患者十大安全目标及内容常用

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1、患者十大安全目标及内容（可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）患者十大安全目标目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份（一）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度” ，确保对正 确的患者实施正确的操作。（二）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患 者或其家属告知。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室 之间流程的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（四）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。（五）对传染病、 药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志 （腕带床头卡、指纹等） 。六）职能部门应落实其督导职能，并有记录。 目标二、强化手术安全核查，

2、防止手术患者、手术部位及术式错误（一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可 下达手术医嘱。（二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。（三）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供 必需的保障与 有效的监管措施。（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。目标三、 加强医务人员有效沟通， 完善医疗环节交接制度， 正确及时 传递关键信息一）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医 疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。（二）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和 / 或处理流程。（三）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复

3、诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。（四）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规 范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓 名与 ，复述确认无误后方可提供医师使用。（五）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通 方式的差异性提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、 便捷。目标四、减少医院感染的风险（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施， 为执行手生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 尽可 能降低医院内医疗相关感染的风险，如 VAR CTBS、CAUTI及SSI。（三）

4、医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范， 确保临床操作的安全性。（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的 医院感染控制的基本要求。（五）严格遵循各种废弃物的处理流程， 遵循医院感染控制的基本要 求。目标五、提高用药安全（一）建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似） 药品有严格的贮存识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药 品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（三）对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。目标六、强化临床“危急值”报告制度（一）根据医院实

5、际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评 价制度。（二）建立规范的临床“危急值”报告制度与流程。（三）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、 血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化 部分凝血活酶时间等。（四）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析 前质量控制措施，并认真落实。目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害（一）评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床 危险，米取有效措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。（三）加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。目标八、加强全员急

6、救培训，保障安全救治（一）建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相 关组织培训机构。（二）对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异 物、中毒等应急进行培训和演练， 对相关人员进行高级生命支持的培 训。（三）医院建立院内抢救车及药品规范管理制度， 在规定的地点部署 并实施统一的管理。（四）定期对员工急救技能及应急能力进行考评， 建立考评标准及反 馈机制。（五）加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估， 保障员工安全。目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化（一）建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作 流程。（二）有激励措施，鼓励医

7、务人员参加医疗安全（不良）事件报告 系统网上自愿报告活动，提高不良事件上报率。（三）有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反 馈。有根因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少 / 杜绝不良 事件的发生。（四）进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训， 确保员工明确 上报范畴、上报途径和上报流程。（五）营造患者安全文化氛围， 包括领导重视、 组织承诺、管理参与、 医务人员授权。目标十、建立医务人员劳动强度评估制度， 关注工作负荷对患者安全 的影响（一）医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境。（二）评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度 明确规定每

8、天、每周最长工作时限，确保三方安全。（三）从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳 的最佳实践指南。涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指 南工作。（四）进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的 医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素， 制定安全可行的实 施方案。（五）充分利用质控工具和现代技术优化流程， 减轻工作人员工作负 荷，确保诊疗质量。抚顺市中心医院评审自查 患者十大安全目标考核表科室：评审检查日期:评审 标准评审要点资料查阅.【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有 制度规定，且在全院范围内统一实施。门诊就诊与住院患者身份标识制度规 定。兀善（）不

9、兀善（）【B】符合C,并对就诊患者住院病历施行唯一标识管 理,如使用医保卡、新型农村合作医疗 卡编号或身份证号码等。在识别患者身份使用条码管理相关制 度规定内容与执行记录； 兀善（）不兀善（）【A】符合B,并对提高患者身份识别的正确性有改进 方法,如在重点部门（急诊、新生儿、 ICU、产房、手术室）使用条码管理。.【C】1.有标本米集、给药、输血或血制品、 发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确 认的制度、方法和核对程序。核对时应 让患者或其近亲属陈述患者姓名。1诊疗活动中患者身份确认与查对制 度、方法和核对程度方面的规定，重点 查阅标本米集、给药、输血输血或血制 品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节

10、的 规疋。兀善（）不兀善（）2.至少同时使用两种患者身份识别方 式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、 病历号、床号等（禁止仅以房间或床号 作为识别的唯一依据）。1.识别患者身份制度规定。 兀善（）不兀善（）【B】符合C,并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。1.各有关职能部门职责分工、 工作方案 及履行职责实施督导检查纪录（包括会 议纪要、分析报告等）、总结、反馈和 整改意见。兀善（）不兀善（）【A】符合B,并查对方法正确，诊疗活动中查对制度洛 实,持续改进有成效。1.规定期限内质控资料与持续改进工 作证明。2.规定期限内不良事件报告 与投

