麻醉医师定期能力评价再授权表》、《麻醉资质授权申请表》
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文档编号:61288265
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精品文档息县人民医院麻醉医师定期能力评价与再授权表(年度)姓 名性别专业技术职称及取得时间医师医师资格证书号码基本信医师执业证书号码息麻醉医师所属分级级别评价周期:年月至年月完成本级别麻醉种类80% 以上是() 否()评承担本级别麻醉时间是否满 2年是() 否()价指在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于 5例是() 否()标有无越级麻醉有() 无()有无医疗事故及纠纷发生有() 无()是否同意再授权同级别手术麻醉是( ) 否()考合格()是( ) 否()评是否同意晋升上一级别麻醉结是否再授权同级别麻醉是()否()果不合格()是否降低麻醉级别是()否()麻醉科主任意见:年月日医务科意见:年月日医院质量管理委员会意见:年月日注:本表一式二份,科室留存一份,医务科备案一份.精品文档息县人民医院麻醉资质授权申请表(年度)姓名性别职称申请麻醉级别申请理由:申请人签名年月日科室意见:科主任签名年月日医务科意见:盖章年月日医院质量管理委员会意见:年月日.
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