DIC的诊断及治疗46164实用教案

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1、定义(dngy)新定义新定义指不同指不同(b tn)原因所致局限性的血管内凝血系统原因所致局限性的血管内凝血系统激活为激活为特征的获得性综症，可以来自或引起微血管体系损伤，如特征的获得性综症，可以来自或引起微血管体系损伤，如损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS） 传统定义传统定义是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素(yn s)激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征 第1页/共44页第

2、一页，共45页。病因(bngyn) 感染性疾病感染性疾病 占占31-43%31-43%，细菌，细菌/ /病毒病毒(bngd)/(bngd)/立克次体立克次体/ /原虫原虫/ /螺旋螺旋体体/ /真菌等真菌等 恶性肿瘤恶性肿瘤 占占24-34% 24-34% ，白血病，白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤/ /恶组恶组/ /癌播散等癌播散等 病理产科病理产科 占占4-12%4-12%，羊水栓塞，羊水栓塞/ /感染性流产感染性流产/ /死胎滞留死胎滞留/ /重症妊娠中重症妊娠中毒症毒症/ /子宫破裂子宫破裂/ /胎盘早剥等胎盘早剥等 手术及创伤手术及创伤 占占1-5%1-5%，大手术，大手术/ /体外循环体外

3、循环/ /骨折骨折/ /烧伤烧伤/ /蛇咬伤等蛇咬伤等第2页/共44页第二页，共45页。病因(bngyn) 医源性疾病：药物医源性疾病：药物/ /肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)放化疗放化疗/ /溶血性输血反应等溶血性输血反应等 全身系统疾病：恶性高血压全身系统疾病：恶性高血压/ /肺心病肺心病/ARDS/ARDS/坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎/ /重症肝炎重症肝炎/ /急进性肾炎急进性肾炎/ /酮症酸中毒酮症酸中毒/SLE/SLE/溶贫溶贫/GVHD/GVHD等等第3页/共44页第三页，共45页。诱因(yuyn)下列因素可促进或加重下列因素可促进或加重DICDIC的发生、发展：的发生、发

4、展：单核单核- -巨噬细胞系统受抑制：重症肝炎、大剂量使用糖皮质激素巨噬细胞系统受抑制：重症肝炎、大剂量使用糖皮质激素抗凝、纤溶系统活性降低抗凝、纤溶系统活性降低高凝状态高凝状态(zhungti): (zhungti): 妊娠、肾病综合症妊娠、肾病综合症可使可使DIC“DIC“启动阀启动阀”下降的因素：缺氧、酸中毒、脱水、休克等下降的因素：缺氧、酸中毒、脱水、休克等第4页/共44页第四页，共45页。发病(f bng)机制组织组织(zzh)(zzh)损伤损伤 TF TF入血，激活外源性入血，激活外源性凝血途径凝血途径血管内皮损伤血管内皮损伤 启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径血小板活化血小板活

5、化 多部位促进凝血反应多部位促进凝血反应纤溶酶激活纤溶酶激活 致凝血纤溶进一步失调致凝血纤溶进一步失调 任何一种因素，只要激活凝血系统，任何一种因素，只要激活凝血系统，使血液处于高凝状态，就有可能发生使血液处于高凝状态，就有可能发生DICDIC。第5页/共44页第五页，共45页。三、发病三、发病(f bng)(f bng)机制示机制示意图意图 血液血液(xuy)(xuy)高高凝状态凝状态广泛广泛(gungfn)(gungfn)血管内凝血血管内凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子（I II VIII X I II VIII X XII XII ）凝血机制障碍凝血机制障碍 出血倾向出血倾向PLTPLT粘

6、粘附聚集附聚集PLTPLT减减少消耗少消耗继发性继发性纤亢进纤亢进FibFib降解降解FDPFDP 低纤维蛋低纤维蛋白质血症白质血症血液低凝状态血液低凝状态抗凝作用抗凝作用促凝物质入血或其它因素促凝物质入血或其它因素第6页/共44页第六页，共45页。临床表现除原发病的临床表现外，主要出现：除原发病的临床表现外，主要出现：出血倾向出血倾向 80-90% 80-90% 特点：自发性、多发性出血，表浅出血特点：自发性、多发性出血，表浅出血多见，亦可为内脏出血，颅内出血为致多见，亦可为内脏出血，颅内出血为致死病因死病因休克及微循环衰竭休克及微循环衰竭 42-83% 42-83% 特点：起病突然，病因不

