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1、一例Luminal型乳腺癌诊疗策略1学习交流PPT病例简介病例简介患者女性，64岁，已绝经。2008年患者发现右乳肿块，确诊为右乳腺癌，行右乳癌改良根治术。术后病理示：右乳浸润性导管癌级，肿瘤大小32.51.3cm，未累及乳头皮肤及胸肌筋膜;前哨淋巴结转移2/3。腋窝淋巴结为0/16，淋巴结转移癌总计2/19。病理学分期(pTNM)为：pT2N1M0。免疫组化(IHC)示：雌激素受体(ER，3+)、孕激素受体(PR，2+)、人表皮生长因子受体2(HER2，2+)，Ki-67(30%+)。HER2荧光原位杂交技术(FISH)检测示：HER2基因无扩增，阴性。2学习交流PPTMDT讨论讨论1：手术
2、及术后辅助治疗方案制定：手术及术后辅助治疗方案制定乳腺外科乳腺外科近年开展的前哨淋巴结活检(SLNB)使乳腺癌手术范围进一步缩小，减少了手术给患者带来的创伤。在术前影像学检查中，如未发现临床阳性淋巴结转移，则应选择行SLNB。根据NCCN指南，无前哨淋巴结(SLN)转移的女性可不行腋窝淋巴结清扫术(ALND);一些仅有12枚SLN转移且计划接受保乳术和全乳放疗的女性，也可不行ALND;SLN转移但仍接受乳房切除术的女性，可进行ALND。本例患者前哨淋巴结有2枚转移，需要行ALND治疗。病理科病理科正确检测和评定乳腺癌患者HER2结果，涉及患者是否适合抗HER2靶向治疗，且对内分泌、化疗的选择及
3、预后评估起指导作用。当前HER2状态已是病理诊断常规内容，方法包括IHC和FISH。因HER2状态在IHC检测中可与其他指标同时检测，是临床检测首选方法,而FISH多用于结果确认。IHC检测是根据细胞染色比例和强度进行定性，判读结果分为“0、1+、2+、3+”。当出现该病例的“2+”结果时，须应用FISH检测进一步明确HER2状态。研究显示，两种检测方法的一致性基本保持在95%左右。3学习交流PPT肿瘤内科肿瘤内科评估该患者术后复发风险，危险因素包括肿瘤大小3cm、腋窝淋巴结转移2个和Ki-67(30%+)，为中危患者。根据当时治疗标准，建议行足量EC方案辅助化疗。绝经后乳腺癌患者的辅助内分泌
4、治疗，BIG1-98研究已证实，5年的来曲唑优于他莫昔芬(TAM)，显著改善患者无病生存HR=0.81，P=0.003，降低患者远处转移风险达27%(P=0.001)。因此，对这类患者的内分泌治疗，可给予芳香化酶抑制剂(AI)，该患者选择的AI是来曲唑。2009年起St.Gallen指南强调以乳腺癌分子分型指导辅助治疗策略，将乳腺癌分为LuminalA、LuminalB、HER2阳性和三阴型4个分子亚型。不应仅以某一方面因素来判断患者预后，须将复发风险评估系统和乳腺癌分子分型有效结合，共同评估及制定患者的辅助治疗策略。4学习交流PPT放疗科放疗科该患者(T2N1M0)术后复发风险为中危，在现代
5、有效的全身治疗下，其局部复发率约为10%15%。本例患者接受了足量的辅助化疗，随后行标准的来曲唑辅助内分泌治疗，全身治疗基本充分。随后是否行辅助放疗、放疗是否带来生存获益仍无完全的定论，目前的临床决策是从中选择有复发高危因素的患者放疗。该患者64岁、LuminalB型、ALND较为彻底(LNM2/19)，这些都提示预后良好，不良因素是肿瘤偏大3.5cm、淋巴结有2个阳性(与1个相比)。对于这例中危复发风险的绝经后老年患者，并不是特别推荐辅助放疗，可充分告知患者其复发风险，与其充分沟通后决定。辅助治疗辅助治疗EC方案表柔比星(80mg/m2)+环磷酰胺(600mg/m2)化疗治疗共6周期。未行术