11、诉接待、处理记录。兀善（）不兀善（）3. 1.3.【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度 和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、 产房、新生儿室之间的转接。1. 诊疗活动中患者身份确认与查对制 度、方法和核对程度方面的规定。2. 患者转科交接制度中有关时患者身 份识别的规定及流程。兀善（）不兀善（）2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、 语言交流障碍、镇静期间患者的身份识 别和交接流程有明确的制度规定。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制 度中有关重点患者（如产妇、新生儿、 手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识 不清、语言交流障碍、镇静期间患者等） 身份

12、识别和交接流程的规定内容。兀善（）不兀善（）3.对无法进行患者身份确认的无名患 者,有身份标识的方法和核对流程。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制 度中有关无名患者身份标识方法及核 对流程的规定。2.相关规定实际执行记录或证明。兀善（）不兀善（）4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍 等原因无法向医务人员陈述自己姓名 的患者，由患者陪同人员陈述患者姓 名。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制 度中有关对新生儿、 意识不清、语言交 流障碍等原因无法向医务人员陈述自 己姓名患者由陪同人员陈述患者姓名 的规定。兀善（）不兀善（）【B】符合C,并1.科室有转科交接登记。1.科室转科交接记录。2.职能部门对

13、上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对转科交接病人身份识别 与交接流程的制度规定、督导检查记 录、总结、反馈和整改意见，以及对整 改措施落实的跟踪督导；兀善（）不兀善（）【A】符合B,并重点部门患者转接时的身份识别制度 落实,持续改进有成效。1.规定期限内质控资料与持续改进工 作证明。2.规定期限内不良事件报告 与投诉接待、处理记录。兀善（）不兀善（）.【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标 识的患者和科室有明确制度规定。1.医院及科室患者身份识别制度中有 关使用腕带标识的规定。兀善（）不兀善（）2.至少在重症医学病房（ICU、CCU SICU、RICU等）、新生儿

14、科（室）、手术 室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合C,并1.对急诊抢救至和留观的患者、住院、 有创诊疗、输液以及意识不清、语言交 流障碍等患者推广使用“腕带”识别 患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对使用腕带识别患者身份 工作的督导检查、总结反馈、改进措施 及落实记录。兀善（）不兀善（）【A】符合B,并1.正确使用“腕带”识别患者身份标 识,持续改进有成效。1.正确使用“腕带”识别患者身份标 识持续改进事实与数据证明。兀善（）不兀善（）2.使用带有可扫描自动识别的条形码 “腕带”识别患者身份。3.2. 1.【C】1.有开具医嘱相关制度与规

15、范。1.医院工作制度与诊疗规范中有关开 具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。 兀善（） 不兀善（）2.医务人员对模糊不清、有疑问的医 嘱，有明确的澄清流程。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对医嘱开具、模糊医嘱澄 清工作的督导检查、总结反馈、改 进措施及落实记录。兀善（）不兀善（）【A】符合B,并医嘱、处方合格率95%.【C】01.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的 相关制度与流程。1.工作制度中有关紧急抢救情况下使 用口头医嘱的管理与流程规定。 兀善（）不兀善（）2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述 确认,双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应

16、及时补记。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对紧急情况下下达口头医 嘱相关制度与流程落实工作的督导 检查、总结反馈、改进措施及落实 记录。兀善（）不兀善（）【A】符合B,并医嘱制度规范执行，持续改进有成效。1.规定期限内下达口头医嘱相关制度 与流程落实的持续改进实例与数据证 明。兀善（） 不兀善（）.【C】1.有临床危急值报告制度及流程。 包括 重要的检查（验）结果等报告的范围。作制度中有关临床危急值报告度、流程及重要检查（验）结果等报告范 围的规疋。2.危急值报告科室需报 告危急值项目名录。2.接获非书面危急值报告者应规范、元 整、准确地

17、记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无 误后及时向经治或值班医生报告，并做 好记录。完善（）不完善（）3.医生接获临床危急值后及时追踪与 处置。1. 工作制度中有关医生接获临床危急 值后及时追踪与处置的规定。2. 危急值报告的规范。完善（）不完善（）【B】符合C,并1.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对危急值报告制度与处置 流程落实工作的督导检查、总结反馈、 改进措施及洛实记录（包括检查方案、 频次、力度、处置速度和改进效果跟进 监督与评价）完善（）不完善（）2.信息系统能自动识别、提示危急值， 检查（验）科室能通过网络及时向临床