7、明（微循环栓特点：起病突然，病因不明（微循环栓塞致回心血量减少，因塞致回心血量减少，因的激活使血液的激活使血液中组织胺、缓激肽增多，引起血管扩张中组织胺、缓激肽增多，引起血管扩张(kuzhng)(kuzhng)而使血压下降），严重程度而使血压下降），严重程度与出血症状不相称；脏器功能障碍；抗与出血症状不相称；脏器功能障碍；抗休克效果不佳休克效果不佳第7页/共44页第七页，共45页。临床表现 微血栓形成与脏器栓塞微血栓形成与脏器栓塞 20-70% 20-70% 可出现于机体各器官（肾、肾上腺、肺、胃肠道、肝、脑、胰、可出现于机体各器官（肾、肾上腺、肺、胃肠道、肝、脑、胰、心、肠系膜等），症状取决

8、于受累器官与程度心、肠系膜等），症状取决于受累器官与程度 微血管内溶血微血管内溶血 10 1020%20% 临床表现为：黄疸、腰痛、酱油临床表现为：黄疸、腰痛、酱油(jingyu)(jingyu)色尿、少尿、无尿色尿、少尿、无尿等；血色素进行性下降；血片可见较多量红细胞碎片、三角形、等；血色素进行性下降；血片可见较多量红细胞碎片、三角形、盔形红细胞。盔形红细胞。第8页/共44页第八页，共45页。DIC的特殊(tsh)体征 出血点 紫癜(z din) 血泡 周围性紫癜(z din) 爆发性坏疽 外科伤口出血 外伤伤口出血 经脉穿刺部位出血 动脉(dngmi)渗血 皮下血肿第9页/共44页第九页，

9、共45页。实验室检查(jinch)1、消耗(xioho)性凝血障碍（PLT及凝血因子） 1）PLT 反映：细菌毒素、致病物直接破坏；血栓消耗(xioho)。 2）PT延长反映：凝血酶原、因子含量减少，亦可纤维蛋白原减少。 3）Fib 反映：肝功能减退，血栓形成消耗(xioho) 4）ATIII含量及活性 5）血浆因子VIII:C活性第10页/共44页第十页，共45页。实验室检查(jinch)2、继发性纤维蛋白溶解亢 1）纤溶酶原含量及活性 反映：纤溶消耗 2）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显 反映：纤溶亢进 3）3P实验+ 反映：血中存在纤维蛋白单体，早期（），后期（-） 4）优球蛋白溶解试验

10、（ELT） 反映：纤维蛋白原、纤溶酶、纤溶酶激活因子增加(zngji)。 5）D-二聚体 反映：纤维蛋白降解产物第11页/共44页第十一页，共45页。实验室检查(jinch)3 3 外周血涂片检查 可见红细胞变形(bin xng)(bin xng)如盔甲形、多角形、带芒刺状等，红细胞碎片超过1010（正常0.20.2）表示有血管溶血。第12页/共44页第十二页，共45页。Pre-DIC(DIC前状态(zhungti) pre-DIC是指在DIC基础疾患存在的前提下,体内与凝血及纤溶过程(guchng)有关的系统或血液流变学发生一系列病理变化,但尚未出现典型的DIC症状或尚未达到DIC确诊标准的

11、一种亚临床状态,一般发生在DIC发病前7d内。其临床表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断。第13页/共44页第十三页，共45页。近年(jn nin)DIC及Pre-DIC的实验室检查1、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物 血管性血友病因子、前列环素、组织型纤溶酶原活化素、纤溶酶原活化素抑制物-1、血栓调节蛋白(dnbi)、组织因子、内皮素等2、反映血小板激活分子标志物 -PLT球蛋白(dnbi)/PLT因子-4/PLT颗粒膜糖蛋白(dnbi)/凝血酶敏感蛋白(dnbi)等3、反映凝血纤溶微激活分子标志 凝血酶原活化肽、纤维蛋白(dnbi)肽A/纤维蛋白(dnbi)肽B、可溶性纤维蛋白(dn

12、bi)单体复合物、纤维蛋白(dnbi)降解产物-D-二聚体等4、活化的凝血纤溶因子-抑制物复合物 凝血酶-抗凝血酶III 复合物、纤维蛋白(dnbi)溶酶-a2纤维蛋白(dnbi)溶酶和抑制因子复合物等 第14页/共44页第十四页，共45页。近年(jn nin)DIC及Pre-DIC的实验室检查凝血酶调节蛋白（TM） 血管内皮细胞损伤(snshng)的分子标志物，DIC时常有 TM，伴器官衰竭或预后差者更明显组织因子（TF） TF进入血管是DIC发病的重要原因，也是DIC 诊断的分子标志物之一；不能诊断DIC而TF活性阳性或抗原浓度增加者应考虑Pre-DIC内皮素（ET-1） 内皮细胞因子，可

