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1、苏州市工伤认定申报登记表登记编号： 一、申报人：（单位口；个人口）1、姓名： _性别：年龄： 2、联系电话： _手机、小灵通： _3、所属单位全称： 4、单位地址： 二、申报时间： 年 _月_日三、申报内容：1、伤害者姓名： _性别：年龄：工种： 2、伤害者所属单位全称：3、伤害日期： 年_月日4、伤害类别：生产口；交通口；意外口5：伤害具体部位： 6:伤害程度：轻度口；重伤口；死亡口四、申报方法：书面口； 口头口五、接报登记：1、接报单位（盖章）2、接报人（签名）年月日六、发放申报材料书面通知书申报人（签名）年月日注：供内部使用）编号：工 伤 认 定 申 请（表）申请人：（ 申请人为用人单位
2、或工会组织的，在名称处加盖公章 ）受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：（ 单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系 ）申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部 制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别， 企业职工填写工作岗位 （或工种）类 别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏， 职业病者，按职业病确诊时间填写； 受伤或死亡的， 按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写， 接 触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不
3、填。7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受 伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业， 起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关性的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的， 提交公安机关或人民法院的判 决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的， 提交公安交通 管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间， 由于工作原因受到伤害的， 提交公安部门证明或 其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的 结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢 救
4、无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明（5）属于抢险救灾等维护国家利益、 公众利益活动中受到伤害的， 按 照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交 革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。（7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的， 应提交代理人与伤亡职工关 系的有效证明、有效的委托证明、办理人的身份证明。（8）伤亡职工属派遣和借调人员， 应提交双方用人单位的书、 劳务输 出名单（经双方单位盖章确认的） 、实际用人单位对事故的调查材料，由 劳动关系所在单位申报。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8、受伤害职工或亲属意见栏
5、应写明是否同意申请工伤认定， 以上所填 内容是否真实。9、用人单位意见栏， 单位应签署是否同意申请工伤， 所填情况是否属 实，法定代表人签字并加盖单位公章。10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位 （全称）单位联系人联系电话办公电话：手机、小灵通：职业、工种 或工作岗位参加工作 时间是否申请工伤是否申请视同工伤事故时间年 月曰诊断时间年 月日伤害部位或 疾病名称诊断医院 （全称）诊断结果接触职业病 危害时间接触职业病 危害岗位职业病名称现居住详细 地址受伤害经过简述:受伤害职工或其直系亲属意见：（应参看填表说明
6、第8栏，应写明是 否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实）签字年 月 日（直系亲属代受伤害职工签字的，应提供直系亲属关系证明 ）用人单位意见：（应参看填表说明第9栏，应签署是否同意申请工伤， 所填内容是否属实）单位公章法人代表签字年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年 月 日 备注：证人证言一：证明人：1、姓 名 ： 性别 年龄工种所属部门身份证号码 联系电话： 手机、小灵通： 2、与被证明人关系： 3、是否事故现场证人：是，不是口二、被证明人：姓名： 性别 年龄所属部门 三、证言： （ 应写明事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因 以及伤害部位和程度 ）证明人签名
7、：日期：附：证明人居民身份证复印件 ）工伤申报证据清单编 号证据名称证据来源证明内容证明对象是否原件页 数说明：1、证据来源是指所取证据来自何处。证明内容是指证据主要内容摘要。2、证明对象是指证据可能证明的事实或法律关系内容。如：劳动合同，其证明对象为双方存在劳动关系等。证据提交人：办人签收：机动车伤害工伤认定需提交下列材料凡被机动车伤害的， 除提交劳动合同 或事实劳动关系 、居民身份证 、受伤后医疗机构诊断证明和工伤认定申请 （表）外，还需提供：1、交通事故责任认定书2、交通事故损失赔偿调解书 或民事赔偿判决书 或刑 事判决书及刑事附带民事调解书3、属交通事故肇事者逃逸的，需提交公安部门的逃
8、逸证明4、属上下班的，需提交单位作息时间表、必经路线图5、属外出办事的，需提交单位“派工单” 、“出差通知书” 等原始证明材料6、属个人驾驶机动车伤害的，需提供机动车驾驶证要求： 1、应提供复印件，同时请带好原件，以供核对2 、所有材料用纸，一律应采用 A4 纸申请工伤认定需提交下列材料一、劳动合同文本复印件或事实劳动关系有效证明二、受伤害职工居民身份证复印件三、医疗机构出具的受伤害后诊断证明 （如： 初诊病历及其封面、 出院记录、检查报告单等）或者职业病诊断（鉴定）书 （ 复印件 ）四、工伤认定申请（表）填写好，并加盖用人单位的公章五、目击 （了解 ）事故的两个证人出具的有关事故证言，以及两
9、个 证人居民身份证复印件六、用人单位申报时， 提供电脑打印的关于事故的调查报告 （ 事故 调查报告应写清楚事故时间、事故地点、事故经过、事故原因、诊断 医院、诊断时间、受伤具体部位、诊断结果等 ）个人申报时，提供经受伤害人员签字的按上述要求的事情经过七、填写好申请工伤认定证据清单聘用、借用和劳务输出人员工伤认定还需提供下列材料1、甲乙双方单位的协议书2、用人单位对事故调查材料3、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）要求： 1、提供复印件时需带原件以备核对2、所有材料用纸规格一律采用 A4 纸3、填写工伤认定申请 （ 表） 时，按填写说明要求填写4、证据要齐全，并填写工伤申报证据清单（包括：两人以上的证人证言、书证等）实用文档
苏州市工伤认定申报登记表
