医疗质量考核表较

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1、-临床医疗各科室医疗质量通用考核表200分科室： 日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超围执业，报院办公会讨论处分。一票否决。102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。103、行为规以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处分55、知情告知3日无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣156、医疗技术

2、准入凡擅自开展新技术、新工程，查实扣5分，另报院办公会讨论处分57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查工程，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、*光片，阳性率70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗方案扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分511、单病种管理与临床路径未到达单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣

3、2分，临床路径不按要施扣2分此项可倒扣512、三基三严培训、考核根底理论、根本知识、根本技能合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改良PDCA未做到扣5分按三乙标准考核514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分515，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗平安与持续改良小过失一次扣2分；重大过失扣5分，医疗事故另行处理，无持续改良扣5分1517、五个敏感制度执行情况执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分518、入、出院诊断符合率95%每低于标准1%扣2分519、平均住院日12天每超过一日扣2分520、危重病人抢救成

4、功率80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率85%每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率60%每下降1%扣2分1023、甲级病历率90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。科室病历评定等级误差10%扣10分/份1024、处方书写合格率95%，麻醉、精神药品处方合格率100%具体标准见处方检查合格标准每降低2%扣2分525、入院3日确诊率95%每降低1%扣2分526、门诊诊断与出院诊断符合率90%每降低1%扣2分528、开展成份输血比例90%每降低1%扣2分5住院部临床非手术科室医疗质量考核表200分科室：

5、 日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处分202、三级医师查房制凡新入病人48小时要有主治医师查房； 1周以要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时，病情稳定病人7天必须有上级医师查房查病程记录，每发现少查房1次扣3分询问病人了解住院医师巡视病人的情况。上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分203、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周进展疑

6、难病例讨论每少一次扣5分104、死亡讨论死亡病例要求一周讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周进展查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分105、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分106、接会诊通知后24小时必须完成会诊，急会诊10分钟到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时会诊扣5分/次。晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊。未完成扣10分/次107、查对

7、制度病人的各种治疗、检查与查房时每发现一例未执行扣5分108、病历书写：入院记录入院24小时，首次病程录入院8小时，抢救记录6小时，病程记录应在规定时间完成入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次209、病历归档及时。病人出院后3日病历应及时归档并书写规、完善不及时归档扣1分/份天1010、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报一次用血超过2000ml履行报批手续执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行处理1011、医嘱制度下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格下达及执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次1012、医嘱制度下达医嘱

8、必须是本院具备注册执业医师资格执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次1013、各种化验、检查申请单书写合格率98%具体标准见检验单与特殊检查申请单书写质量标准每降低2%扣1分1014、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见每发现一次违规，扣3分2015、执行医疗技术规及操作常规每发现一例违规者扣5分1016、交接班记录交班容应有新入院、手术、特殊检查治疗、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录容不完善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2分10住院部临床手术科室医疗质量考核表300分科室： 日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科

9、室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处分102、三级医师查房制凡新入病人48小时要有主治医师查房； 1周以要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时，病情稳定病人7天必须有上级医师查房查病程记录，每发现少查房1次扣3分询问病人了解住院医师巡视病人的情况。上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分203、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周进展疑难病例讨论每少一次扣5分104、死亡讨论死亡病例要求一周讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论

10、。尸检病例，待病理报告后，一周进展查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分105、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分106、接会诊通知后24小时必须完成会诊，急会诊10分钟到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣5分/次。晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊。未完成扣10分/次107、手术有创操作分级管理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作凡违

11、反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理208、术前讨论容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防措施等需术前讨论而无术前讨论及记录，扣10分，容不完善扣0.5分/例次109、执行重大疑难手术报告审批制度1010、手术记录手术情况、经过、术中发现及处理等情况，手术记录由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由手术者审签进修、实习医生所写视无记录，手术记录应于手术后及时24小时完成记录容不完善如患者住院号、手术时间、诊断、名称等扣2分/例次，无记录扣10分，并另行处理2011、无非方案再次手术及无严重术后并发症与一般性失误发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣

