医院医疗质量考核标准

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1、医疗质量考核标准（医务科）情 况 说 明1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份；2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚；3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核；4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出；6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门通报并上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行；7、本标准从2

2、012年4月起执行；8、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整，本标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。科室医疗质量考评标准项目名称检查标准经济处罚内容单项处罚1、丙级病历1、扣罚病历书写者1000元，其上级医师各扣500元；2、病历书写者停止其工作及处方权。一个月后经医务科考核合格，恢复其工作及处方权。2、返修病历个人返修病历数或个人病历返修率位于本月全院返修病历前5名的人员，每份返修病历扣罚病历书写者5元，扣其二线医师5元，扣其三线医生5元。3、因消毒、灭菌、隔离等原因引起的医院感染及传染病流行或暴发，并造成严重后果扣罚责任科室500元

3、4、由于个人行为导致HIS系统瘫痪者扣罚责任人所在科室500元，扣罚责任人100元5、出具假报告单者扣罚责任人200元6、因个人行为导致病历丢失者扣罚责任人500元，并承担引起纠纷的一切经济损失7、因个人行为导致标本丢失者扣罚责任人300元8、科室私自收费扣罚责任科室500元9、私自使用厂家或公司投放的设备扣罚科室500元10、在医疗过程中，收受药品、医用设备、医用耗材等企业或销售人员以各种名义给予的财物（包括回扣和提成）收受的财物全部没收，并扣罚责任科室500元， 扣罚责任人100元11、急诊急救执行不力未及时有效按规定出诊施救，扣发相关责任科室1000元扣罚责任人200元12、医院内部人员

4、向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣罚责任人1000元科室医疗质量考评标准项目名称检查内容及标准扣元标准考核部门医疗指标1、门诊诊断与出院诊断符合率 95每低于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）信息科2、入院与出院诊断符合率 95每低于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）3、入院三日确诊率 92每低于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）4、住院抢救成功率 84每低于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）5、院内感染率 10（ICU、NICU除外）每高于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）6、无菌手术甲级愈合率 97每低于标准1%扣100元（不足1%按1%

5、计算）7、无菌手术切口感染率 1每高于标准1%扣100元（不足1%按1%计算）8、术前平均住院日 7天每高于标准0.1天扣20元医疗安全1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故发生一起扣10000元医务科2、院方负主要责任以下的一级医疗事故发生一起扣5000元3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决，但造成经济损失的医疗纠纷发生一起扣2000元科室管理1、不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动每人次扣100元2、科室因管理工作不到位受院级以上通报批评；不及时完成医院安排的各项工作每次扣100元 科室医疗质量考评标准项目名称检查内容及标准扣元标准考核

6、部门医疗管理1、科室人员私自外出行医每次扣200元医务科医患沟通办2、未经医院批准，科室私自开展检验、检查项目每次扣100元3、值班人员无故脱岗每次扣100元4、发生重大医疗问题24小时内不报告每次扣100元5、发生重大医疗纠纷24小时内不报告每次扣100元6、收治疑难危重病人不服从医院协调安排或拒收病人每次扣100元7、会诊未按规定时间到达迟到1次扣50元8、违反医院管理规定，随意使用不合理检查和药物、搭车开药或使用 自费药未向患者告知每次扣100元9、科室无故取消手术每台次扣100元10、交接班记录本、排班（一线、二线）内容不全每次扣100元11、科室缺少死亡讨论记录本或未按规定记录每次扣

7、100元12、科室缺少疑难病例、危重病人抢救、讨论记录本或记录不全每次扣100元13、科室缺少术前病例讨论记录本或记录不全每次扣100元14、未按规定收治传染病病人每次扣100元15、不执行首诊负责制每次扣100元16、丢失标本、损坏标本、丢失存档患者医学资料发现一次扣200元17、无故对急诊患者未及时进行检查或推萎发现一次扣100元18、正常上班时间随意少开医疗服务窗口发现一次扣200元19、违反其他有关医疗工作法规、制度每次扣100元注：第16、17、18条仅限非临床科室科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣元标准考核部门门诊管理1、出诊人员无故迟到早退或中途脱岗发现1次扣100元门诊部2