18、科室发出危急值报告,并有醒目的提 示。1.工作制度中有关信息系统自动识别、 提示危急值并能通过网络及时向临床 科室发出危急值报告的规疋。完善（） 不完善（）.【C】1.有手术患者术前准备的相关管理制 度。1.工作制度中有关手术患者术前准备 管理的相关制度规定。2.择期手术患者在完成各项术前检查、 病情和风险评估以及履行知情同意手 续后方可下达手术医嘱。1.工作制度中有关择期手术患者须完 成各项术前检查、病情和风险评估以及 履行知情同意手续后方可下达手术医 嘱的规定。完善（）不完善（）【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对手术患者术前准备管理

19、相关制度规定落实工作的督导检查、总 结反馈、改进措施及执行记录。完善（）不完善（）.【C】1.有手术部位识别标示相关制度与流 程。1.工作制度中有关手术患者手术部位 识别标示与流程，特别是对涉及有双 侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚 趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的 手术时，对手术侧或部位有规范统一的 标记。多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧 或部位有规范统一的标记（包括标记方 法、标记颜色、标记时机、标记实施者 及患者参与）的规定。完善（）不完善（）3.对标记方法、标记颜色、标记实施者 及患者参与有统一明确的规定。4.患者送达术前准备室或手术室

20、前，已 标记手术部位。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对手术部位识别标示相关 制度与流程落实工作的督导检查、总结 反馈、改进措施及执行记录。完善（）不完善（）.【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制 度与流程。1.工作制度中有关手术安全核查与手 术风险评估制度与流程的规定，重点查 看“三步安全核查”规定。完善（）不完善（）2.实施“三步安全核查”，并正确记 录。3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、 巡回护士共同遵照“手术风险评估” 制度规定的流程，实施再次核对患者身 份、手术部位、手术名称、麻醉分级等 内容,并正确记录。4.手术安全核

21、查项目填写完整。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对手术安全核查与手术风 险评估制度与流程落实工作的督导检 查、总结反馈、改进措施及执行记录。 完善（） 不完善（）3.4. 1.【C】1.根据医务人员手卫生规范有手部 卫生管理相关制度和实施规范。1.工作制度中关于按照医务人员手卫 生规范实施手部卫生管理及其规范的 规定。完善（）不完善（）2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、 使用便捷。【B】符合C,并职能部门有对手卫生设备和手卫生依 从性进行督导、检查、总结、反馈 ，有 改进措施。1.规定时间内职能部门对全院手消毒 液消耗量（ml/床日）、

22、手卫生依从性监 测、手卫生操作正确性督导、检查记录、 总结、反馈及改进意见。兀善（）不兀善（）.【C】1.对医务人员提供手卫生培训。1.医务人员手卫生培训方案与执行文 档（包括通知、课件、签到表、视频、 照片、总结等）兀善（）不兀善（）2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、 外科洗手操作规程等）的宣教、图示。1.全院及各科室手卫生宣教资料及图示。兀善（）不兀善（）3.手术至、新生儿至等重点科至，医务 人员手卫生正确率达100%【B】符合C,并1.职能部门有对规范洗手进行督导、 检 查、总结、反馈，有改进措施。1. 职能部门对规范洗手进行督导、检查 记录、总结、反馈及改进意见。2. 手卫生监测记

23、录、结果与分析报告。兀善（）不兀善（）2.医务人员洗手正确率90%.【C】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射 性药品、医疗用毒性药品及药品类易制 毒化学品等特殊药品的使用管理制度。1.麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的使用管理制度规定与 执行文件。兀善（） 不兀善（）2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的存放区域、标识和贮存 方法的相关规定。1.麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的使用管理制度中有关 药品存放区域、标识和贮存方法的规 定。兀善（） 不

24、兀善（）【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。1.相关职能部门对严格执行麻醉药品、 精神药品、放射性药品、医疗用毒性药 品及药品类易制毒化学品等特殊管理 药品的使用与管理规章制度执行情况 进行督导、检查记录、总结、反馈及改 进意见。.【C】1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药 品及易混淆的药品有标识和贮存方法 的规定。1. 工作制度中对高浓度电解质、化疗药 物等特殊药品及易混淆的药品有标识 和贮存方法，以及包装相似、听似、看 似药品、一品多规或多剂型药物存放有 明晰的“警示标识”和防误用的规定。2. 医院高浓度电解质、化疗药物等特殊 药品及易混淆药品管理目