12、5分；严重失误者扣20分2012、无菌手术切口甲级愈合率97%每降低1%扣5分1013、无菌手术切口感染率0.5%每上升0.5%，扣5分1014、查对制度严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查发现一例扣5分1015、病历书写首次病程录入院8小时，抢救记录6小时、病程记录应在规定时间完成首次病程录、抢救记录未在规定时间完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次2016、病历归档及时。病人出院后7日病历应及时归档并书写规、完善不及时归档扣5分/份2017、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报一次用血超过2000ml履行报批手续执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分

13、，并按医院规定另行处理1018、医嘱制度下达及执行医嘱必须是本院具备注册执业医师资格执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次1019、入院、出院、转科、转院严格按医院制度执行发现执行欠缺一例扣2分，未按规定执行一例扣5分1020、各种化验、检查申请单书写合格率98%具体标准见检验单与特殊检查申请单书写质量标准每降低2%扣1分1021、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见每发现一次违规，扣3分2022、执行医疗技术规及操作常规每发现一例违规者扣5分1023、交接班记录交班容应有新入院、手术、特殊检查治疗、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录容不完善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2

14、分10重症监护室医疗质量考核表附加局部100分重症监护室在执行住院部临床非手术科室医疗质量考核标准或住院部临床手术科室医疗质量考核标准根底上，同时执行如下考核： 日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、严格执行病人入、出重症监护病房标准未按制度执行，每发现一例扣2分102、执行专科治疗的连续性，保持与专科的联系未及时与专科联系、会诊，每发现一例扣5分103、严格执行无菌操作技术，落实消毒隔离制度及措施抽查无菌操作技术情况，违反者一例扣2分104、重症患者病情有连续性监测记录记录不及时、不完善扣1分/例次105、加强各种医疗文书的书写及时书写各种医疗文书按病历质量评分标准56

15、、确诊困难或疗效不佳的病例要有疑难病例讨论记录抽查病历，少一次扣2分107、设备、设施能保证临床工作要求未到达要求，每次扣1分58、执行医患沟通制度，履行告知义务未做到，发现一次扣5分109、遇有特殊情况，执行不良事件报告制度，报告医务部，反响信息到临床未做到每次扣2分1010、坚守工作岗位，严密观察患者病情变化，严格执行交接班查值班安排表、交接班记录及危重病人观察记录单，未做到每项扣1分511、质量与平安指标检查见等级医院评审标准P84页1012、严格执行探视制度执行欠佳，扣1分/次5麻醉科医疗质量考核表100分日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、监视执行手术分级管理

16、制度未执行，每发现一例扣5分102、麻醉死亡率0.02%未做到不记分53、严格执行无菌操作抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分104、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符一项未做到扣2分55、手术前、后访视病人，要有访视记录抽查病人病历，一项未做到扣2分56、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分107、按要求认真填写好麻醉记录，每份记录单科主任评定记分评定不认真扣5分，不评定扣10分，评定成绩90分以下者每例扣4分，80分以下者每例扣5分108、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人发现一人次未做到者扣5分109、各科抢救病人需麻醉科参加时如气管插管必须

17、及时到位10分钟以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分2010、对麻醉后24小时死亡病人进展分析查统计报表，未做到扣5分511、严格按照卫生部临床输血指南规定输血输血指征未符合要求的扣2分/例次512、积极参与疑难、危重病人的术前讨论征求临床医生意见，根据反响意见评分5医技各科室医疗质量通用考核表100分科室： 日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超围执业，报院办公会讨论处分。一票否决。102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。103、行为规以

18、病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣10分并另行处理。104、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处分55、医患沟通尊重患者权利未做到扣5分56、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新工程，查实扣10分，另报院办公会讨论处分107、查对制度每发现一次违规者扣10分108、科质控未做到扣10分109、各科室各质控报表数据准确，上报医务部容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣10分1010、三基三严培训、考核根底理论、根本知识、根本技能合格率达100%，1人以上不合格扣10分1011、医疗平安小过失一次扣5分；重大过失扣10分，医疗事故另行处理10

19、检验科工作质量考核表100分日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、各室建立表操作程序SOP文件抽查操作，不符每次扣2分。无SOP文件扣5分/项102、各室坚持每日室质控抽查每日质控记录，每缺1次扣1分103、仪器校准及保养维护。不同仪器间有比照试验且有记录缺相关记录，每缺1次扣0.5分54、实验室生物平安管理有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分105、建立投诉处理程序未做到不记分56、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符一项未做到扣1分57、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣5分

