不孕症诊疗流程实用教案

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1、不孕症诊疗(zhnlio)发生巨大变化 技术变革(bing) 新药研发 生殖内分泌理论发展 不孕患者的诊疗程序相应改变第1页/共42页第一页，共43页。不孕症病因(bngyn) 女方因素 40-50% 男方(nnfng)因素 25-40% 男女共同因素 20-30% 不明原因 10%第2页/共42页第二页，共43页。女性(nxng)不孕症病因 排卵异常 40% 输卵管因素 40% 子宫内膜异位症 10% 子宫因素 宫颈因素 不明(b mn)原因第3页/共42页第三页，共43页。不孕症定义(dngy) 不孕症： 凡婚后有正常性生活未避孕，同居2年未受孕者 （6版） 女性(nxng)有正常性生活未

2、经避孕1年未妊娠者（7版） 女性(nxng)无避孕性生活至少12个月而未孕 （8版） 夫妇结婚后同居1-2年，性生活正常，且未避孕而未受孕者 （临床诊疗指南-妇产科学分册）第4页/共42页第四页，共43页。一、病史(bn sh) 年龄，估计患者的生育力，卵巢储备，治疗(zhlio)的效果 月经，估计患者排卵状况，生育时期及卵巢储备 生育史 治疗(zhlio)经过 手术史第5页/共42页第五页，共43页。年龄(ninlng) 女性生育力随年龄下降 3年内，正常情况(qngkung)下35岁女性累积妊娠率达94%，而38岁则下降至77%。第6页/共42页第六页，共43页。 月经(yujng) 排卵

3、状况，不排卵原因，生育分期，估计卵巢储备 正常：大多有排卵，并非都有排卵 稀发：无排卵或排卵稀 月经周期缩短，不规律(gul)，高龄注意卵巢储备下降 闭经： 绝大多数无排卵第7页/共42页第七页，共43页。生殖功能下降(xijing)月经表现 妇女到中年，月经周期不规律标志着进入绝经过渡期。表现为开始月经周期缩短，然后进行性延长直至最后绝经 晚生育期卵泡期平均(pngjn)缩短2-3天，周期规律，原因卵泡提前发育，由于FSH升高提前，E2升高，不是卵泡发育过快，卵泡期短，排卵早第8页/共42页第八页，共43页。二、合理安排不孕(b yn)患者诊断流程 病史提示 女方有影响生育病史，35岁，男方

4、已知或可疑生育能力低下，6个月不孕考虑检查 不孕病因的发生频率：排卵障碍，输卵管梗阻，精液异常 检查是否创伤性 费用 原则：由简单到复杂，由无创到有创，由经济(jngj)到昂贵第9页/共42页第九页，共43页。不孕特殊(tsh)检查-简单，无创，费用低 精液分析 首先除外男性因素，发生率高 超声：D2-3 FC，输卵管积水，巧囊，子宫肌瘤，腺肌瘤，卵巢囊肿，子宫畸形、宫腔占位、粘连 激素测定：D3 FSH PCOS，闭经(b jn)，卵巢储备低第10页/共42页第十页，共43页。检查(jinch)步骤 首先估计夫妻双方生育能力，精液，卵巢储备(chbi) 排卵障碍及其原因 输卵管状况 其它第1

5、1页/共42页第十一页，共43页。第一步：精液(jngy)分析 严格按照检查时间，异常复查3次 少弱精症，药物，IUI 无精症：区分(qfn)生精障碍或梗阻，精浆生化，睾丸体积，质地，睾丸穿刺，有精子ICSI，无精AID，逆行射精 IUI或IVF 死精子：染色或低渗肿胀试验区分(qfn)死精与不活动精子第12页/共42页第十二页，共43页。第二步：卵巢(luncho)储备的估计 不孕门诊(mnzhn)女性患者首先检查，特别月经变化，高龄妇女 年龄，月经 D2-3 FC D2-3 E2、FSH E2 80pg/ml，FSH10IU/L AMH 反应卵巢小卵泡储备量，1mg/ml第13页/共42页

