医疗高高质量和医疗安全系统系统地核心规章规章制度

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1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。实行医疗质量责任追究制首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度、危重患者抢救、手术分级、 术前讨论、死亡病例讨论、查对、病历书写根本规X与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入、分级护理制度等核心制度 诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进展病史询问和必要的处 置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。 三级医师查房制度：住院医师每天查房2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次，新住院病人主治医师以上人员 48小时要进展查房，查房时应注重查 房质量。疑难病例讨论制度：入院 3天未确诊全科讨论，全科讨论仍未确

2、诊的与时组织全院 会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。 会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随请随到，一般会诊24小时内完成,注意会诊的必要性和会诊质量。会诊结果应以专页记录于病历中。 危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。讨论结果应以专页记录于病历中。 手术分级管理制度：医院应根据某某省手术分级管理规X试行针对不同专科手术特点，明确不同职称医师作为术者主持施行不同等级手术，跨等级手术有上 级医师上台指导。 术前病例讨论和大手术上报审批制度：II类与以上手术均应在术前组织讨论，II-III类手术由治疗组讨论，IV类手术

3、全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残 手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应症、禁忌症、 术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外与其应对措施、术后处理 等，讨论内容记录于病历中。 死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进展尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论讨论记录在病历中。值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期 内将患者的病情变化与处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床 旁交班制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进展书面交班，书 写内容应符合相关规定。查对制度：制定医疗质量和医疗安全

4、查对制度。包括：临床诊疗、手术、护理、药 学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。(11) (11)病历书写根本规X与管理制度：真实客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊 断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、与时、完整，要 有重点、有分析、完整地记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不得弄虚作假。 上级医师对下级医师书写的病历要与时检查修改。住院医师三年内、硕士生二年、 博士生一年至少写住院病历 60份。首次病程必须由本院医师完成。(12) 分级护理制度，分级标识清楚、明确，护理措施到位。(13) 临床用血审核制度，执行临床输血管理规X,有主治医师以上人员审签代签名现

5、象视为未审签。圍实行医疗技术准入制度并严格落实。医疗质量和医疗安全核心工作制度1、首诊负责制度 首诊科室与医师应须与时对病人进展必要的检查、作出初步 诊断与处理，并认真书写病历。诊断为非本科疾病的，属普通病 人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊 的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会 诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人 的，首诊医师必须与时抢救，同时向上级医师报告，并与时请其他 科室会诊；被邀会诊科室的医师须在 10分钟到位并积极参与抢救， 并与时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。两 个科室的医师会诊意见不一致时，须分

6、别请示本科上级医师，直至 本科主任；假如双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并 上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。属复合伤或涉 与多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊 科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同 抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进展相应的处理并与 时做病历记录。首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同 时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费 等手续延误抢救时机。属需要抢救的急、危、重症病人，在病人 稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线 医师亲自观察病情，决定是否可以转院，对需

7、要转院而病情允许转 院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接 收医院联系，对病情记录、途中须知事项、护送等均须作好交代和 妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进展登记备查。凡在 接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人 者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。2、三级查房制度对新入院病人，危重、疑难与重大手术病人，三级查房应有分 析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。 经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药 的疗效，有无药物不良反响，增减药物；术后切口的恢复情况；诊 治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者与家属履行 告知义务；危重患

8、者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进展 例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后 患者，随时查房，发现和掌握病情变化，与时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治 医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施， 疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完 成日常病程记录。 主治医师查房：与患者与家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况与治疗效果；对新人院、重危、诊断未 明、治疗效果不好的患者进展重点检查与讨论，确定新方案；检查 病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进展“三 基训练，查

9、体操作等予以正确的示 X;决定患者出、转院问题， 决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院 患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少 带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。 查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医 师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和 记录完成情况。副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、 重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术与特殊检查与治疗；抽 查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进

10、 展必要的教学工作；开展三谈三讲谈讲国际、国内、校内对该病 的认识和处理意见；还可承受科室主任委托主持全科查房详见 会诊实施细如此中的全科会诊。对分管医疗组患者每周至少查房 1次，固定时间，按时进展，对急危重患者，可随时查房。查房 前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工 具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认 真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行， 一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师 医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记 录于12小

11、时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核 经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以 明确责任。科主任查房：科主任行政管理性查房，每周 1次。应按相应 的技术职称级别和分组进展相应级别医师的医疗查房。主持或委派 主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科 查房。4、分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特 级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施 相应护理。 特级护理 依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂 的大手术或新开展的大手术，如脏器移植；各种严重外伤，如大面 积烧伤。护理要求：设专人护理，严格

12、观察病情变化，备齐急救药 品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，与时测量病人的生 命体征，并做好记录，与时准确地做好各项治疗工作；认真细致地 做好各项根底护理，严防并发症，确保病人的安全；进展健康宣 教。 一级护理依据：病重、病危、各种大手术后与需要严格卧床 休息，生活不能自理者；各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功 能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫、晚期癌症病人与早生婴 儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每 1530分钟巡视病房 一次，定时测量生命体征变化；加强根底护

13、理，认真做好晨晚间护 理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进展健康宣 教。 二级护理 依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或先兆子痫等。护理 要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每12小时巡视病人一次，观察病情变化；做好根底护理，预防并发 症；进展健康宣教。 三级护理 依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾 病与手术后恢复期；轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。护理要 求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人 23次，注意观察病情变 化；进展健康宣教。5、疑难

