脂肪瘤临床路径

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1、脂肪瘤临床路径（2017年县医院适用）一、脂肪瘤临床路径标准住院流程（）适用对象。第一诊断为脂肪瘤（ICD-10 : D17. 101 ,D17. 201 ,D17. 305, D17. 503 , D17. 504 , D17. 702 5 D17. 71D17. 902 ）行皮下组织病损切除术，软组织病损切除术，小肠病损切除术，大肠病损切除术（ICD-9-CM-3 : 86. 3072 583. 3901745.330045.41001 )释义：（1）本路径适用于外科手术途径治疗脂肪瘤患者。对于浅表 脂肪瘤或深部肌间脂肪瘤患者，局部切除是主要治疗手段；对于腹盆腔脂肪 瘤，则可能行部分肠段甚

2、至联合脏器切除术。对于病变性质尚不明确的患者，在病变切除后，标本送作病理检 查，并根据病理结果决定是否需要其他治疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人 民卫 生出版社），临床技术操作规范-外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）腹部外科学（教育部教材委员会编著，人民卫生出版社)1.体格检查：四肢及躯干皮下肿物，单发或多发，大小不肿瘤质软、界限清楚。肿瘤位于肌肉间深部组织的可见局 限性隆 起，肌肉收缩时可触及肿块。位于小肠及结直肠壁粘膜 下或浆膜下的肿 瘤体征不明显。位于腹膜后及肠系膜内肿瘤较大者可触及腹部质软肿 物。2临床症状：肿瘤较小时常无临床自觉症状，少

3、数患者伴 有局部疼 痛，肿瘤较大可伴有局部不适，部分肿瘤临近关节部位偶可伴有活动受 限；部分肠周肿瘤可导致腹痛、腹胀、肠梗 阻等症状。腹盆腔内的病灶 往往在检查时偶然发现，无临床症状。3. 影像学检查：超声 CT或MRI提示局部脂肪样改变，质地 均匀，界限清楚。4. 内镜检查：胶囊内镜或纤维结肠镜检查可见粘膜下黄色隆起性病变，超声内镜可见肠壁内低回声病变，质地均匀，界 限清楚。5. 病理检查：完整切除活检可明确作出病理诊断。释义：(1)浅表皮下脂肪瘤或深部肌间脂肪瘤可表现为单发或多发，单发形，长轴多脂肪瘤多位于腹壁、胸壁、腰背部、肩部、颈部，常 呈椭 与皮肤平行，多发脂肪瘤多成对称性，质地稍硬

4、，可伴疼痛；腹盆腔脂肪瘤多位于小肠或结直肠，肿瘤较 小时可无明显症状，肿瘤增大到一定程度时患者可有腹胀、腹痛 腹部包块甚至反复肠套叠 肠梗阻症状。在腹膜后肾周 肠系膜内也可以见到脂肪瘤，多在体检时偶然发现。超声检查可以观察包块数量、部位、大小 形态 边界、有无 包膜 内部回声、毗邻关系、内在及周边血流分布情况等；CT及 MRI也有助于肌间及腹盆腔脂肪瘤的诊断及治疗选择。另外，胶囊内 镜 肠镜及超声内镜检查有助于肠壁内脂肪瘤的诊断及鉴别。手术切除的肿瘤组织均应送病理组织学检查，常规石蜡包埋， HE切片染色行病理组织学分析。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫

5、 生出版社），临床技术操作规范-外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）腹部外科学（教育部教材委员会编著，人 民卫生出版社）1. 皮下组织病损切除术手术指征：1）体格检查或影像检查四肢或躯干（胸壁、腹壁、背 部）皮下软组织肿块，2）局部不适症状，3）单发肿瘤大于3- 5cm , 4 ）肿瘤临近关节部位局部活动受限，5）不能除外软组织肉瘤需明确病理诊断2. 深部肌间肿瘤切除术手术指证：1）体格榆杳或影像榆杳四肪或躯干（胸壁、腹壁、背部）深部肌间脂肪样肿物，2）局部不适症状，3）单发 肿瘤大于3-5cm , 4）肿瘤临近关节部位局部活动受限，5 ）不能除 外软组织肉瘤需明确病理诊断。3. 腹