25、录。2.对包装相似、听似、看似药品、一品 多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3.相关员工知晓管理要求、具备识别技 能。兀善（）不兀善（）【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。1.相关职能部门对高浓度电解质、化疗 药物等特殊药品及易混淆的药品有标 识和贮存方法，以及包装相似、听似、 看似药品、一品多规或多剂型药物存放 有明晰的“警示标识”和防误用的规 定执行情况进行督导、检查、总结、反 馈的记录及改进意见。兀善（）不兀善（）.【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行 时有严格的核对程序，并有转抄和执行 者签字。1.工作制度中有关处方或用药医嘱在 转抄

26、和执行时有严格核对程序，并有转 抄和执行者签字，以及药师审核处方或 用药医嘱，药学技术人员统一摆药、护 士规范发药的规定。兀善（）不兀善（）2.有药师审核处方或用药医嘱相关制 度。对于住院患者，应由医师下达医嘱， 药学技术人员统一摆药，护士按照规范 实施发药，确保给药安全。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方） 时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书 应用。1.工作制度中有关注射剂需按说明书 应用并注意药物配伍禁忌的规定。4.有静脉用药调配与使用操作规范及 输液反应应急预案。1.静脉用药调配与使用操作规范及输 液反应应急预案。5.正确执行核对程序90%【B】符合C,并1.建立药品安全性监测制度，发现

27、严 重、群发不良事件应及时报告并记录。1.工作制度中关于药品安全性监测与 发现严重、群发不良事件时应对处置的 规定。2.药品不良反应监测报告与记录。兀善（）不兀善（）2临床药师为医护人员、患者提供合理 用药的知识，做好药物信息及药物不良 反应的咨询服务。1. 工作制度中关于临床药师为医护人 员、患者提供合理用药、做好药物信息 及药物不良反应咨询服务的规定。2. 临床药师提供合理用药知识与做好 药物信息及药物不良反应的咨询服务 记录、资料。完善（）不完善（）3.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。1.相关职能部门对处方或用药医嘱在 转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和

28、执行者签名确认规定执行情况 进行督导、检查、总结、反馈的记录及 改进意见。记录和对督导结果进行分析 的资料；完善（）不完善（）36 1.【C】1.有临床危急值报告制度与工作流程。1.工作制度中关于临床危急值报告、工作流程的规定，以及纳入危急值管理项 目表。完善（）不完善（）2.医技部门（含临床实验室、病理、医 学影像部门、电生理检查与内窥镜、 血 药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工 作流程。【B】符合C,并根据临床需要和实践总结，更新和完善 危急值管理制度、工作流程及项目表。1.规疋时间内危急值项目表。2. 危急值管理制度、工作流程及项 目表更新、完善记录与证

29、明。3. 相关职能部门对危急值报告制度 定期检查与有效性评估记录与证 明。完善（）不完善（）【A】符合B,并职能部门定期（每年至少一次）对“危 急值”报告制度的有效性进行评估。362.【C】()1.医技部门相关人员知晓本部门“危 急值”项目及内容，能够有效识别和确 认“危急值”。1.工作制度中关于临床危急值识别与 确认、报告及处置相关规疋。信息系统能自动识别、提示危急值， 相关科室能够通过网络及时向临床科 至发出危急值报告,并有语音或醒目的 文字提示。完善（）不完善（）2.接获危急值报告的医护人员应完整、 准确记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者的信息，按流程复核确认无误 后,及时向经治或

30、值班医师报告，并做 好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、 处置并记录。3. 7.【C】1. 11.有防范患者跌倒、坠床的相关制度 ， 并体现多部门协作。1. 工作制度中有关基于患者风险评估 / 再评估情况对相关风险进行告知，并通 过多部门协作防范高危患者（包括儿 童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等 特殊患者）发生跌倒、坠床等意外事件 的规定。2. 高危患者评估标准、防范意外事件发生方案以及发生意外事件的应对预案、 措施与流程。3.防范坠床、跌倒工作质量监控指标数据及分析资料。4.规定时间内不良事件报告记录。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根 据病情、用药变化再评估，并在病历中 记录。