14、病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情 严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师副主任医 师主持，召集有关人员参加，认真进展讨论，尽早明确诊断，提 出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写 出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论 结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持 人与参加人员的专业技术职务、病情报告与讨论目的、参加人员发 言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。6、危重病人抢救制度凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症 的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性

15、呼吸衰竭、 感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治 疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗与检查，各 主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式与时报告医疗管理部 门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同 意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊 讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上 报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指 派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。但 凡报医疗管理部门的治疗抢救意见与过程要实事求是，如实报告病 例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗

16、管理程 序，逐级负责，责任到人，严格纪律，防止发生一些不必要的技术 纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按 照有关法律法规对当事人追究责任。7、手术分级制度医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理 组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授 权、定期技能评价与资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行 性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手 术准入管理、执业医师手术授权管理与手术分类细如此。并且对重 大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和 申报程序，各类探查性如：腹部、腹部等手术原如此上应由副主任医师承当。

17、各级医师的授权必须在遵循中华人民某某国执业 医师法的前提下，根据医师的技术资质医师、主治医师、副主 任医师、主任医师与其实际能力水平，确定该医师所能实施和承 当的相应手术的X围与类别。至少每三年对医师进展一次技术能力 再评价与再授权。&查对制度医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。临床科室 开医嘱、处方或进展治疗时，应查对病员某某、性 别、床号、住院号门诊号；执行医嘱时要进展“三查七对摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查；对床 号、某某和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法；清点药品 时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要 求，不得使用；给药前，注意询

18、问有无过敏史；使用毒、麻、限剧 药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、 裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对， 无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室接病员时，要查对科别、床号、某某、性别、诊断、手术名称、手术部 位、术前用药以与所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对 某某、诊断、手术部位、麻醉方法与麻醉用药，在麻醉前要与病人 主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行“暂定，由手术 者再次核对某某、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡 进展体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械 数；除手术过程中神志清醒的患者外，

19、应使用“腕带作为核对患 者信息依据。药房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医 师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内 容是否相符；查对标签药袋与处方内容是否相符；查对药品有 无变质，是否超过有效期；查对某某、年龄，并交代用法与须知事 项。血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双 签，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进展核对。发 血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、某某、血型、交叉 配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。检验科 采取标本时，查对科别、床号、某某、检验目的。收 集标本时，查对科别、某某、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查

20、对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以与标本的质量。 检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科 收集标本时，查对单位、某某、性别、联号、标本、固定液。制片 时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、 标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。医学影像科 检查时，查对科别、病房、某某、年龄、片号、 部位、目的。治疗时，查对科别、病房、某某、部位、条件、时 间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告 时，查对科别、病房。理疗科与针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、某某、部位、 种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次 数。高

21、频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前， 检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供给室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发 器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、 清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标特殊检查室心电图、脑电图、超声波、根底代谢等检查 时，查对科别、床号、某某、性别、检查目的。诊断时，查对某 某、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制 度。9、病历书写根本规X与管理制度严格落实卫生部病历书写根本规 X试行和某某省病 历书写表格样表、某某省医疗机

22、构住院病历书写规 X细如此 要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月 对本科病历书写进展考核评价；医院每季对各科住院病历书写情况 进展考核评价并反响。10、交接班制度医师交接班： 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并 做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事 项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程 记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重 病员情况与尚待处理的工作。护士交接班：病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失 簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、

23、转科、手术和病危人 数；新病员的诊断、病行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执 行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、 护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药 品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入 交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士 重点报告危重病员和新病员病情诊断以与与护理有关的事项。早晚 交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护 士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给 下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人

24、 员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进 展，并做好交接记录。11、临床用血审核制度医院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适 应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填 写，由主治医师以上人员审核代签名现象视为未审签。12、会诊制度24凡遇疑难病例，应与时申请会诊。一般患者科室间会诊应在 小时内完成，院内急会诊时间小于 10分钟。医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊 和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以与外出会诊有关规 定，并严格执行。科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应 邀医师一般要在两天内完成，并写

25、会诊记录。如需专科会诊的轻病 员，可到专科检查。急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员， 必须随请随到。科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务 人员参加。院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间， 通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经 医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派 科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必 要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有 关单位，进展书面会诊。科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介

26、绍病史，做 好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术某 某，明确提出会诊意见。主持人要进展小结，认真组织实施。13、术前讨论制度住院患者门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待手术前 尤其是大、难、新手术，必须进展术前讨论。讨论内容：认证 手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难 与防X处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完 成。普通手术：在手术组内医师间进展，由本组主任副主任医 师决定即可。重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科 主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护 理人员与有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察

27、须知事项、 护理要求等，力求将术前准备进展得充分周到。讨论情况应由手术 组医师详实记录在术前讨论记录单。14、死亡病例讨论制度讨论时限：一般情况下，患者死亡 1周内进展；特殊情况医 疗纠纷、猝死病例应与时讨论，形成初步意见，同时动员家属做 尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保存于病历 中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检栏内进展签 字。参加人员：一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师 主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病 例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护 理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是 否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于死亡病例讨论 记录和死亡病例讨论登记本。讨论程序：经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断与治疗方 案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师或医疗组长补充诊治 情况，对死亡原因进展分析。其他医师发表对死亡病例的分析意 见。主持人对讨论意见进展总结。详细内容经整理后，以死亡病 例讨论记录的形式置于病历中，由主持人与时审阅签章，出科归 档。