肺氧合心脏恢复：心脏恢复： VA：流量：流量(liling)70%以上，以上， 脉压脉压， 超声心脏左室超声心脏左室EF值值40% CVP12mmHg 第四十七页，共一百零四页。体外膜肺氧合患者患者(hunzh)姓名姓名 性别性别 年龄年龄 岁（月）岁（月） 身高身高(cm) 体重体重(Kg) 体体表面积表面积(m2) 床号床号 住院号住院号 ECMO日期日期 诊断诊断 ECMO器材离心泵器材离心泵 ECMO套包套包 氧合器氧合器 1 品牌品牌 序列号序列号 氧合器氧合器 2 品牌品牌 序列号序列号 插插 管供血管：路径管供血管：路径1 管径管径 Fr； 路径路径2 管径管径 Fr引流管

18、：路径引流管：路径1 管径管径 Fr； 路路径径2 管径管径 Fr第四十八页，共一百零四页。体外膜肺氧合 时间时间 基本情况：流量、基本情况：流量、MAP、CVP、SvO2 温度：鼻烟温、肛温、实际水温温度：鼻烟温、肛温、实际水温 气体：气体：FiO2、气流量、气流量 血气血气(xuq)分析、血糖分析、血糖ACT 肢体远端血供肢体远端血供 运转状况：离心泵、氧合器、管道运转状况：离心泵、氧合器、管道交接班记录交接班记录第四十九页，共一百零四页。体外膜肺氧合ECMO过程中，过程中，v积极治疗积极治疗原发病原发病v器官器官保护保护(boh)v维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡第五十页，共一百

19、零四页。体外膜肺氧合u新生儿新生儿:150ml/kg/minu婴幼儿婴幼儿 :100ml/kg/minu儿童儿童(r tng) : 75 -100ml/kg/minu成人成人 : 5075ml/kg/minuV-V 模式增加模式增加 20% 流量流量 第五十一页，共一百零四页。体外膜肺氧合u流量计显示不稳流量计显示不稳-容量、咳嗽容量、咳嗽u静脉管路抖动静脉管路抖动 静脉管路负压小于静脉管路负压小于30mmHg 容量不足容量不足 插管位置不当插管位置不当 转速过高转速过高 管路扭曲管路扭曲 患者患者(hunzh)烦躁烦躁u管路不抖血流量下降管路不抖血流量下降动脉管路和动脉管路和膜肺问题膜肺问题

20、第五十二页，共一百零四页。体外膜肺氧合 静脉端问题静脉端问题(wnt)：管：管路抖动路抖动， 血流不血流不稳稳 动脉端动脉端阻塞：管路阻塞：管路稳稳定不抖定不抖动动，流量流量第五十三页，共一百零四页。体外膜肺氧合 调整插管位置调整插管位置(wi zhi) 保持足够血容量保持足够血容量 检查管路，排除折弯、检查管路，排除折弯、栓塞等情况栓塞等情况 增加引流增加引流第五十四页，共一百零四页。体外膜肺氧合u空氧混合器：调节氧气空氧混合器：调节氧气(yngq)流量流量 调节氧气浓度调节氧气浓度u低压氧气表：仅能调节氧气流量低压氧气表：仅能调节氧气流量 湿化瓶？湿化瓶？u患者运送时的氧气供应患者运送时的

21、氧气供应 手术室手术室监护室监护室 监护室监护室检查室检查室 监护室监护室介入室介入室第五十五页，共一百零四页。体外膜肺氧合u根据根据(gnj)血液血液PCO2调节气体流量调节气体流量u根据血液根据血液PaO2 PvO2 、SvO2调节氧浓度调节氧浓度u呼吸机氧浓度（首先考虑调节的指标）呼吸机氧浓度（首先考虑调节的指标）u膜肺氧浓度膜肺氧浓度upECMO CO2排出为主排出为主第五十六页，共一百零四页。体外膜肺氧合u V-A模式混合静脉血氧饱和度模式混合静脉血氧饱和度75%左右左右u V-V模式混合静脉血氧饱和度模式混合静脉血氧饱和度80%-85%u 影响混合静脉血氧饱和度的因素影响混合静脉血