31、3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范 措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走 廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、 行动不便和残疾等患者，主动告知跌 倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、 坠床等意外，如警示标识、语言提醒、 搀扶或请人帮助、床挡等。兀善（）不兀善（）6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒 的处置及报告程序。.【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关 制度、处置预案与工作流程。【B】符合C,并意厶外事件报告、处置流程知晓率95%【A】符合B,并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结 分析,完善防范扌日施，保障患者安全。1.针对患者跌倒、坠床等意外事

32、件进行 总结分析、完善防范措施、保障患者安 全工作记录与持续改进数据信息与实 例证明。完善（）不完善（）.【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流 程。1. 工作制度中有关压疮风险评估、报告 及工作流程的规定。2. 压疮诊疗、护理规范与有效护理措 施。3. 发生压疮不良事件上报记录/登记。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率 90%【B】符合C,并4.有关可能部门针对压疮风险评估与 报告制度、压疮诊疗及护理规范执行情 况实施督促检查、总结反馈，开展案例 分析、讨论，以及制定改进措施等工作 记录与证明1.职能部门有督促、检查、总结、反馈, 有改进措施。2.对发生压疮案例

33、有分析及改进措施。.【C】01.有预防压疮的护理规范及措施。兀善（）不兀善（）2.护理人员掌握操作规范。【B】符合C,并职能部门有督促、检查、总结、反馈 ， 有改进措施。.【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度 与流程。1. 医疗安全（不良）事件报告制度、流 程，及其教育培训（包括报告时间、途 径、培训计划、方案、头施、考核及效 果评估的记录与证明）。2. 规定时间内全院医疗安全不良事件 报告统计及原始凭证。3. 实际开放床位数。兀善（）不兀善（）2.有对员工进行不良事件报告制度的 教育和培训。3.有途径便于医务人员报告医疗安全 （不良）事件。4.每百张床位年报告10件。5.医务人员对不良

34、事件报告制度的知晓率100%【B】符合C,并1.有指定部门统一收集、核查医疗安全 （不良）事件。1. 工作制度与部门分工中关于医疗安 全（不良）事件收集、核查，以及向相 关机构上报职能划分、岗位职责与工作 流程规定。2. 医疗安全不良事件分析报告、采取 的针对性防范/改进措施及实施效果评 价。2.有指定部门向相关机构上报医疗安 全（不良）事件。3.对医疗安全（不良）事件有分析，米取 防范措施。4.每百张床位年报告15件。1.同本款本项下C之2、3o.【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机 制。1.工作制度中关于鼓励医务人员主动 报告医疗安全不良事件、 自愿参加医 疗安全（不良）事件报告系统网

35、上报 告，以及对不良事件呈报实行非惩罚激 励的规定。兀善（）不兀善（）2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。3.严格执行重大医疗过失行为和医疗 事故报告制度的规定。1.重大医疗过失行为和医疗事故报告 制度及其执行文件。【B】符合C,并1.激励措施有效执行。1.医疗安全不良事件报告制度激励措 施有效执行的信息数据与实例证明。2.使用卫生部医疗安全（不良）事件报 告系统报告。.【C】1.定期分析安全信息。1. 工作制度中有关开展安全信息分析、 利用信息资源改进医疗安全管理的规 定02. 定期开展安全信息分析，利用信息资 源改进医疗安全管理医疗安全工作执行文件。（包括会议记录/纪要、讨论记 录、总结分析

36、报告、出台具体工作方案、 措施等）3.对重大不安全事件分析会议记录与证明。兀善（）不兀善（）2.对重大不安全事件进行根本原因分 析。2.对改进措施的执行情况进行评估。3. 10.【C】01.有医务人贝履行患者参与医疗安全 活动责任和义务的相关规定。1. 工作制度中关于医务人员履告知、引导患者参与医疗安全活动责任和义务，以及针对患者病情向患者及其近亲属 提供相应的健康教育，并提出供选择的 诊疗方案的相关规疋。2、工作制度中关于相关职能部门对患 者参与医疗安全活动实施监管的规定 与执行落实文档，重点查阅工作记录与 数据、实例证明。兀善（）不兀善（）2.针对患者病情，向患者及其近亲属提 供相应的健康

