养老院老年人入住评估表-敬老院养老院老年人能力评估基本信息表-医养康养养老院老年人能力评估信息表(共10页)

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1、精选优质文档-倾情为你奉上老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.1.1 评估编号A.1.2 评估基准日期年 月 日A.1.3 评估原因1 接受服务前初评2 接受服务后的常规评估3 状况发生变化后的即时评估4 因评估结果有疑问进行的复评A.2被评估者的基本信息表A.2.1 姓名A.2.2 性别1 男2 女A.2.3 出生日期年 月 日A.2.4 身份证号A.2.5 社保卡号A.2.6 民族1 汉族2 少数民族 A.2.7 文化程度1 文盲2 小学3 初中4 高中/技校/中专5 大学专科及以上6 不详A.2.8 宗教信仰0 无1 有 A.2.9 婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5

2、 未说明的婚姻状况A.2.10 居住情况1 独居2 与配偶/伴侣居住3 与子女居住4 与父母居住5 与兄弟姐妹居住6 与其他亲属居住7 与非亲属关系的人居住8 养老机构A.2.11 医疗费用支 付方式1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他 /A.2.12 经济来源1 退休金/养老金2 子女补贴3 亲友资助4 其他补贴 /A.2.13疾病诊 断A.2.13.1痴呆0 无1 轻度2 中度3 重度A.2.13.20 无1 精神分裂症2 双相情感障碍3 偏执性精神障碍4 分裂情感性障碍专心-专注-专业精神疾病5 癫痫

3、所致精神障碍6 精神发育迟滞伴发精神障碍A.2.13.3慢性疾病A.2.14近 30 天内意 外事件A.2.14.1跌倒0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上A.2.14.2走失0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上A.2.14.3噎食0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上A.2.14.4自杀0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上A.2.14.5其他A.3信息提供者及联系人信息表A.3.1 信息提供者的 姓名A.3.2 信息提供者与 老人的关系1 配偶2 子女3 其他亲属4 雇佣照顾

4、者5 其他 A.3.3 联系人姓名A.3.4 联系人电话 老年人能力评估表B.1日常生活活动评估表B.1.1 进食： 指用餐具将食物 由容器送到口 中、咀嚼、吞咽 等过程分10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2 洗澡分5 分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 分， 在洗澡过程中需他人帮助B.1.3 修饰： 指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等分5 分， 可自己独立完成0 分， 需他人帮助B.1.4 穿衣： 指穿脱衣服、系 扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带

5、分10 分，可独立完成5 分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链0 分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1.5大便控制分10 分，可控制大便5 分， 偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示0 分， 完全失控B.1.6小便控制分10 分，可控制小便5 分， 偶尔失控（每天1 次），或需要他人提示0 分， 完全失控，或留置导尿管B.1.7 如厕： 包括去厕所、解 开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水分10 分，可独立完成5 分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移分15 分，可独立完成10 分，需部

6、分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分， 完全依赖他人B.1.9平地行走分15 分，可独立在平地上行走 45m10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分， 完全依赖他人B.1.10上下楼梯分10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶）5 分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0 分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1

7、11 日常生活 活动总分分上述 10 个项目得分之和B.1 日常生活活 动分级级0 能力完好：总分 100 分1 轻度受损：总分 65-95 分2 中度受损：总分 45-60 分3 重度受损：总分40 分B.2精神状态评估表B.2.1认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答： 、 、 （不必按顺序）评分分0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词1 分，画钟错误（画的圆不闭

8、锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆B.2.2攻击行为分0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、 语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为B.2.3抑郁症状分0 分，无1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2 分，有自杀念头或自杀行为B.2.4 精 神 状 态总分分上述 3 个项目得分之和B.2 精神状态 分级级0 能力完好：总分为 0 分1 轻度受损：总分为 1 分2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分 4

9、-6 分B.3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平分0 分，神志清醒，对周围环境警觉1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进 行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意 识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）B.3.2 视力： 若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估分0 分，能看清书报上的标准字体1 分，能看清楚大字

10、体，但看不清书报上的标准字体2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动B.3.3 听力： 若平时佩戴助 听器，应在佩 戴助听器的情 况下评估分0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4 分，完全听不见B.3.4沟通交流: 包括非语言沟 通分0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增

11、加时间或给予帮助2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3 分，不能表达需要或理解他人的话B.3 感知觉与 沟通分级级0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0 或 1，沟通评为 01 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 12 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2； 或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3； 或昏睡/昏迷B.4社会参与评估表B.4.1生活能力分0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（

12、如做饭、 洗衣）或当家管理事务1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助B.4.2工作能力分0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4 分，对以往的知识或技能全部磨灭B.4.3时间 / 空 间 定 向分0

13、分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的 方位1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近 街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家 附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间 串门，对现住地不知名称和方位4 分，无时间观念；不能单独外出B.4.4人物定向分0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义； 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1 分，只知家中亲密近亲的关

14、系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人B.4.5分0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当社会交往能力1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解 隐喻语2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当 受骗3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4 分，难以与人接触B.4.6 社 会 参 与总分分上述 5 个项目得分之和B.4 社会参与 分级级0 能力

15、完好：总分 0-2 分1 轻度受损：总分 3-7 分2 中度受损：总分 8-13 分3 重度受损：总分 14-20 分老年人能力评估报告C.1 一级指标 分级C.1.1 日常生活活动：级C.1.2 精神状态：级C.1.3 感知觉与沟通：级C.1.4 社会参与：级C.2 老年人能 力初步等级0 能力完好1 轻度失能2 中度失能3 重度失能C.3 等级变更 条款1 有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一 个等级；3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4 若初步等级确定为“3 重度失能”，则不考虑上述 1-3 中各情况对最终等级的影响， 等级不再提高C.4 老年人能 力最终等级0 能力完好1 轻度失能2 中度失能3 重度失能评估员签名 、 日期 年 月 日信息提供者签名 日期 年 月 日