6、第十三页，共43页。第三步：排卵障碍的诊断(zhndun)方法 病史：月经 排卵后孕酮(yn tn)水平上升：P，BBT，诊刮，宫颈粘液变化 排卵前LH峰 直接观察：超声第14页/共42页第十四页，共43页。月经(yujng)提示有无排卵 正常多有排卵，并非绝对 稀发 35天 排卵稀发或无排卵 月经3550天部分有排卵 月经26月一般无排卵，部分有排卵 闭经患者(hunzh)大多无排卵 缩短注意卵巢功能减退 缩短又延长更年期第15页/共42页第十五页，共43页。 排卵后黄体形成，分泌(fnm)孕酮，孕酮测定 黄体高峰期（月经前1周或排卵后1周） 孕酮水平 3ng/ml 有排卵 15ng/ml

7、黄体功能正常 BBT双相排卵后孕酮水平(shupng)上升确定排卵第16页/共42页第十六页，共43页。BBT的评价(pngji) 排卵后孕酮上升使体温升高，持续1116天 在LH峰后2日，黄体酮4ng/ml 不同医生对BBT的解释不同 少数(shosh)有排卵的妇女BBT单相 BBT估计的排卵日与LH峰和宫颈粘液不一致第17页/共42页第十七页，共43页。LH是预测排卵常用的最显著(xinzh)的激素标志，但应注意脉冲波动,造成的判断误差LH峰第18页/共42页第十八页，共43页。LH峰值(fn zh)，基础值的3倍，上升10倍LH峰通常持续4850hLH峰出现在排卵前3436h一般卵泡在1

8、5mm以下不会出现LH峰 LH峰是排卵前的标志(biozh)第19页/共42页第十九页，共43页。超声监测(jin c)排卵 根据月经周期决定首次超声检查时间，连续观察3-4次即可完成排卵监测 根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检查的时间，快速增长期23mm/d 成熟卵泡的直径个体间差异很大1423mm 区分(qfn)卵泡囊肿，必要时测定E2决定是否是生长的卵泡第20页/共42页第二十页，共43页。超声监测(jin c)排卵 如果(rgu)2个周期没有优势卵泡、优势卵泡直径17mm排卵、成熟卵泡不破裂征象持续发生，可考虑为排卵障碍第21页/共42页第二十一页，共43页。诊断性刮宫(gu

9、gng)分泌期内膜排卵80例卵泡发育不良1/3闭锁，2/3LUF，但诊刮仍有56.7 分泌，仅33增生，分泌期改变不能作为(zuwi)排卵的依据部分PCOS出现以增生为主的混合型子宫内膜，高LH使部分颗粒细胞黄体化，分泌期变化PCOS卵巢组织学检查，膜细胞和间质细胞黄素化，表示相当PCOS发生自身黄体化第22页/共42页第二十二页，共43页。排卵障碍(zhng i)诊断小结 月经正常，3545天 大部分有排卵，2月6月和闭经大部分无排卵 超声比较可靠，无排卵征象需连续观察2个月 孕酮上升和BBT双相可估计有无排卵，但并不必然 排卵，除外过早，或未破裂黄体化 LH峰比较可靠，存在峰值(fn zh

10、)不同的问题第23页/共42页第二十三页，共43页。第四步：有创检查(jinch)或手术 诊刮：仅限于病理诊断 诊刮由于创伤很少用于诊断排卵障碍 HSG：输卵管通畅性，盆腔粘连(zhnlin)，宫腔粘连(zhnlin)，子宫畸形等 腹腔镜：诊断和治疗 宫腔镜：诊断和治疗第24页/共42页第二十四页，共43页。第五步：特殊(tsh)检查 胰岛素抵抗(dkng) 甲状腺疾病 肾上腺疾病 糖尿病 染色体第25页/共42页第二十五页，共43页。三、治疗原则-综合考虑 由简单(jindn)到复杂根据女性卵巢(luncho)储备精液分析排卵障碍的原因HSG结果第26页/共42页第二十六页，共43页。单纯(