13、用于估计DIC预后第15页/共44页第十五页，共45页。近年(jn nin)DIC及Pre-DIC的实验室检查血浆纤维蛋白(xin wi dn bi)溶酶激活剂抑制物-1（PAI-1） 内皮细胞损伤的分子标志物，用于评定DIC患者是否发生器官衰竭并判定预后 组织型纤维蛋白(xin wi dn bi)溶酶原激活剂（t-PA） 同PAI-1血小板因子4（PF-4）/-血小板球蛋白（-TG） 反映血小板激活的分子标志物第16页/共44页第十六页，共45页。近年(jn nin)DIC及Pre-DIC的实验室检查a颗粒膜糖蛋白（GMP-140） 特异(ty)及敏感反映血小板激活或破坏程度凝血酶原活化肽（

14、F1/F1+2）凝血酶原凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝血酶早期激活水平。Xa的直接标志及凝血酶的间接标志纤维蛋白肽A/B（FPA/FPB）纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白过程中最早释放的肽链片段，是凝血酶激活纤维蛋白形成的前期指标。凝血酶-抗凝血酶III （TAT）复合 血中凝血酶检出困难，可借助TAT检测判断凝血酶形成第17页/共44页第十七页，共45页。近年(jn nin)DIC及Pre-DIC的实验室检查纤维蛋白肽B 1-42/15-42/FPB 1-42/FPB 15-42 为纤溶标志，提示纤溶酶形成，FPB 15-42 提示纤溶亢进(kngjn)D-二聚体 凝血酶最初转变Fib为纤维

15、蛋白及激发因子XIII到绞链纤维蛋白时降解形成的产物，较FDP更具特异性，为诊断DIC有用的新方法纤溶酶-a2纤溶酶抑制复合物（PIC） 为纤溶功能标志，早期可推测Pre-DIC，连续监测有助鉴别DIC及评估疗效 第18页/共44页第十八页，共45页。DIC的分期(fn q) 高凝期 血液凝固性高，临床上以微循环障碍及血栓形成为主要表现。此期CT、APTT缩短，纤维蛋白(xin wi dn bi)原正常或增高，血小板轻度减少第19页/共44页第十九页，共45页。DIC的分期(fn q) 消耗性低凝期 血栓形成过程中消耗大量凝血因子，表现为微循环障碍(zhng i)与出血并存。血小板减少，PT及

16、APTT延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性。第20页/共44页第二十页，共45页。DIC的分期(fn q) 继发性纤溶亢进期 纤维蛋白溶解系统(xtng)激活，出血加重。CT延长，纤维蛋白原严重降低，3P试验可阴性。血FDP增高。第21页/共44页第二十一页，共45页。诊断(zhndun)标准（一）一般诊断标准（一）一般诊断标准1 1、存在易引起、存在易引起DICDIC的基础疾病的基础疾病2 2、有下列二项以上临床表现、有下列二项以上临床表现 （1 1）多发性出血倾向；）多发性出血倾向；（2 2）不易用原发病解释）不易用原发病解释(jish)(jish)的微循环衰竭或休克的微循环衰竭或休克 （

17、3 3）多发性微血管栓塞的症状、体征）多发性微血管栓塞的症状、体征 （4 4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。第22页/共44页第二十二页，共45页。诊断(zhndun)标准3 3、实验室指标异常、实验室指标异常 3 3项以上异常项以上异常血小板血小板100100109/L109/L或进行性下降或进行性下降Fib1.5g/LFib4g/L4g/L3p3p试验阳性或试验阳性或FDP20mg/LFDP20mg/L，或，或D-D-二聚体升高或阳性二聚体升高或阳性PTPT缩短缩短(sudun)(sudun)或延长或延长3s3s以上或呈动态变化，或以上或呈动态变化，或APTTAPTT缩短缩短(sudun)

18、(sudun)或延长或延长10s10s以上以上疑难病例考虑现代指标检测疑难病例考虑现代指标检测第23页/共44页第二十三页，共45页。诊断(zhndun)标准（二）肝病合并（二）肝病合并(hbng)DIC(hbng)DIC诊断标准诊断标准血小板血小板5050109/L109/L或有两项以上血小板活化产物升高或有两项以上血小板活化产物升高Fib1.0g/LFib1.0g/L血浆因子血浆因子VIII:CVIII:C活性活性5060mg/LFDP60mg/L，或，或D-D-二聚体升高或阳性二聚体升高或阳性第24页/共44页第二十四页，共45页。诊断(zhndun)标准（三）白血病并发（三）白血病并发