6、盆腔脂肪瘤切除术手术指证：1）体格检杳芳现艙部句块和或影像检杳肠i首壁存在脂肪瘤样肿物，2 ）伴有明确相关性肠道不适症状（反复发作3）单发肿瘤大于3-5cm 54）不能除外软组织肉瘤需明确病理诊断。释义：（D对于皮下浅表脂肪瘤或深部肌间脂肪瘤，若肿瘤较 大，明显影响患者局部活动，或伴有明显不适症状，或肿物性质不明、 不除外恶性者，则予以手术局部切除。（2 ）对于腹盆腔脂肪瘤，若肿物引起不适症状，如腹痛 腹 胀等，甚至出现反复肠套叠、肠梗阻症状时，则予以手术切 除。手术入 径可选择开腹或腹腔镜下肿物切除，脂肪瘤切除主要以肿物局部切除为 主，必要时则需切除部分肠段或联合其他 脏器切除术。（3）术前

7、充分评估脂肪瘤对患者的影响及潜在风险，若肿瘤较 小对患者日常生活无明显影响，则可暂不予处理，密 切观察。但对于 深部肌肉间和腹盆腔脂肪瘤应持积极处理的态度。（四）标准住院日为2-21天。(1) 皮下浅表脂肪瘤 皮下脂肪瘤大多在门诊经局部麻醉即可切除， 故术前准备时间短，多于手术当日即可出院，部分患者术后住院恢复 2-3天(2) 深部肌间脂肪瘤深部肌间脂肪瘤术前准备时间短(约1天),同时大多数患 者在入院前即可完善术前检查及化验，多数患者可 在术后当天即可出院，部分患者术后住院恢复2-3天。(3) 腹盆腔脂肪瘤患者入院后，术前准备2-4天，手术日为入院第5-7天，术后 住院恢复6-14天，由于部

8、分腹盆腔脂肪瘤患者需行部分肠段切除术， 故术前部分检查需肠道准备，因此，术前准备阶段可适当延长，但应缩 短术后住院天数，尤其是腹腔镜手术术后恢复快，可明显缩短术后住院 日，各医疗机构根据临床科室不同的运行状况在此时间范围内完成诊治 均符合路径要求。(五) 进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10 :脂肪瘤疾病编码。2. 术前评估肿瘤符合手术条件者可以进入路径。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。释义：(1)患者术前辅助检查考虑肿物为脂肪瘤可能性大，且肿物引起明显不适症状，或影响活动，或需明确肿物性质者。具备

9、手术适应症，且无下列禁忌症：全身状况恶化无法耐受手 术。心、肺肝肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血 症和贫血、营养不良无法耐受手术者。入院检查发现其他疾患或伴随疾病时，如该疾病必须于术前治疗 或调整，否则增大手术风险、增加术后并发症出现几率、延长术前准备 时间及住院时间、影响患者预后，则不宜进入路径，如：控制欠佳的高 血压，严重的控制不良糖尿病，心 肺功能不全，肝肾功能不全，严重出 血倾向，严重感染等。(六) 术前准备(术前评估)1. 必须的检查项目:(1 )血常规、尿常规、大便常规；(2 )肝、肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感 染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3

10、)胸片心电图；(4 )超声 (5 )腹盆腔脂肪瘤病人需要腹盆腔CT或MRI和肠镜检查。2. 根据患者病情，必要时行超声心动图、动态心电图、肺 功能等。释义：必须进行的检查，不仅仅是术前明确诊断，同时也是明确手术指征 排除手术禁忌症的关键，术前必须完成，不可或缺。临床主管人员 需认真分析结果，对疑难者或出现指标明显异常者必要时可复查明确, 且应采取相应处置措施直至指标符合手术要求。对于皮下浅表脂肪瘤或深部肌间脂肪瘤，往往在局麻下便可完成 手术，因此对患者心肺功能要求较低，故可根据患者具体情况及具体麻 醉手术方式增减相关术前检查项目。若患者常规心电图异常，或既往存在心脏疾患者可行超声心动 图，动态