22、氧饱和度的因素 混合静脉血氧饱和度过高混合静脉血氧饱和度过高p 流量大流量大p 膜肺氧浓度高膜肺氧浓度高p 呼吸机氧浓度高呼吸机氧浓度高p 体温过低体温过低p 重复循环重复循环p 自身自身(zshn)肺功能恢复肺功能恢复第五十七页，共一百零四页。体外膜肺氧合 混合静脉血氧饱和度过低混合静脉血氧饱和度过低 流量小流量小 膜肺氧浓度低膜肺氧浓度低 呼吸机氧浓度低呼吸机氧浓度低 体温体温(twn)过高过高 血色素低血色素低 肺功能恶化肺功能恶化 膜肺功能不佳膜肺功能不佳第五十八页，共一百零四页。体外膜肺氧合uECMO静脉管路负压静脉管路负压 -30mmHg 以转速、流量、管路不抖以转速、流量、管路不

23、抖u膜肺出入口压膜肺出入口压 间断监测间断监测(jin c) 膜肺内有凝血时膜肺内有凝血时 流量变化大时流量变化大时第五十九页，共一百零四页。体外膜肺氧合u血压血压 ECMO过程中一个重要的监测指标过程中一个重要的监测指标, 早期无需过高的血压早期无需过高的血压,只要只要MBP维持维持(wich)6070mmHg即可保证脏器灌注压即可保证脏器灌注压、减少心肺负荷。、减少心肺负荷。u复苏患者复苏患者u中毒患者中毒患者uV-V ECMO模式模式第六十页，共一百零四页。体外膜肺氧合u80%患者可能有心律失常患者可能有心律失常 主要以心动过速和室性二联律、三联主要以心动过速和室性二联律、三联律多见律多

24、见,持续时间数小时至数周不等持续时间数小时至数周不等,经经药物治疗药物治疗(zhlio),大部分病例可得到控制大部分病例可得到控制u心率控制在心率控制在60-100次次/minp过快过快可达龙，利多卡因可达龙，利多卡因p 过慢过慢异丙肾上腺素，阿托品异丙肾上腺素，阿托品 起搏器起搏器u撤机后注意发生心律失常撤机后注意发生心律失常第六十一页，共一百零四页。体外膜肺氧合u中心静脉压受控于回心血中心静脉压受控于回心血(xnxu)量、右心功能、静脉血量、右心功能、静脉血管张力管张力u高流量时不准确高流量时不准确u低流量时相对准确，可作低流量时相对准确，可作为参考为参考u生命指征允许时生命指征允许时停泵

25、观停泵观察？察？第六十二页，共一百零四页。体外膜肺氧合u鼻咽温鼻咽温u肛温肛温u血液血液(xuy)温度温度u心肺复苏患者心肺复苏患者 鼻咽温鼻咽温34-35 室颤阈值：室颤阈值：第六十三页，共一百零四页。体外膜肺氧合u心肺功能支持（未发生心跳呼心肺功能支持（未发生心跳呼吸骤停）吸骤停） 鼻咽温鼻咽温35.5-36.6u 预防低温预防低温(dwn)的同时警惕感染的同时警惕感染引起持续低热引起持续低热,注意分析原因、注意分析原因、防止掩盖病情防止掩盖病情u防止低温防止低温u不过度干涉发热不过度干涉发热u适时阻止高热适时阻止高热第六十四页，共一百零四页。体外膜肺氧合 激活凝血酶原时间激活凝血酶原时间