37、教育，提出供选择的诊疗 方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动， 如告知在就诊时提供真实病情和有关 信息对保障诊疗服务质量与安全的重 要性。【B】符合C,并患者及近亲属了解针对病情的可选择 诊疗方案。3. 10.2. 1【C】主动邀 丁冃丿患者 参与医 疗安全 活动。1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤 其是患者在接受介入或手术等有创诊 疗前、或使用药物治疗前、或输液输血 前,有具体措施与流程。1.工作制度中关于鼓励、引导患者（尤 其是需要接受有创诊疗、使用药物治疗 或输液输血等诊疗措施患者）主动参与 医疗安全管理的规疋、具体措施与流 程，以及制度规定有效执行、 落实的记 录与证明。完善（）

38、 不完善（）2.鼓励患者向药学人员提出安全用药 咨询。【B】符合C,并职冃匕部门对患者参加医疗安全活动有 定期的检查、总结、反馈，并提出整改 措施。1.工作制度与部门职责分工中有关对 患者参加医疗安全活动负有监督检 查责任部门及其工作制度、流程的 规定，以及实施定期检查、总结、 反馈的工作记录及整改意见。兀善（）不兀善（）患者十大安全目标落实督查记录表检查科室：检查日期：年月日一、正确识别患者身份1、对就诊患者施行唯一标识管理：医保卡口身份证号码口病历号口2、在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作：1）标本采集：落实口未落实口2）

39、给药：落实口未落实口3）输血或血制品：落实口未落实口3、落实关键环节的患者识别措施，落实转科交接登记1） 落实转科交接时执行患者身份识别制度和流程，尤其是急诊、病房、手术室、ICU等a :急诊与手术室交接：落实口未落实口b:急诊与病房：落实口未落实口c:手术室与病房交接：落实口未落实口d:急诊与ICU:落实口未落实口e:手术室与ICU交接：落实口未落实口2）使用腕带作为识别患者身份的标识，对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊有特殊识别标志。a:所有住院患者使用腕带：落实口未落实口b:急诊抢救患者和留观患者及输液患者使用腕带：落实口未落实口二、强化手术安全核查1、择期手术

40、患者完善各项术前准备后方可下达医嘱：是口否口2、由实施手术的医生标记手术部位，对涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术时，患者入手 术室前，已标记手术部位标识：是口否口3、手术患者在手术室执行手术安全核查，即麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术前，记录 填写完整：是口否口4、手术患者均进行手术风险评估：是口否口5、围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范：是口否口三、确保用药安全1、规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使 用的要求：是口否口2、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范

41、：是口否口3、规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程：是口否口4、手术后、分娩后以及实施特殊治疗后执行药物重整制度及流程：是口否口四、减少医院相关性感染1、落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施：是口否口2、医护人员在无菌操作过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性：是口否口3、有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险：是口否口4、使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒符合感染控制的基本要求：是口否口5、落实医院感染监测指标体系并持续改进：是口否口6、严格执行各种废弃物的处理流程：是口否口7、科室各治疗车、护理车

42、均配备有干式手消，洗手池旁培养洗手液：是口否口8、医护人员在执行诊疗护理操作中的三前二后执行了手卫生：是口否口五、落实临床“危急值”管理制度1、明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程：是口否口2、医务人员熟悉“危急值”报告项目与范围：是口否口3、科室定期监测评估“危急值”报告执行情况：是口否口六、加强医务人员有效沟通1、在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱1）医生下达的医嘱：规范口不规范口2）医嘱不规范的执行护士查对澄清后执行：是口否口2、实施紧急抢救的情况下，必要时可下达口头医嘱，护士执行时需复述确认，双人核查后方可 执行，抢救结束后医生及时补下医嘱：是口否口3、接获口头危

43、急值报告者登记规范，接听者确认无误后及时向医生报告：是口否口4、临床医生接获临床危急值后及时追踪与处置，并有记录：是口否口5、合理安排值班，保证医务人员适宜的劳动强度，确保诊疗安全：是口否口6、严格执行交接班制度，确保交接程序的正确执行：是口否口7、 严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、和书面交接流程：是口否口8、医务人员提供多种沟通方式和渠道，跨专业协作，开展多学科诊疗模式：是口否口七、防范与减少意外伤害1、加强高风险人群管理，执行重大医疗风险应急预案：是口否口2、评估有跌倒、坠床、压疮等风险的高危患者，采取有效措施防止其发生：是口否口3、落实跌倒、坠床、压疮等意外事件报告制度、处理