11、dnchn)促排卵 PCOS患者，无排卵，HSG正常，精液正常，卵巢储备好 CC和LE首选 D59用药 超声监测( jin c)或LH监测( jin c) HCG使用 黄体支持 有排卵继续6周期，无排卵改方案第27页/共42页第二十七页，共43页。促排卵无效(wxio)的应对 加大剂量 与Gn合用(hyng)或单用Gn 排卵前用OC或二甲双胍预治疗 与地塞米松治疗第28页/共42页第二十八页，共43页。不孕症宫腹腔镜手术(shush)目的 明确(mngqu)不孕症原因 恢复正常解剖结构和功能，提高受孕能力 提高IVF妊娠率第29页/共42页第二十九页，共43页。宫腔镜适应症 宫腔内占位病变/内

12、膜厚、回声(hushng)不均 复发性流产 可疑子宫畸形 子宫内膜薄，内膜回声(hushng)不连续可疑宫腔粘连 反复移植失败 可疑内膜结核 异常子宫出血 宫腔镜治疗术后复查第30页/共42页第三十页，共43页。腹腔镜适应症 输卵管梗阻，积水（术前确认卵巢(luncho)储备正常） 异位症，异位囊肿，腺肌瘤 卵巢(luncho)肿瘤 PCOS（术前评估） 子宫肌瘤第31页/共42页第三十一页，共43页。子宫(zgng)内膜异位症不孕治疗 药物治疗 GnRH-a，达那唑等（不增加妊娠） 不推荐(tujin)轻度、中度内膜异位患者腹腔镜 合并其他疾病时可考虑一并治疗 子宫腺肌瘤可考虑切除提高妊娠率

13、第32页/共42页第三十二页，共43页。子宫内膜异位症不孕(b yn)治疗 年龄小于35岁，内异症-期的，期待治疗(zhlio)或超排卵IUI治疗(zhlio) 年龄35岁，超排卵IUI或IVF提高妊娠率 -期不孕患者，可考虑腹腔镜，术后仍未孕的，IVF。第33页/共42页第三十三页，共43页。夫精人工授精(rngngshujng) 男方因素：少弱精、精液( jngy)液化异常、逆行射精、性功能障碍、生殖器畸形 女方因素：宫颈因素、生殖道畸形或心理因素导致性交障碍、促排卵治疗3周期以上无效、子宫内膜异位症 免疫性不孕 原因不明 妊娠率低15%第34页/共42页第三十四页，共43页。不明(b m

14、n)原因不孕 经验性治疗，疗效(lioxio)无定论 IUI、CC促排卵、IVF CC最多6周期第35页/共42页第三十五页，共43页。常规体外受精-胚胎(piti)移植 输卵管因素 子宫内膜异位症 排卵障碍 免疫性不孕 男方(nnfng)少弱精子症 原因不明 目前妊娠率可达5060%第36页/共42页第三十六页，共43页。卵母细胞浆内单精子显微(xin wi)注射 严重少弱畸精 不可逆的梗阻性无精症 生精功能障碍（排除遗传(ychun)缺陷疾病） 不明原因的常规体外受精失败 精子顶体异常 免疫性不育 需PCR技术诊断的PGD第37页/共42页第三十七页，共43页。第38页/共42页第三十八页

15、，共43页。第39页/共42页第三十九页，共43页。病历(bngl) 李某某(mu mu)，26岁，婚后未避孕未孕2年。男方未查。 吴某某(mu mu)，29岁，婚后未避孕，未孕2年，双侧卵巢巧克力囊肿。第40页/共42页第四十页，共43页。 谢 谢！第41页/共42页第四十一页，共43页。感谢您的观看(gunkn)！第42页/共42页第四十二页，共43页。NoImage内容(nirng)总结不孕症诊疗发生巨大变化。第1页/共42页。凡婚后有正常性生活未避孕，同居2年未受孕者。死精子：染色或低渗肿胀试验区分死精与不活动精子。E2 80pg/ml，FSH10IU/L。黄体高峰期（月经前1周或排卵后1周）。不同医生对BBT的解释不同。LH是预测排卵常用的最显著的激素标志，但。区分卵泡囊肿，必要时测定E2决定是否是生长的卵泡。超声监测或LH监测。子宫内膜薄，内膜回声(hushng)不连续可疑宫腔粘连。第41页/共42页第四十三页，共43页。