6、后辅助放疗。随后给予来曲唑内分泌治疗5年。5学习交流PPT2013年年4月月，复查发现右锁骨上肿物。穿刺病理证实为，复查发现右锁骨上肿物。穿刺病理证实为右锁骨上右锁骨上淋巴结转移淋巴结转移。2013年5月2014年3月，给予TAM内分泌治疗，2014年3月因锁骨上淋巴结转移进展停药，最佳疗效为部分缓解(PR)，无进展生存期(PFS)=10个月。期间曾建议患者行局部放疗，因患者顾虑不良反应终未施行。2014年3月2014年11月，给予TX方案(多西他赛+卡培他滨)5周期序贯X单药维持4周期，后因度手足综合征停药，最佳疗效PR，PFS=8个月。2015年年1月月复查影像学检查复查影像学检查(图图1
7、)提示提示双肺转移瘤双肺转移瘤，无咳嗽、气短，无咳嗽、气短等呼吸道症状。等呼吸道症状。图图1 2015年年1月胸部月胸部CT发现双肺多发转移发现双肺多发转移6学习交流PPT2015年1月起给予氟维司群(500mg，每月一次)内分泌治疗，2个月后肿瘤进展，疗效评价为疾病进展(PD)，PFS=2个月。2015年3月2015年9月，给予依西美坦+依维莫司治疗，4个月时最佳疗效PR，PFS=6个月。2015年年9月月复查复查CT提示：提示：肝多发转移肝多发转移(图图2)、MRI提示：提示：脑单发转移瘤脑单发转移瘤(图图3，大小为，大小为1cm)，无中枢神经症状。考虑为疾病进展。，无中枢神经症状。考虑为
8、疾病进展。图图2 2015年年9月腹部月腹部CT提示多发肝转移提示多发肝转移图图3 2015年年9月脑部月脑部MRI提示单发脑转移提示单发脑转移7学习交流PPTMDT讨论讨论2：两线内分泌治疗失败后多部位复发转移的治疗方案制定：两线内分泌治疗失败后多部位复发转移的治疗方案制定影像科影像科肝脏是乳腺癌较为常见的转移部位之一，常规复查随诊中，一般行超声、CT检查，简便易行且效果良好。但乳腺癌肝脏检查较为特殊的一点，是由于患者全身治疗尤其是内分泌药物治疗后，会造成脂肪肝发生率显著升高。此时MRI就显示了优势，肝脏MRI可与脂肪肝加以鉴别，同时增强MRI的图像中也会显示出环形强化，不会受到脂肪肝等对影
9、像学的影响。另一方面，在对脑转移病灶的检查中，MRI能够从三个断面对病灶全面评估，显示的效果也较好。同时建议行增强MRI，能够便于检出更多、更小且不易被发现的脑转移病灶，使得临床进行及时的治疗与处理。放疗科放疗科回顾患者初次复发转移仅为锁骨上淋巴结区域复发，应在内科治疗控制病情的情况下行局部放疗治疗，争取控制区域病灶，降低继发远地转移风险，该患者这一阶段未行局部放疗很遗憾。随后病情不断进展，出现肺、肝及脑部转移。对于远处转移性乳腺癌，放疗对脑转移的治疗效果优于化疗，一般多需给予放疗。但该例患者的脑转移病灶较小，为1cm、单发且无中枢神经症状，同时有比较广泛的肝肺转移，在这种情况下，可先予全身治
10、疗。如全身治疗对脑转移瘤有效，可以暂时不考虑局部放疗;如全身治疗对脑转移瘤无效(肿瘤增大或出现其他脑转移灶)，可视脑转移灶的多少，考虑在选择合适的时机给予局部立体定向放疗或全脑放疗，随后再考虑行全身治疗。8学习交流PPT肿瘤内科肿瘤内科患者为LuminalB型绝经后乳腺癌，5年辅助内分泌治疗后发生复发转移(DFS较长)，且仅为锁骨上淋巴结转移，肿瘤负荷较小。因此复发转移后给予患者一线内分泌治疗而非化疗。随着病情的不断发展，患者接受了一线化疗治疗及两、三线内分泌治疗，先后获得了14个月的PFS，并且这种化疗、内分泌治疗交替给药的方法，也能较好地保证患者的生活质量。但患者在三线依西美坦+依维莫司治疗过程中出现病情的快速进展肝脏多发转移瘤，此时，对于这类需要迅速缓解病情或其他出现内脏危象情况的患者，在治疗策略制定上，建议给予患者化疗。针对脑转移的局部治疗时机，需要综合评估全身肿瘤情况，在全身治疗的框架下进行。后续治疗2015年10月起给予全身化疗治疗。9学习交流PPT谢谢谢谢10学习交流PPT
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