20、，错漏项者一例扣2分，签名不清，扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次108、急会诊化验必须及时检查，将结果通知送检科室根据举报、投诉，发现一例扣2分，情节严重者另行处理109、各项检查标本执行签收制度，不得丧失标本未执行签收制度扣5分，丧失标本一例扣3分510、参加临床检验中心开展的室间质控，应到达或高于全省平均水平未到达省级水平扣10分1011、按医疗废物管理条例，各种检验污物，严格消毒后处理未做到不记分512、科主任每月按质控要求检查科工作，并有具体记录未做到不记分513、危急值报告制度根据举报、投诉，查记录，发现一例扣2分10输血科工作质量考核表100分日期： 得分：考核容考核方法与评

21、分标准分值扣分存在的问题1、严格执行临床输血技术规违反则每项扣1分102、血液入库、核对、储血、发血登记容符合规要求登记不完善的，每缺1项扣1分103、按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别储存于血库专用冰箱不同层，并有明显标识达不到规定要求的，每发现一次扣2分104、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培养每月一次并有记录达不到规定要求的，每发现一次扣2分105、监视输血申请单容填写完整给容填写不全的申请单配血，每发现一扣1分106、指导临床科学合理用血，有信息反响及处理记录有信息反响，但无记录，每发现一次扣0.5分107、保证急诊用血不能保证排除客观因素每次扣1分58、建立输血不良反响及输血感

22、染疾病的登记报告和调查处理制度并落实未建立制度，扣5分。无登记记录本，扣3分。有情况无记录每次扣1分109、储存专用冰箱每日四次测量记录，不得存放血液以外的物品未做到不记分1010、各种血液管理制度、执行记录抽查血液入库、储存、发放、报废记录，血袋回收登记等记录，无记录不得分1011、保持室清洁卫生未做到每次扣2分5药剂科工作质量考核表200分日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、门诊、住院部窗口效劳质量：1每一配方窗口候药人数少于10人2发药袋上写清药名及用法3保证发药准确无误4耐心解释病人的询问5记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改抽查现场，检查工作

23、，一项未做到者扣3分202、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续未做到一项，一例次扣5分103、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，双人双锁保险柜存放，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符不符合麻醉药品管理条例规定扣1分，无专柜存放扣4分，帐物不相符扣4分并另行处理104、严格执行查对制度发药发生过失一次扣5分，发错药造成后果另行处理105、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限抽查处方，发现一例扣0.5分/106、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分107、跟踪/随访所报告的

24、不良反响，记录不良反响的治疗及预后情况，假设有情况及时上报医务部根据举报、投诉，发现一例不作为扣5分，情节严重者另行处理108、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议根据临床反响，未及时参与扣3分；未到场扣10分/例次。并另行处理209、外药房药品摆放整齐种类、标签，入库时间、失效期清楚摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣10分，并另行处理2010、有发用药过失登记、报告、处理制度。原因分析、改良措施记录清楚现场检查，报告及处理与制度不一致或过失未及时处理扣2分1011、严格制止新药临床试验违反规定不得分，并另行处理1012、严格执行投

25、诉处理程序，并有效实施，记录完整投诉处理记录不完善扣1分1013、药品动态监测如围手术期用药及超常预警报告，定期上报、公示结果合理用药建议及药品监测不完善扣1分/例次1014、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整查看记录，不完善扣1分/例次1015、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施未建立病历扣1分；未签署知情同意书扣0.5分；未留存诊断证明或明复印件扣0.5分1016、定期对我院执业医师和药师进展麻醉药品和精神药品使用知识和规化管理的培训无培训扣10分；考核记录不完善扣0.5分1017、每

26、月及时上报各种统计报表，及时上报医务部、药事管理委员会等未及时完成不得分518、科主任每月按质控要求检查科工作质量，做好记录查看记录，未做到不记分5放射科CT工作质量考核表100分日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、按照放射诊疗管理规定，严格执行质量管理控制表并有整改措施查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。不知道不得分，执行有缺陷扣1分/例次102、急诊*线照片，随到随检查，及时报出结果。实行24小时效劳一例未做到扣2分103、严格执行影像资料的保存、使用流程等工作人员未按流程不得分，未到达规定要求扣1分104、*片检查阳性率70%、CT检查阳性率70%降低1