26、(shjin)(ACT), 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT), PT:10.713.4(外外) 活化部分凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间(APTT), （内）（内）APTT:27.639.6 D-二聚体（纤溶系统）二聚体（纤溶系统） 每每46监测监测1次。次。第六十五页，共一百零四页。体外膜肺氧合第六十六页，共一百零四页。体外膜肺氧合 严密止血严密止血(zh xu) 调整肝素用量调整肝素用量v手术患者手术患者v非手术患者非手术患者 减少接头、侧路等血流淤滞区减少接头、侧路等血流淤滞区 减少非肝素涂层区域减少非肝素涂层区域 保持流量与保持流量与ACT的协调的协调第六十七页，共一百零四页。体外膜肺

27、氧合 选择选择(xunz)(xunz)适当管径的插管适当管径的插管 动脉插管动脉插管，一般末端多孔部，一般末端多孔部分插入分插入动脉后动脉后再加再加5 5cmcm即可即可 荷包荷包固定固定 增加旁路增加旁路第六十八页，共一百零四页。体外膜肺氧合第六十九页，共一百零四页。体外膜肺氧合u 血乳酸增高与缺氧低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、器官功能障碍清除血乳酸增高与缺氧低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、器官功能障碍清除下降以及先天性丙酮酸脱氢酶功能障碍等有关。下降以及先天性丙酮酸脱氢酶功能障碍等有关。u 动脉血乳酸值是影响患者死亡率的独立风险因素。高乳酸血症也被认为是严重的循环动脉血乳酸值是影响患者死亡率

28、的独立风险因素。高乳酸血症也被认为是严重的循环衰竭和休克的标志衰竭和休克的标志,它能显著增加患者的术后死亡率。认为严重感染患者血它能显著增加患者的术后死亡率。认为严重感染患者血乳酸值对判断预后有重要乳酸值对判断预后有重要(zhngyo)价值。价值。u 临床上临床上 , 血乳酸血乳酸 2.25mmol/ L , 被定义为高乳酸血症。血乳酸的浓度反映机体被定义为高乳酸血症。血乳酸的浓度反映机体产生和消除血乳酸的平衡。产生和消除血乳酸的平衡。u 52例休克患者血乳酸值小于例休克患者血乳酸值小于1.4，死亡率，死亡率0；小于；小于4.4，22%；小于；小于7.8，78%；13mmol/L时时,病死率达

29、病死率达100%u 药物肾上腺素、艾司洛尔、异丙酚等都可能导致乳酸生成增加。药物肾上腺素、艾司洛尔、异丙酚等都可能导致乳酸生成增加。u 肌酐肌酐第七十页，共一百零四页。体外膜肺氧合ECMO对血液的影响对血液的影响(yngxing)u红细胞抗正压红细胞抗正压 u血小板降低血小板降低u血色素下降血色素下降u停停ECMO后后24h，以上，以上指标可自行恢复正常指标可自行恢复正常第七十一页，共一百零四页。体外膜肺氧合更换标准更换标准 严重溶血严重溶血 氧合能力明显下降氧合能力明显下降 严重凝血影响灌注流严重凝血影响灌注流量量 血浆渗漏？血浆渗漏？外观表现外观表现(bioxin) 血浆渗漏血浆渗漏 血栓

30、形成血栓形成第七十二页，共一百零四页。体外膜肺氧合u 尽量不用、少用血管活性药物尽量不用、少用血管活性药物u 减药时不易过急，保证血流动力学的稳定减药时不易过急，保证血流动力学的稳定u VA-ECMO启动后，强心药可快速撤离，启动后，强心药可快速撤离，u 有些习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注，有些习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注，u过去认为过去认为VV-ECMO时需持续、高剂量强心药支持，时需持续、高剂量强心药支持，u 现在认为现在认为VV和和VA-ECMO可维持可维持(wich)相似的动脉平均压，相似的动脉平均压，强心药撤离也同样成功，剂量指数也无明显差别。强心药撤离也同样成功，剂量指数也无