11、心电图检测；对长期吸烟者，既往肺部疾患者应进行肺功能检查。对于腹盆腔脂肪瘤患者，则需全麻下手术治疗。对于需行全麻手 术者，高龄或超高龄患者需常规进行心肺功能评估。(七) 预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与 使用时间。释义：(1 )对于行单纯脂肪瘤局部切除者，手术切口为I类切口， 按照规定，不需要预防性使用抗生素。(2 )对于腹盆腔脂肪瘤需行部分肠段切除的患者，手术切口为II类切口，术后有发生感染的风险，按照规定于围手术期可预防性使用抗生素，可选用二代或三代头孑包菌素，但应严 格掌握使用指征

12、，使用剂 量及疗程根据患者身体状况、手术分 级、发热情况、血象情况综合判 断。结肠肠道内存在厌氧菌属，通常情况下应联合抗厌氧菌药物。（八）手术日为入院第W 7天。1. 麻醉方式：局麻或连续硬膜外麻醉或全麻。2. 手术耗材：吻合器和闭合器（肠道脂肪瘤需联合肠切除吻合，肠道重建用）。3. 术中用药：麻醉常规用药。4. 术中病理：冰冻（必要时）5. 输血：视术中情况而定。释义: 对于腹盆腔脂肪瘤需行部分肠段切除患者，应用外科器 械进行切除吻合在具备相当条件的医疗机构中已经逐步成为常 规，可缩短手术时 间、减少创伤，也有利于患者术后恢复。但这不意味着排斥传统的手法 吻合。器械吻合会增加相应的治疗 费用

13、。对于术中考虑肿物性质待定，可根据具体情况决定是否 性进行术中冰冻病理检查，根据结果明确诊断，修正分期，明确手术方式及范严重贫血影响手术治疗者应术前输注血制品纠正，除非出现急性失血或预计可能出现手术失血较多的情况，否则不鼓励术中常规输血。（九）术后住院恢复W 10天。1.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分 型）；（2）免疫组化。2.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖。3. 术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。释义:脂肪瘤标准的病理报告应包括大体标本描述及病理诊断内容。病 例报告中

14、需包含肿瘤的分类分型。根据具体情况（如不典型脂肪瘤）及 各地区具体病理检测条件决定是否行免疫组织化学指标及分子生物学指 标的检测。术后17天应根据患者的恢复状况按时复查，包括血 象,肝肾功能，电解质情况，血糖等，及时掌握患者状态并完成相应处置。除 此常规项目外，可根据患者围手术期出现的异常情况添加相关检查以便 准确把握并正确处理。（十）出院标准。1. 引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。2. 没有需要住院处理的并发症。在伤口基本愈合，无感染、无积液及脂肪液化情况下，可出院后 拆线。出院证明材料中，应包括：肿瘤的详细病理诊断，手术时间及方 式，下一步治疗方案，定期复查等。无需住院处理的并发

15、症。患者或家属于术前准备期间因自身原因提出放弃手术或终止治疗出院，或于术后恢复期间在尚未达到出院标准但因自身原因提出终止治疗自动出 院的情况，应视为变异情况。二、脂肪瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为 脂肪瘤（ICD-10 : D17. 101 , D17. 201 , D17. 305 , D17. 503 , D17. 504 , D17. 702 ,D17. 718 , D17. 902 ）行皮下组织病损切除术，软组织病损切除术，小肠病损切除术，大肠病损切除术（ICD-9-CM-3 :86. 3072 , 83.39017, 45. 33008 , 45.41001 ）患者姓名：性别：年

16、龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰标准住院日：14-21天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天（手术准备日）询问病史与体格检查上级医师查房与手术前评估 主要诊口完成上级医师查房记录 疗 工作口确定诊断和手术日期上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、检查等结果，进 行 术前分期，制订手术方案签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”向患者及家属交待围手术期 注 意事项长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食临时医嘱：重 口血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血 克医嘱 型、凝血功能、血脂、感染 性疾病筛查胸片、心电图、

17、超声、腹盆腔 CT和/或MRI、肠镜肺功能、超声心动图（必要 时）长期医嘱:外科护理常规二级护理饮食患者既往疾病基础用药临时医嘱:术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者）次日晨禁食水当晚、次日晨肠道准备各一次长期医嘱：外科护理常规二级护理临时医嘱：术前医嘱：常规准备次日在全麻或连续硬 膜外麻醉下行皮下浅表肿物局 部切除术，深部肌间肿瘤切除 术，肠道脂肪瘤切除术次日晨禁食水次日晨留置胃管、尿管常规皮肤准备当晚次日晨肠道准备各一次药物介绍病房环境及相关制度入院护理评估主要护口指导并协助患者到相关科室进 理工作 行检查告知特殊检查（如结肠镜、腹 部盆腔ct等）注意事项无有，原因：入院第二日晨空腹留取