8、、不服从门诊临时协调管理或安排1次扣100元3、专家无故未出诊且无同级别人员代诊并未事先告知发现1次扣100元4、因服务不到位造成患者投诉每起扣100元5、门诊病历书写不规范或内容不符合管理规定发现1次扣20元6、开具虚假门诊诊断证明或门诊病历记录不真实，引起纠纷发现1次扣200元7、门诊日志填写不完整发现1次扣20元8、出诊时间接待医药代表发现1次扣200元急诊管理1、急诊会诊未按规定时间到达（10分钟）迟到1次扣100元医务科2、推诿、拒收急诊患者发现1次扣200元科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣元标准考核部门病案管理1、借阅病历丢失每份扣500元病案室2、借阅病历导致内容不完整、破

9、损的每份扣200元3、借阅病历超过规定时限1月每份扣200元费用管理1、因科室管理不到位造成欠费（特殊情况除外）欠费每100元扣20元,1500元扣200元结算科2、科室多收费或重复收费每五项扣20元，20项扣200元3、科室漏费、延迟记费超过24小时每五项扣20元，20项扣200元价格管理1、违反医疗收费价格规定引起患者举报查实1起扣100元物价科2、药品、耗材违规加价发现一次扣100元3、医疗收费项目重叠收费发现一次扣100元4、医疗收费套收发现一次扣100元5、医嘱与费用清单不符发现一例扣100元6、未打印一日清单发现一例扣100元7、其他违规收费 发现一例扣100元网络管理1、不按规定

10、操作电脑导致信息紊乱、丢失，费用错误发现一次扣100元信息科2、下达医嘱、办理转科手续操作不及时、不准确发现一次扣50元3、出院病历3天、死亡病历7天未按时提交病历每份扣50元4、科室床位信息设置错误，加床病人出院后未及时删除床位信息等发现一次扣50元5、私自安装工作外软、硬件或传播游戏软件发现一次扣100元科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣元标准考核部门医保管理1、违反医保管理规定，被省市医保机构扣罚，给医院造成不良影响和经济损失发现一次扣1000元医保办2、月终科室医保和农村合作医疗超过科室核定标准一次扣1000元3 省级医保和合作医疗、以及外地和其他各类医疗保险人员（包括离休人员）自

11、费药超过本次住院药品总费用的10%，市医保自费药超过本次住院总费用的4%发现一次扣100元，每增加10%加扣10元4、 对医保与合疗患者使用医保药品目录以外药品，未告知并签字 发现一次扣100元5、对医保与合疗患者无适应症用药，做与本疾病无关的检查及重复检查发现一次扣100元6、医保与合疗患者出院带药违反社会基本医疗保险工作管理规定发现一次扣100元服务质量1、公开或暗示向病人（家属）索要钱物发现一次扣200元党办2、搭车开药、做检查或治疗等发现一次扣100元3、收受病人（家属）钱物发现一次扣100元4、因责任心不强，医患沟通不到位，服务态度不好等引起的医患纠纷发现一次扣100元5、患者满意率

12、小于90%扣200元6、上班时间接待医药代表发现一次扣100元科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣元标准考核部门医疗文书（病案）甲级病案率90%每低于标准1%扣200元医务科返修病历1、科室病历返修率20%每增加1个百元点扣20元2、未在规定时限返还病历每份扣50元3、返修回的病历缺返修通知单每份扣20元4、返修病历未对返修内容进行修改每份加扣50元丙级病历每份扣罚科室1000元医疗质量1、诊断质量缺陷每次扣50100元2、治疗质量缺陷（医嘱、沟通告知并签字、检查、病危告知下发、会诊意见执行不力等）每次扣100元3、操作及手术质量缺陷每次每项扣100元4、病历书写未按时限完成每次扣100元5

13、、病历书写内容缺陷每次扣50元6、申请单书写质量缺陷每次每项扣50元7、报告单书写质量缺陷随终末病案内容扣8、门、急诊病历缺陷每次每项扣50元9、病案夹内容及管理缺陷每次每项扣100元10、上级医生查房及谈话、签字等内容缺陷每次每项扣50元医疗质量11、基本操作不合规范每次每项扣100元医务科12、查房、会诊记录不规范每次每项扣100元13、三基训练、各种讨论等记录不完善每项扣100元14、三基训练、各种考评成绩不合格每项扣100元15、值班医生不了解病危、病重及重点病人情况每次扣100元16、出具假报告单发现一次扣200元17、报告单丢失发现一次扣200元18、私自涂改检查结果发现一次扣10