31、明显差别。第七十三页，共一百零四页。体外膜肺氧合 呼吸支持呼吸支持 心脏心脏(xnzng)支持支持FiO2 0.21 0.4PEEP 8-10cmH2O 5cmH2O 呼吸次数呼吸次数 510/min 8/min红细胞压积红细胞压积 4548 3540 潮气量潮气量 6ml/kg压力压力 30/10cmH2Ou呼吸模式选择呼吸模式选择u气道压力监测气道压力监测第七十四页，共一百零四页。体外膜肺氧合u肺出血患者不要频繁吸引，肺出血患者不要频繁吸引，增加增加PEEPu定时吸痰定时吸痰u拍背拍背 每两小时侧身拍背并吸痰每两小时侧身拍背并吸痰 患者半坐位拍背患者半坐位拍背 纤支镜吸痰，尽可能排除气道内

32、分泌物纤支镜吸痰，尽可能排除气道内分泌物 气道反应明显气道反应明显(mngxin)者者-镇静镇静第七十五页，共一百零四页。体外膜肺氧合u主张持续少量胃肠营养主张持续少量胃肠营养, 利于调动胃肠生理功能利于调动胃肠生理功能,促进营养吸收促进营养吸收, 保护胃粘膜保护胃粘膜,预防预防(yfng)消化道出血、菌群移消化道出血、菌群移位。位。u鼻饲营养时鼻饲营养时,鼻饲量由少至多鼻饲量由少至多,从从0.51ml/kg体重起用体重起用,最初最初2h应抽出胃内容物进行评应抽出胃内容物进行评估估,监测消化功能。监测消化功能。u静脉营养可依病情考虑给予免疫球蛋白、静脉营养可依病情考虑给予免疫球蛋白、氨基酸等。

33、避免氨基酸等。避免脂肪乳脂肪乳快速膜肺前输注。快速膜肺前输注。u自主进食自主进食 第七十六页，共一百零四页。体外膜肺氧合插管侧肢体插管侧肢体(zht)检查及护理检查及护理第七十七页，共一百零四页。体外膜肺氧合u已安装已安装IABP者不要撤者不要撤u心率过快者心率过快者 首选首选(shu xun)药物控制药物控制 反搏比例设置？反搏比例设置？u撤离顺序撤离顺序第七十八页，共一百零四页。体外膜肺氧合u以肺功能损伤以肺功能损伤(snshng)为主为主H1N1u以心功能损伤为主以心功能损伤为主心衰引起心衰引起的肺水肿的肺水肿u心脏手术后患者心脏手术后患者 ECMO先撤先撤 ECMO后撤后撤u爆发性心肌

34、炎患者爆发性心肌炎患者第七十九页，共一百零四页。体外膜肺氧合u24%患者发生肾功能不全；患者发生肾功能不全；ECMO+CRRT可以提高可以提高(t go)成功率成功率 若有肾衰发生、尿量若有肾衰发生、尿量500ml/24hu重症肺炎重症肺炎u药物中毒药物中毒u连接方法连接方法机型机型第八十页，共一百零四页。体外膜肺氧合u可以滤除过多可以滤除过多(u du)水分水分u炎性介质炎性介质u连接连接第八十一页，共一百零四页。体外膜肺氧合ECMOECMO系统涂层系统系统涂层系统 非生理的内皮细胞非生理的内皮细胞 血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降。血管内皮损伤血

35、管内皮损伤 手术创伤手术创伤 持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧(qu yn)(qu yn) 严重感染、内毒素严重感染、内毒素 TFTF释放释放血管内膜完整性破坏血管内膜完整性破坏凝血过程凝血过程(guchng)(guchng)激激活并放大活并放大第八十二页，共一百零四页。体外膜肺氧合Top 3: Bleeding /thrombsis 32%Infection 17%1. Oxygenator plasma leakage /hemolysis 16%抗凝抗凝ECMO成功成功(chnggng)的第一的第一步步Mayo Clinic, Anticoagulation and coagulation