44、预案与工作流程：是口否口4、加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压疮等的健康教育：是口否口八、鼓励患者参与医疗安全1、 医务人员与患者及家属的有效沟通（签署相关知情同意书）：是口否口2、为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径：是口否口3、为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程：是口否口4、 为患者及近家属提供相关的健康教育知识，注重保护患者隐私：是口否口5、主动邀请患者参与医疗安全，尤其是术前、使用特殊药物及输液或输血前：是口否口九、主动报告患者安全事件1、使用HOA报告，医务人员全员参与，主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患：是口否 口2、科室对医疗风险定期评估，采用系统脆弱

45、性分析工具，针对医疗中存在的薄弱环节，主动采 取积极的防范措施：是口否口3、加强患者安全教育与培训，从错误中学习，构建患者安全文化：是口否口 十、加强医学装备及信息系统安全管理1、遵从医学装备安全操作使用流程，对装备警报及时上报并维修、维护：是口否口2、执行医院信息系统 安全管理与监管制度:是口否口 检查中存在的主要问题：改进措施:效果追踪:检查者签名：科室负责人签名:落实“安全目标”的措施一、具体目标（一）严格执行查对制度， 提高医务人员对患者身份识别的准确 性。（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做 到正确执行医嘱。（三）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手

46、术 部位及术式错误。（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。（五）提高用药安全。（六）建立临床实验室“危急值”报告制度。（七）防范与减少患者跌倒事件发生。（八）防范与减少患者压疮发生。（九）主动报告医疗安全（不良）事件。（十）鼓励患者参与医疗安全。、主要措施 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1. 在标本采集、 给药或输血前等给类诊疗活动前， 必须严格执行 查对制度，应至少同时使用 2 种患者身份识别方法，如姓名、床号等 （禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。2. 实施任何介入或有创诊疗活动前， 实施者应亲自与患者 （或家 属）沟通，作为最后确认的

47、手段，以确保对正确的患者实施正确的操 作。3. 关键流程：急诊与病房、手术室；手术（麻醉）室与病房之间 流程中患者识别措施。患者身份识别制度与程序1. 医护人员在各类诊疗活动中， 必须严格执行查对制度， 应至少 同时使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份。2. 病情危重、意识障碍、围手术期患者必须按规定使用“腕带” 标识。3. 护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。4. 介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、 发放特殊饮食前， 医护人员应让患者或家属陈述患者姓名， 确认患者 身份。5. 在诊疗活动前， 实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通， 严 格执行查对制度，保证

48、对患者实施正确的操作。6. 手术病人在转运交接过程中， 必须有患者身份识别的如下具体 措施：（ 1）手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带” 标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术 室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。（2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即 手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护 理），手术后病情稳定使用三日， 结束后由病房负责护士核对后取下。7. 急诊、病房、手术室之间患者识别，必须有患者身份识别的如 下具体措施： （1）急诊科重危病人转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示 病人在急

49、诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容 包括病人一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危 重病人转接记录单，无误后方可离开。 （2）门诊急诊病人与手术室、病房转接病人：由医务人员护送，确 保搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科 室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完 整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊病人与手术室、病房 对接记录单，无误后方可离开。（3）病房与手术室转接病人：病房护士认真查对，做好手术前准备； 认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生 命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手

50、术室病人对接记 录单。（4）手术室与病房转接病人：手术后，手术室护士仍应按识别卡与 病区做好病情、 药品及物品的交接， 填写手术室与病房病人对接记录 单，无误后方可离开。查对制度（一）临床科室1. 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、 住院号（门诊号）。2. 执行医嘱时要进行“三查七对” ，摆药后查，服药、注射；处 置前查，服药、注射；处置后查， 对床号、姓名和服药的药名、 剂量、 浓度、时间、用法。3. 清点药品时和使用药品前， 要检查质量、标签、失效期和批号， 如不符合要求，不得使用。4. 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过 反复核对，静脉给药时要注意

51、有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多 种药物时，要注意配伍禁忌。输液、输血前需经两人查对，无误后， 方可输入；输液与输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1. 接病员时，要查对科别、 床号、姓名、性别，诊断、手术名称、 术前用药。2. 手术前，必须检查姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用 药。3. 凡进行体腔或深部组织手术， 要在术前与缝合前清点所有下敷 料和器械数。（三）药房1. 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2. 发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查 对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品是否变质，是否超过有效期；插队姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