14、0元19、不按申请单要求私自扩大检查项目发现一次扣100元20、检查部位、项目错误，与申请单不符发现一次扣100元21、报告单发送不及时发现一次扣100元22、报告单签名字迹潦草、打印不清楚每项扣100元23、报告单无报告人签名发现一次扣100元24、诊断报告描述不规范或明显有误发现一次扣100元25、报告单患者一般情况缺项或有误每张扣50元注：第16-25条仅限非临床科室科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣元标准考核部门医疗文书（处方）一般项目缺患者姓名、年龄（儿科应写明岁、月、天）、性别、科别、ID号（住院病人须写住院号、床号）、日期、临床诊断、医师签名等缺一项扣5元药剂科正文1、不用蓝

15、（黑）墨水笔书写，字迹不清楚每张扣5元2、处方内容有涂改，修改无医师附签每张扣5元3、自行编制药品缩写名或用代号，使用药品商品名每张扣5元4、药品剂量及使用数量不使用阿拉伯数字，无注明单位，剂型，并无加以说明（如粉剂、胶囊、注射液或软膏等）每张扣5元5、药品用法未写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射或静滴、外用等，并无注明每次剂量及每日用药次数每张扣5元处方管理1、处方书写合格率 98每低于标准1%扣10元2、不执行处方管理规定，开具大处方（急诊3天量、门诊7天量、慢性病一月量）每张扣100元3、每张处方超过5种药品每张扣50元4、无处方权的进修、实习医师开具的处方无上级具有处方权的医师签字

16、每张扣100元5、二类精神药品不合格处方每张扣50元6、麻醉药品不合格处方每张扣100元7、病人有明确药物过敏史，医生知情仍开具过敏药物处方引起纠纷每张扣500元8、麻精药品专用病历不按规定书写（病史、身份证复印件、用药）每张扣100元科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣元标准考核部门设备管理1、违反设备管理规定，造成仪器设备丢失A类设备（8万）发现一次扣1000元设备科A类以下设备（8万）发现一次扣500元2、仪器设备无管理制度发现一次扣100元3、仪器设备无专人负责管理发现一次扣100元4、科室私自处理报废设备发现一次扣100元5、仪器设备无交接手续发现一次扣100元6、新购仪器设备未登

17、记发现一次扣100元7、仪器设备无检修、维修、使用记录发现一次扣100元8、计量设备无年检合格标签发现一次扣100元科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣元标准考核部门医院感染管理感染管理1、科室无医院感染管理小组，各项规章制度不健全每项扣100元院感科2、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品未达到灭菌效果每次扣100元3、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品未达到消毒效果每次扣100元4、消毒、灭菌效果合格率未达到100%每次扣100元5、使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及早产儿暖箱湿化器等器材未每日消毒并更换无菌水，无消毒、更换日期，用毕未终末消毒及干燥密闭保存每项扣100元6、

18、未严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，未采取相应的隔离措施每次扣100元7、口腔诊疗器械、内镜未按消毒技术操作规范清洗、消毒、灭菌、监测每项扣100元8、重复使用的医疗器械未达到消毒、灭菌效果每次扣100元9、各种监测资料不齐全，不合格项目无处理措施及记录每项扣100元10、医院感染病例漏报并未及时补报的每例扣100元11、医疗废物未分类放置、收集、转运、转交，登记不齐全每项扣10元12、消毒药械、一次性医疗器械和器具证件资料不齐全，证件超过有效期每项扣100元传染病管理1、门诊日志项目填写不齐全 每项扣50元预防保健科2、甲、乙、丙类传染病报告超过时限（甲类2h，乙、丙类24h） 每例

19、扣100元3、传染病疫情漏报并未及时补报的每例扣200元4、检验科门诊体液室对传染病阳性结果病例未详细登记每项扣100元5、放射科照片室对肺结核阳性结果病例未详细登记、上报每项扣100元科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣元标准考核部门科主任岗位管理执行力管理1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作每次扣100元医务科2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施每次扣100元3、不服从医院医政安排每次扣100元4、有不公平安排、分配等现象每次扣100元5、科室上班纪律松散，不在状态每次扣100元6、未认真履行科主任职责，通讯不畅每次扣100元7、科室无相应的医疗质量考核记录扣100元8、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决每次扣100元9、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录每次扣100元10、不配合各级检查每次扣100元11、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容每次扣100元12、科室由于态度问题发生医疗纠纷每次扣100元13、科室发生值班人员脱岗、离岗等情况每次扣100元目标管理1、“无私”意识淡薄扣100元2、“责任感 ”不强扣100元3、“好学”观念差扣100元4、不“敢管”建议换岗