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1、附件1 南宁市互助献血登记表 申请医院： 申请日期： 采供血机构： 南宁中心血站患者资料姓名性别年龄科室床号血型住院号临床诊断互助献血申请情况用血申请理由拟用血日期拟用血品种及数量红细胞 单位，血浆 毫升，血小板 治疗量，冷沉淀： 单位申请科室审核情况1、患者是否属于择期手术或平诊患者？ 是 否2、患者或其配偶、父母、子女、兄弟姐妹是否在南宁市参加过无偿献血？是 否3、如第2项为“是”，请告知患者或家属携带献血者的身份证、献血证、户口本（献血者与用血者户籍信息均在同一户口本）或关系证明、本登记表到南宁中心血站（科园大道18号）办理优先调血手续，调血量按照献血总量等量调配。如无偿献血者在登记献血
2、时已填写指定受益人，且包括了该患者，则不需提供户口本或关系证明。4、如第2项为“否”，或者优先调血的血量无法满足患者的需求，应动员患者的家属、亲朋好友、同事等参加互助献血。综上，同意 不同意 申请互助献血。申请医生签名： 主任或授权人员签名：输血科意见 主任或经办人签名及盖章： 无偿献血相关法律法规（一）献血法（节录）第十五条 为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。第十八条 有下列行为之一的，没收违法所得，可以并处十万元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（三）非法组织他人出卖血液的。（二）中华人民共和国刑法（节录）第三百三十三条 非法组织他人出卖血液的，处五年以下有期徒刑，并处罚金；以暴力、威胁方法强迫他人出卖血液的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。有前款行为，对他人造成伤害的，依照本法第三百三十四条的规定定罪处罚。 本人已仔细阅读上述内容，保证互助献血为献血者自愿行为，未通过非法方式介绍，亦未发生物质利益关系，如情况不实，本人愿意承担一切法律责任和后果。患者或家属签名： 互助献血情况序号姓名性别年龄血型(必填)与病人关系(必填)工作单位或住址身份证号码(必填)12345采血地点采血人员签名采血日期
附件1 南宁市互助献血登记表