27、%扣2分，并要求有改良措施。未登记、统计不得分105、报告及时、规、有审核急诊影像30分钟；常规影像2小时；大型影像设备如CT、造影等48小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次106、报告单诊断准确，容完整对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分107、严格执行影像报告的分级审核、签字本院医师未符合签发一例扣2分。不按签收制送报告单一次扣1分108、对员工有防护培训、安康档案无记录不得分，记录不完善扣2分59、定期进展剂量、基准的监测与校正，并有记录查看相关记录，记录不完善扣1分510、开展临床随访或与临床联合读片，每月不得少于4次，有记录每缺一次扣2分，无记录不得

28、分，并追究相关责任人1011、科主任每半年到临床征求意见未做到不评分。做的不好，酌情扣分512、开展临床随访每月至少一次未做到不得分。做的不好，酌情扣分5病理科工作质量考核表100分日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、严格执行各种标本交接制度接送检标本无签收记录或记录不全每发现一次扣2分102、有效执行疑难病理会诊及集体阅片制度、临床回访制度及误诊分析制度达不到规定要求的每发现一次扣2分103、病理诊断准确率95%降低1%扣2分，并要求有改良措施。未登记、统计不得分54、病理制片技术：切片优良率85%降低1%扣2分，并要求有改良措施。未登记、统计不得分55、病理报告单规

29、、准确、发出及时三个工作日发出普通组织病理诊断报告，24小时发出细胞病理诊断报告。未做到每次扣1分/例106、妥善保管、处理病理标本未按规定执行每次扣1分/例107、执行传染病管理规定，妥善处理标本未按规定执行每次扣1分/例58、按要求登记、发放、保存检查结果未做到每发现一次扣2分109、严格执行贵重仪器、设备操作规程，妥善保管、维护仪器及设备未做到每发现一次扣1分510、执行会诊制度对疑难病例诊断不明，未组织会诊每发现一次扣2分/例1011、尊重死者遗体，妥善整理尸检后的尸体未做到不得分1012、按规定程序保管，查、借阅病理切片资料未按规定执行每发现一次513、保持室清洁卫生未做到每次扣2分

30、5超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表50分日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、一般检查不预约时间，检查开场到出具结果时间30分钟无特殊原因每延长一天一例扣1分，无故拖延不记分102、报告及时、准确、规，有审核报告容与病人情况不符一例扣3分，结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分103、报告单一律由本院医师复核发出未做到，不得分54、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字随机抽查报告单，未到达规定要求的不得分55、建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记录未建立制度不得分，执行缺陷扣5分106、业务培训、进修资料完整无相关记录不得分57、科主任每月按质控要求检查工

31、作，做记录，及时填报统计报表，报质控办不按时完成不记分5门诊医疗质量考核表100分日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊如随意停诊一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意102、催促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历未执行不得分，书写不完善扣1分/份103、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。严格执行医保规定根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理104、门诊病历书写率95%抽查100人份，每减少1%扣2分抽查门诊病历，发现一份扣2分105、门诊病历书写合格率90%每降低1%

32、扣2分106、处方书写合格率95%具体标准见处方检查合格标准每降低1%扣2分107、各项检查申请单书写合格率98%具体表见检验单与特殊检查申请单书写质量标准每降低1%扣2分108、就诊病员登记漏记率少于5%每增加1%扣2分109、疫情报告准确、及时并有登记报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分510、门诊部管理质量、检查效劳流程包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口效劳态度，以及门诊工作任务的完成根据门诊工作任务完成情况记分15急诊科医疗质量考核表100分日期： 得分：考核容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制，危重病人正确及时抢

33、救，不拒绝非急诊病人救治，专科专治发现一例次违反规定扣2分，造成严重后果者另行处理102、承受120院前调度，医护人员5分钟随车出诊未到达要求不得分，造成严重后果者另行处理103、急救设备器材完好未到达要求不得分54、危重病人收治入院必须有医护人员护送发现一例未做到扣2分55、急诊病历书写率达100%含留观病历每降低1%扣1分56、病历书写合格率达90%以上每降低1%扣1分57、处方书写合格率95%每降低1%扣1分58、危重病人抢救成功率80%每降低1%扣1分59、做好留观病人的床头及书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在病历上记载发现一例次未做到扣2分查病历记载1010、危重病员的科抢救