19、DICDIC诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准血小板血小板5050109/L109/L或血小板活化、代谢产物升高或血小板活化、代谢产物升高Fib1.8g/LFib40mg/LFDP40mg/L，或，或D-D-二聚体升高或阳性二聚体升高或阳性第25页/共44页第二十五页，共45页。诊断(zhndun)标准（四）基层医院（四）基层医院DICDIC实验室诊断实验室诊断(zhndun)(zhndun)参考标准常参考标准常血小板血小板100100109/L109/L或进行性下降或进行性下降Fib1.5g/LFib40mg/LFDP40mg/LPTPT缩短或延长缩短或延长3s3s以上或呈动态

20、变化以上或呈动态变化外周血破碎红细胞比例外周血破碎红细胞比例10%10%血沉血沉10mm/h10mm/h第26页/共44页第二十六页，共45页。诊断(zhndun)标准（五）（五） pre-DIC pre-DIC诊断标准诊断标准1 1、存在易引起、存在易引起DICDIC的基础疾病的基础疾病2 2、有下列一项以上临床表现、有下列一项以上临床表现 （1 1）皮肤粘膜栓塞、灶性缺血坏死）皮肤粘膜栓塞、灶性缺血坏死(hui s)(hui s)及溃疡形成及溃疡形成（2 2）原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷、及发绀）原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷、及发绀 （3 3）不明原因的肾、肺、脑等脏器轻度

21、或可逆性功能障碍）不明原因的肾、肺、脑等脏器轻度或可逆性功能障碍 （4 4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。第27页/共44页第二十七页，共45页。诊断(zhndun)标准3 3、有下列三项以上实验异常、有下列三项以上实验异常(ychng) (ychng) 正常操作条件下，采集血标本易凝固，或正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PTPT缩短缩短3s3s以上以上血浆血小板活化分子标记物（血浆血小板活化分子标记物（-TG-TG、PF4PF4、TXB2TXB2、P P选择素等）含量增加选择素等）含量增加凝血激活分子标记物（凝血激活分子标记物（F1+2F1+2、TATTAT、FPAFPA、SFMCSFM

22、C等）含量增加等）含量增加抗凝活性降低：抗凝活性降低：ATAT活性降低活性降低血管内皮细胞损伤分子标志物（血管内皮细胞损伤分子标志物（ET-1ET-1、TMTM等）升高等）升高第28页/共44页第二十八页，共45页。鉴别(jinbi)诊断 肝病：凝血因子合成减少、纤溶亢进、血小板减少，易与肝病：凝血因子合成减少、纤溶亢进、血小板减少，易与DICDIC混淆。但注意合并混淆。但注意合并DICDIC情况的存在。情况的存在。 TTPTTP：以血小板异常聚集、形成血小板血栓为特征，黄疸极常见且较重，凝血指标：以血小板异常聚集、形成血小板血栓为特征，黄疸极常见且较重，凝血指标(zhbio)(zhbio)正

23、常。正常。 原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进第29页/共44页第二十九页，共45页。治疗(zhlio)（一）治疗原发病（一）治疗原发病(f bng)(f bng)和消除诱因和消除诱因1 1、治疗原发病、治疗原发病(f bng)(f bng) 治疗中的最关键措施治疗中的最关键措施 2 2、消除诱因、消除诱因 预防或阻止预防或阻止DICDIC的发生、发展的发生、发展第30页/共44页第三十页，共45页。治疗(zhlio)（二）抗凝治疗（目前治疗（二）抗凝治疗（目前治疗DICDIC的主要手段）的主要手段）1 1、肝素、肝素机理：机理： 加速加速(ji s)AT-III(ji s)AT-III对凝血酶的中

24、和；对凝血酶的中和； 中和活化的因子中和活化的因子XIaXIa、XaXa、IxaIxa； 促进纤溶作用；促进纤溶作用； 降低血粘度等。降低血粘度等。注意：抗凝作用受注意：抗凝作用受ATAT含量和活性、血小板含量和活性、血小板因子影响，酸中毒能使之失活；对已形成的血因子影响，酸中毒能使之失活；对已形成的血栓不能溶解。栓不能溶解。第31页/共44页第三十一页，共45页。治疗(zhlio)适应症DIC早期，血液处于高凝状态，CT、PT、APTT缩短PLT和血浆凝血因子急骤(jzhu)或进行性下降明显多发性栓塞现象顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显第32页/共44页第三十二页