52、（四）检验科1. 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2. 收集标本时， 查对科别、 姓名、性别、床号、标本数量和质量。3. 检查后，查对目的、结果。4. 收报告时，查对科别，病房。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到 正确执行医嘱。1. 正确执行医嘱，不使用口头或点 知的医嘱。2. 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下， 对医师下达的口 头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3. 接获口头或 通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果 时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与 ， 进行复述确认无误后方可提供医师使用。紧急情况下的口

53、头医嘱制度与执行流程（一）紧急情况下的口头医嘱制度1. 在非抢救情况下，护士不得执行口头医嘱及 通知的医嘱。2. 在危重抢救过程中， 医生可以下达口头医嘱， 护士执行前需重 复一遍，得到医生确认后方可执行。 开立口头医嘱的医师必须是患者 的管床医师或现场抢救职称最高、年资最长的医师。3. 在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称， 剂量及给药途径，以确保用药安全。4. 抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。5. 在接获 医嘱或重要检验结果时，接听回事需对医嘱内容或 检验结果进行重述，确认无误后方可记录和执行。6. 对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将予严肃处理。（

54、二）口头医嘱执行流程患者发生急危重症需立即抢救V 医师开立口头医嘱V 护士重复V 医师确认无误V执行医嘱抢救结束，补记书面医嘱口头（）通知患者“危急值”或其它重要检验结果的制度与程序为进一步规范口头或通知患者“危急值”或其它重要检验结果管理，贯彻落实危急值报告制度，特执行本制度与程序。（一）各床科室包括医技科室必须建立危急值报告记录登记本，眉栏内容：日期、患者姓名、病区、床号、住院病历号、项目 名称及危急值、报告者的姓名及联系、接 的签名、被通知的医师的时间、姓名等。（二）当班人员接获的口头或通知的“危急值”以及其它重要检验、检查结果时，接获者必须规范、完整的记录检验检查结果和 报告者的姓名。

55、（三）“危急值”接获登记后必须立即通知相关医师，记录通知 时间与医师姓名。（四）医师获取“危急值”报告后，及时报告上级医师，并积极 对患者进行有效救治。五）各科室妥善保管危急值报告记录登记本目标三、严格执行手术安全核查制度和流程， 防止手术患者、 手术部 位及术式错误。1. 建立与实施手术前确认制度与程序， 有交接核查表， 以确认手 术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均 以备妥。2. 建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范， 并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误 的手术。手术安全核查制度（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、

56、 麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方） ，分别在麻醉实施前、手术开始前和患 者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工 作。（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核 查。（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持， 三方共同执行并 逐项填写手术安全核查表 。（五）实施手术安全核查的内容及流程。1. 麻醉实施前： 三方按手术安全核查表 依次核对患者身份 （姓 名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意情况、手术部位与 标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立 情况、患者过敏史、抗

57、菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内 植入物、影像学资料等内容。2. 手术开始前 ：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备 情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3. 患者离开手术室前： 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认 手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等 内容。4. 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无 误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（七）术中用

58、药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况 需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（八）住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院 患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安 全核查制度的第一责任人。（十）医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度 实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术确认制度（一）接患者之前，手术室护士与病房护士查对：手术室护士依 据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历， 包括 病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前 医嘱执行情况

59、、药物、医学影像资料等。（二）手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共 同到病房，行自我介绍后， 与病人共同核对床号、 姓名、性别、年龄、 诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查 各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等） ， 携带腹带及 X 光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上 签名，根据病情用平车接患者入手术室。（三）接入手术室后，在半限区交巡回护士共同核对病区、床号、 姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带。 戴帽后进入手术间。（四）入手术间后由麻醉医生再次查对上述内容。（五）麻醉之前手术医生与麻醉师还必须

60、共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确 认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”再次进行查对。（六）手术者切皮前：由手术室巡回护士， 提请实行手术“暂停” 程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方 核对，确认无误后方可手术。手术确认工作流程手术室护士根据手术通知单填写手术病人核对本T持通知单、核对本到病区护办室与病房护士查对T手术通知单与病历核对无误T 检查术前医嘱与用药执行情况T与病区护士共同到病房自我介绍 T与病人共同核对床号、姓名、年龄、性别、手术部位、手术名称、 手术时间等信息T检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣）7 叮嘱患者取下假牙、贵重物品等交家属保管7携带腹带及 X光片等用 物7确认后病房护士在手术病人核对本上签名7根据病情用平