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1、儿童社区获得性肺炎的诊断和治疗1PPT学习交流社区获得性肺炎的定义 社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 指南对肺炎、医院外和原本健康的儿童三个定义作出了强调 不是通常泛指的“下呼吸道感染” CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状 有胸部x线片的异常改变 CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念 其包括肺炎发生在社区但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎 这是出于CAP病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同 此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及
2、临床表现有一定的特殊性肺炎原本健康的儿童医院外 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.2PPT学习交流儿童CAPCAP的临床症状发热呼吸增快头痛胸壁吸气性凹陷喘呜腹痛咳嗽呼吸困难屏气胸痛中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.3PPT学习交流儿童CAPCAP的并发症肺部并发症胸腔积液或脓胸脓气胸肺脓肿支气管胸膜瘘坏死性肺炎急性呼吸衰竭并发症肺外并发症脑膜炎、脑脓肿心包炎、心内膜炎骨髓炎关节炎脓毒症溶血尿毒症综合征中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.4PPT学
3、习交流社区获得性肺炎患儿病情严重度评估注：* 呼吸明显增快：婴儿RR70次/min.年长儿RR50次/min中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.5PPT学习交流CAPCAP住院指征 呼吸空气条件下，SaO2092(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀 呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)，RR50 7次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响 呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟 持续高热3-5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者 胸片等影
4、像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者 拒食或有脱水征者 家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿CAP住院指征，有下列1项者住院指征中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.6PPT学习交流实验室检查一般检查红细胞沉降率、C C反应蛋白浓度或血清降钙素原浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAPCAP血氧饱和度CAPCAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度血培养拟诊细菌性CAPCAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培
5、养，阳性者经治疗后应复查，但SPSP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查病毒检测拟诊病毒性CAPCAP应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒MP检测临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据细菌培养与胸腔积液涂片有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养儿童CAPCAP实验室检查中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.7PPT学习交流抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性
6、 有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用 CAP初始治疗均是经验性的 CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景 使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效 一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗 初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d 病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多中华医学会儿科学
7、分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.8PPT学习交流CAPCAP初始经验性治疗轻度CAP治疗重度CAP治疗轻度CAPCAP：3 3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能而5 5岁以上者MPMP肺炎、CPCP肺炎比率较高，均可首选大环内酯类若疑及SPSP混合感染，可联合阿莫西林口服对4 4月龄55岁CAP.CAP.首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(7:1(7:1剂型) )、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等如怀疑早期sAsA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼重度CAPCAP多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一：阿莫西彬克拉维酸(5:1)(5:1)、氨苄
8、西彬舒巴坦(2:1)(2:1)或阿莫西林/ /舒巴坦(2:1)(2:1)头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；怀疑sAsA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；考虑细菌合并有MPMP或cPcP肺炎，可以联合使用大环内酯类+ +头孢曲松头孢噻肟抗菌药物的选择：初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是选择抗菌药物的首要原则中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.9PPT学习交流抗菌药物的疗程CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAPCAP疗程RSA肺炎
9、疗程宜延长至2128 d HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右 革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21 dMP肺炎、CP肺炎疗程平均1014 d，个别严重者可适当延长 嗜肺军团菌肺炎2128d SP肺炎疗程710 d中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.10PPT学习交流抗菌药物的疗效评估1 12 23 34 4 初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温、烦躁、气促等症状是否改善 外周血白细胞和C反应蛋白的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据 初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或
10、实验室评估,确诊肺炎 初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药 要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能 还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在 要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.11PPT学习交流小结 社区获得性肺炎是5岁以下儿童死亡的首位病因，是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，也是是儿童住院的最常见原因 肺炎链球菌是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿；年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致 CAP的诊断可以通过临床征象粗略判断病原菌感染种类，除此之外还有影像学和实验室检查来诊断 儿童CAP的治疗方式包括对症支持治疗、糖皮质激素治疗和抗病原微生物治疗等，其中尤其重视抗病源微生物的初始经验性治疗为主；预防治疗主要包括给予RSV单克隆抗体和接种疫苗12PPT学习交流
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