36、management for ECMO.Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009 Sep;13(3):154-75第八十三页，共一百零四页。体外膜肺氧合 目标目标(mbio)(mbio)是是预防预防临床中由于血液与大量的异物表面接触临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。而形成血栓。 个体化原则。个体化原则。 ECMOECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。 明确凝血因子明确凝血因子 血小板在抗凝治疗中的角色。血小板在抗凝治疗中的角色。抗凝理念抗凝理念(l nin)(l nin)第八十四页，共一百零四页。体外膜肺氧合

37、一旦一旦ECMOECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白，开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白， 因子因子XllXll等组成等组成(z chn)(z chn)的分子层便与管道表面黏附，血小板激活。的分子层便与管道表面黏附，血小板激活。 启动所谓启动所谓“外源性凝血途径外源性凝血途径”第八十五页，共一百零四页。体外膜肺氧合ACT反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态(zhungti)的综合程度，的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，实用、简便可行实用、简便可行检测仪器或方法有差别检测仪器或方法有差别APTT反映因子反映因子、

38、和和的活性，的活性，正常值正常值700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt )4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）仍然(rngrn)出血甚至威胁生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）第九十三页，共一百零四页。体外膜肺氧合 ECMOECMO中血小板功能及数量下降：中血小板功能及数量下降： - PLT- PLT变形，激活并释放出活性物质变形，激活并释放出活性物质(wzh)(wzh)，ADPADP，血小板，血小板黏附聚集。黏附聚集。 5-70,0005-70,000在在 OXYOXY后输

39、注！后输注！第九十四页，共一百零四页。体外膜肺氧合纤维蛋白原纤维蛋白原FFPFFP重组重组(zhn z)(zhn z)VIIVII因子因子第九十五页，共一百零四页。体外膜肺氧合长时间长时间CPBCPB直接转为直接转为ECMOECMOCRTCRT与与ECMOECMO并用并用(bn yn)(bn yn)时时长期肝功能不良（长期肝功能不良（VitK,VitK,凝血因子凝血因子) )肾衰少尿肾衰少尿低体重（低体重（5kg)5kg)第九十六页，共一百零四页。体外膜肺氧合 DICDIC HITTHITT 症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)隐匿性血友病（隐匿性血友病（VIIIVIII缺乏）

40、缺乏） 第九十七页，共一百零四页。体外膜肺氧合比伐如定比伐如定(bivalirudin)(bivalirudin)阿库曲班阿库曲班(argatroban)(argatroban)水蛭水蛭(shuzh)(shuzh)素素(hirudin)(hirudin)Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMOAnn Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HITbolus:0.5mg/kg, continu

41、os infusion0.25-1mg/kg/h ,ACT 200s continuos infusion2-0.2microg/kg/min, aPPT 50-60s第九十八页，共一百零四页。体外膜肺氧合-鉴别凝血紊乱和外科性出血鉴别凝血紊乱和外科性出血; ; 凝血因子缺乏与血小板功能障碍凝血因子缺乏与血小板功能障碍; ; 区分区分(qfn)(qfn)自身凝血功能障碍与抗凝药物影响自身凝血功能障碍与抗凝药物影响. .-不足(bz)：非realtime监测第九十九页，共一百零四页。体外膜肺氧合探针旋转(xunzhun)振幅时间(shjin)凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小

42、板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解第一百页，共一百零四页。体外膜肺氧合第一百零一页，共一百零四页。体外膜肺氧合第一百零二页，共一百零四页。体外膜肺氧合尽量减少血栓尽量减少血栓(xushun)(xushun)形成而又不增形成而又不增加出血的危险加出血的危险! !第一百零三页，共一百零四页。体外膜肺氧合内容(nirng)总结体外膜肺氧合（ECMO）。使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。Romain Masson等报道了14例药物中毒后休克患者应用ECMO治疗，并成功救治12例。Vanzetto G等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了ECMO治疗。浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒1例。PaO280120mmHg，PaCO23545mmHg。低压氧气表：仅能调节氧气流量(liling)。ECMO系统涂层系统第一百零四页，共一百零四页。