25、，共45页。治疗(zhlio)禁忌症严重遗传或获得性出血病手术24h以内，或大面积创伤开放性创口未经良好止血严重肝病，多种凝血因子合成障碍近期有咯血的活动性肺结核、活动性溃疡、颅内出血DIC后期，或以纤溶亢进为主型DIC蛇虫咬伤所致DIC（不被肝素(n s)所拮抗）第33页/共44页第三十三页，共45页。治疗(zhlio)使用方法 （1）普通肝素 首剂应用50-100U/KG静脉滴注，每隔6-8h半量皮下或静脉注射，以APTT等控制调整(tiozhng)用量（1.5-2.5倍）；或10-15U/KGh持续静脉滴注。过量时鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白可中和100U（1mg）标准肝素。第34页/共

26、44页第三十四页，共45页。治疗(zhlio)使用方法 （2）低分子肝素 优势：抗因子Xa作用更强，可持续24h（标准肝素0.68h）；用药方便，无须(wx)严格血液学监护；对AT的依赖性低，不诱发AT下降；副作用小。 用法：200U/KGd，分两次皮下注射，间隔8-12h，疗程5-8天。第35页/共44页第三十五页，共45页。治疗(zhlio)停用肝素指征诱发DIC的原发病已控制或缓解临床上明显好转PT缩短接近(jijn)正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟出现肝素过量的症状体征及实验室检查异常第36页/共44页第三十六页，共45页。治

27、疗(zhlio) 2、其他抗凝药物丹参或复方丹参注射液 tid 7-10d水蛭素 0.005mg/KGh，持续静脉滴注，疗程4-8d活化蛋白C（APC)：动物实验证实(zhngsh)疗效，临床少数应用 300-3000U/KG，静脉滴注，qd-bid第37页/共44页第三十七页，共45页。治疗(zhlio)（三）补充(bchng)血小板及凝血因子新鲜全血新鲜血浆纤维蛋白原血小板悬液第38页/共44页第三十八页，共45页。治疗(zhlio)（四）抑制纤溶亢进治疗 六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等抗纤溶药物有延长微血管血栓存在的危险，禁用于DIC过程尚在继续(jx)的病人，可选择用于纤溶后期存

28、在纤维蛋白溶解亢进患者第39页/共44页第三十九页，共45页。治疗(zhlio)（五）溶栓疗法脏器功能损害表现突出，经DIC治疗无好转； DIC末期，凝血及纤溶过程均无阻止，脏器功能恢复(huf)欠佳；有明显血栓栓塞的临床及实验室依据。尿激酶: 首剂4000u/kg400u/kg.ht-PA : 高效特异的纤溶酶原激活剂第40页/共44页第四十页，共45页。小结(xioji) DICDIC是一种临床综合症，许多疾病发展的共同的中是一种临床综合症，许多疾病发展的共同的中间环节间环节 DICDIC的病理基础是由于促凝物质的病理基础是由于促凝物质(wzh)(wzh)入血，使入血，使人体凝血与抗凝过程

29、失衡，发生弥散性血管内纤人体凝血与抗凝过程失衡，发生弥散性血管内纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成血栓，导致继发维蛋白沉积和血小板聚集，形成血栓，导致继发性凝血因子和血小板消耗以及纤溶亢进。性凝血因子和血小板消耗以及纤溶亢进。 DICDIC的基本症状为出血、低血压或休克、栓塞和溶的基本症状为出血、低血压或休克、栓塞和溶血血第41页/共44页第四十一页，共45页。小结(xioji) DICDIC分高凝期、消耗性低凝期及继发性纤溶期，但分界不清。分高凝期、消耗性低凝期及继发性纤溶期，但分界不清。 实验室检查出现消耗性凝血障碍及继发性纤溶亢进。实验室检查出现消耗性凝血障碍及继发性纤溶亢进。 DICDIC

30、的治疗包括原发病的治疗包括原发病(f bng)(f bng)的治疗及消除诱因、肝素抗凝治疗、的治疗及消除诱因、肝素抗凝治疗、血小板和凝血因子补充及纤溶抑制、溶栓药物血小板和凝血因子补充及纤溶抑制、溶栓药物第42页/共44页第四十二页，共45页。第43页/共44页第四十三页，共45页。感谢您的观看(gunkn)！第44页/共44页第四十四页，共45页。NoImage内容(nirng)总结定义。第3页/共44页。第4页/共44页。第15页/共44页。凝血酶原活化肽（F1/F1+2）。纤溶酶-a2纤溶酶抑制复合物（PIC）。抗凝活性降低(jingd)：AT活性降低(jingd)。PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升。凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟。第43页/共44页。感谢您的观看第四十五页，共45页。