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1、精品文档姓名 :王 XX年龄 :26 岁性别 :女民族 :汉族婚姻状况 :已婚职业 :民工住址 :XX入院时间 :2012-3-18 12:00记录日期 :2012-3-18 13:00病史提供者：患者本人主诉：自服“正露丸”2 天现病史：患者于2 天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200 多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200 多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露
2、丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。个人史：生于XX，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。婚育史： 已婚已育， 配偶子女体健。 14 岁 3-5/27-29 2012 年 2 月 25 日，平素
3、月经规律，无异常阴道出血、流液。家族史：父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。体格检查T:36.3 P:75 次 /分R:22 次 /分Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无皮疹、皮下出血 、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、 蜘蛛痣 。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、 包块 ，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常， 巩膜无黄染， 瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏， 外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，
4、扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰， 双侧肺未闻及干、湿性啰音， 无胸膜摩擦音， 心前区无隆起， 心尖搏动正常，心浊音界正常，心率 75 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及， Murphy 氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常， 4 次
5、 /分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾） ，关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski 征阴性。双侧Kernig征阴性。辅助检查：暂缺初步诊断.精品文档急性正露丸中毒最后诊断急性正露丸中毒2012-03-18 12:15首 次 病 程 记 录患者王 XX ，女， 26 岁，因：“自服“正露丸”2 天”于 2012-03-18 11:56 入院。(一 )病例特点：1、年轻女性，急性起病。否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血
6、病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。2、病史：患者于2 天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200 多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸” 200 多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“ XXXX 民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解
7、大便。近期体重无明显改变。3、入院体检： T:36.3 、 P:75 次 /分、 R:22 次 /分、 Bp:107/75 mmHg 神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查（ -），心肺腹（ -）。双下肢无水肿。4、辅助检查：暂缺（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为急性正露丸中毒诊断依据： 患者于 2 天前因与家人争吵后自服“正露丸” 约 200 多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200 多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出
8、。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。2、鉴别诊断：原发性癫痫发作：支持点：今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。 不支持点： 无癫痫发作病史，有服药史，无意识障碍，神经系统查体（-）。结论：可能性小，必要时脑电图、头颅CT 检查协助鉴别。（三）诊疗计划：1、完善常规、生化等相关检查。2、予导泻、补液、利尿、对症等处理。2012-03-19 10:23XXX副主任医师查房今日 XXX 副主任医师查房，患者入院后经导泻处理后排出黑色药丸混着大便。无反复发作头颅、手脚抖动。无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、心悸。觉乏力。查体同前。结合
9、患者服药史、症状、体征，急性正露丸中毒诊断明确。目前患者病情好转，予停多功能监护、改二级护理。加强制酸、补液、利尿、抗惊厥处理。密观，视病情结合辅助检查结果调整进一步诊疗方案。.精品文档2012-03-20 21:52XX 主治医师查房患者神志清，精神疲，无畏寒，无发热，无咳嗽，无咳痰，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛，无腹痛，无腹泻，情绪波动大，不愿与家属交流。查体：BP:105/70mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78 次 /分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4 次 /分，移动性浊音阴性。血红蛋白:125.00g/L; 血小板 :228.00 109/L
10、;中性细胞比率 :68.50%; 白细胞 :6.64 109/L 总胆红素 :9.36umol/L; 血清铁 :6.40umol/L; 高密度脂蛋白 :1.64mmol/L; 谷丙转氨酶 :6.90U/L; 谷草转氨酶 :8.80U/L 。XX 主治医师查房指示： 患者服药史明确，目前肝肾功能未见明显异常，注意呼吸循环抑制，治疗主要予补液，利尿，导泻，防治多器官功能损害，对症支持处理。续观。钟志旭2012-03-21 22:37XX 主治医师查房患者精神较前好，无畏寒， 无发热， 无烦躁， 无抽搐， 无手足颤动不止，无胸痛、 胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/6
11、7mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率 78 次 /分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。出院小结入院时间： 2012-03-18出院时间： 2012-03-22住院天数： 4 天入院诊断：急性正露丸中毒入院时情况：因“自服“正露丸”2 天”入院。查体：T:36.3 、 P:75 次 /分、 R:22 次 /分、Bp:107/75 mmHg 神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查（-），心肺腹（ -）。双下肢无水肿
12、。住院治疗经过：1.完善相关检查，血常规：血红蛋白:125.00g/L; 血小板 :228.00 109/L; 中性细胞比率 :68.50%; 白细胞 :6.64 109/L 。大生化：总蛋白:56.30g/L; 白蛋白 :37.30g/L; 总胆红素:9.36umol/L; 谷丙转氨酶 :6.90U/L; 谷草转氨酶 :8.80U/L 。B 超示：右肝内稍高回声区考虑小血管瘤。2.予利尿、导泻，护胃，护肝，补液对症支持治疗。出院诊断：急性正露丸中毒并发症：无后遗症：无治疗结果：痊愈好转无变化恶化死亡未治疗转院自动出院出院时情况：患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78 次 /分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。出院医嘱： 1、注意饮食、休息；2、疏导情绪；3、不适随诊。主治医师签名：住院医师签名：钟志旭.
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