18、化验实施相应级别护理饮食指导相关治疗配合及用药指导肠道准备口告知患者检查次日晨禁食水无有，原因：手术前皮肤准备、配血、抗药物皮试手术前肠道准备及物品准备手术前心理疏导及手术相关知 识的指导口告知患者术日晨禁食水无有，原因：病情变1- 异记录2.1.2.1.2.护士签 名医师 签名时间住院第5天（手术日）根据术前诊断明确决定手术范确定有无麻醉并发症上级医师查房确定有无手术并发症向患者及其家属交待手术后注住院第6天（术后第1天）口上级医师查房，对手术及手术 切口进行评估，确定有无手术 并发症和手术切口感染完成术后病程记录和上级医师 查房记录住院第7天（术后第2天）上级医师查房，确定有无手术 并发症

19、和手术切口感染完成术后病程记录和上级医师 查房记录根据引流情况决定拔除引流 管意事项长期医嘱：外科术后护理常规 一级护理禁食水胃肠减压接负压吸引记出入量长期医嘱:同前临时医嘱:测 BP、 P补液药物根据情况决定是否需要复查血重点医口长期医嘱:同前临时医嘱:测 BP、 P补液根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理腹腔置引流管接无留置尿管接无嘱 口测BP、P常规、肝肾功能、电解质、血抗菌药物：根据细菌培养+药糖等止痛（必要时）敏结果进行调整根据情况决定是否需要复查血吸氧常规、肝肾功能、电解质、血糖等手术中标本送病理检查 药物补液术日晨完成术前常规准备置胃管、尿管，术前半小时静脉输注抗

20、药物全麻复苏物品准备执行一级护理主要口观察患者情况书写重症护理记录准确记录出入量各种引流管的观察与护理腹壁造口患者执行造口护理 常 规执行一级护理禁食水半卧位观察患者病情变化书写重症护理记录准确记录出入量各种引流管的观察与护理协助患者床上活动，促进肠蠕 动恢复，预防并发症发生用药及相关治疗指导执行级别护理禁食水观察患者病情变化书写重症护理记录准确记录出入量各种引流管的观察与护理协助患者床上活动，促进肠 蠕动恢复，预防并发症发生用药及相关治疗指导心理疏导和生活护理评估患者疼痛等级，实施疼痛护理病情无有，原因:无有，原因:无有，原因:变异记 录1.2.1.2.1.2.护士签 名医师签 名时间住院第

21、8-11天（术后第3-7天）住院第12-17天（术后第8-12天）主要 诊疗 工作上级医师查房，对手术及手术切口进行评 估，确定有无手术并发症和手术切口感染根据引流情况决定拔除胃、尿管根据引流情况决定拔除引流管上级医师查房，手术效果评估 根据引流情况决定拔除引流管重。医 嘱长期医嘱：外科二级护理常规饮食（酌情）临时医嘱：测 BP、 P拔胃管拔尿管补液（逐步增加经口进食量，减少肠外营养， 直至完全停止）根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行 引流等相应处理抗菌药物治疗（酌情）根据情况决定是否需要复杳血常规、肝肾功 能、电解质、血糖等长期医嘱：外科三级护理常规饮食（逐步恢复）临时医嘱：测 BP、

22、P拔除引流管拆线主要 护理 工作执行级别护理饮食指导观察患者病情变化准确记录出入量协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防 并发症发生观察患者排便情况用药及相关治疗指导心理疏导和生活护理执行级别护理饮食指导观察患者病情变化协助患者活动，预防并发症发生观察患者排便情况用药及相关治疗指导心理疏导和生活护理病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第13-20天（术后第13天）住院第21天（出院日）主要 诊疗 工作完成出院小结完成病案首页的填写通知出院处通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日 期向患者交待出院后注意事项，预 约复诊日期重医 嘱长期医嘱：外科三级护理常规普食临时医嘱：测 BP、 P出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理 工作观察患者情况出院指导告知拆线后相关注意事项进行出院指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师签名