34、必须在病情改善，允许转送时才收入病房，不准不经抢救或处置直送病房发现一例未做到扣5分1011、急诊工作流程清楚，工作秩序畅通急诊手术、入院、转诊流程合理。任一流程20分钟；急诊会诊不超过10分钟。未达要求扣2分/例次512、准确、及时进展疫情报告，做好登记漏报一例扣2分，未报不记分513、急诊留观时间原则上不超过48小时。平均72小时未做到一次扣2分514、急诊科管理工作质量每日科主任参加科交接班，参加危重病人抢救，每月检查急诊工作质量，按时上报有关报表等未做到不记分1015、完成指令性任务未完成不得分5留观病历书写质量评估表100分工程书写要求缺陷容扣分标准扣分存在的问题病案首页5分1、根本

35、工程填写完整准确。2、所有的诊断、操作名称需写全称，诊断主次排列有序。3、要表达三级医师负责制，应有上级医师亲自签名。首页空白5填写不全或漏填2诊断填写错误或有遗漏2无上级医师签名1主诉5分重点突出，简明扼要。缺主诉5主诉描述欠准确、书写不全2现病史18分1、要求必须与主诉相关、相符。2、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出。3、有必须的鉴别诊断资料。4、有诊治经过及一般情况的表达。缺现病史18描述与主诉不相关或主要病症描述不清4无与本次留观有关的重要阴性病症及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料4无诊治经过或一般情况3重点不突出，描述不规，术语不准确1既往史和其他病史5分重要的或与本病诊断相

36、关的既往史及过敏史、手术史、外伤史及诊治经过。记录有无预防接种史、输血史。缺既往史5既往病史及其他病史记录有重要缺陷2体格检查18分要求全面、系统地进展记录，特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。有专科或重点检查。无体格检查18无专科或重点必要的检查5查体记录不准确或表格填写有遗漏或错误2阳性体征未按要求进展描述2辅助检查5分将重要的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录中。对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果未抄写5对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果抄写不准确或有遗漏2诊断10分1、规地书写诊断全名称，未明确诊断的应写待诊，并在待诊下面写出临床上首先应考虑的可能诊断。2、一

37、旦诊断明确或有其它疾病发现，应及时修正或补充诊断。缺诊断10诊断书写不全或诊断名称书写不规3修正或补充诊断不及时3诊疗方案10分1、根据诊断订出进一步检查方案和治疗方案。2、治疗方案包括治疗原则、主要的治疗措施、主要药物等。无诊疗方案10诊疗方案不全面、不具体4病程记录18分1、留观后及时与患者或家属进展医患沟通并记录。之后根据病情假设有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。2、病人留观后2小时至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。3、疑难危重病例应有上级医师查房记录。4、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录

38、。5、会诊病人应有邀请会诊记录，会诊记录按规定书写。6、检查结果、治疗方法的疗效、反响、重要医嘱修改要进展分析、有诊治意见，并说明理由。7、特殊检查或治疗应由患者或家属签同意书。8、各种诊疗操作经过胸穿、腹穿、清创缝合、床旁静脉切开等和重要操作后病人情况胃镜、肠镜等均应有记录。9、抢救病人应有抢救记录。10、患者完毕留观时必须记录当时病症、体征等。11、要有考前须知交代及写出医嘱无医患沟通记录2未做到2未做到2未做到1.5无会诊记录1会诊记录书写不规0.5未做到2特殊检查或治疗无患者或家属同意书1无记录1.5记录不规、不准确、不全面0.5无抢救记录2未记录病症、体征1未做到1医嘱及书写6分1、所有记录语言通顺，运用术语正确。2、各种签名清楚能识别。3、临时医嘱书写规、无漏项或涂改。4、病历续页完整。5、用钢笔书写，无涂改。6、护理记录规、完整。在病历中摹仿或代替他人签名1书写不规、有漏项或涂改1病历续页无、住院号、页码号1未做到1未做到1. z