心脏交感神经重构与心律失常的关系

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1、South China Journal f CardiovaM-ular Dine环es. October 2011. Vol 17. No 5. 1007-968&2011.05.022综 述心脏交感神经重构与心律失常的关系温明华，葛郁芝（江西省人民医院江西省心血管病研究所，江西南昌330006）提要：心脏内广泛分布若交感神经并受其支配交感冲经在调力心率、心脏传导、心肌收缩和舒张等方面发挥 了页耍低用 近年研究发现，在很名心脏疾病中.交感神经的分布、密度、功能都发生了不同程度的改变，即我 们所述的交感神经敢构心律失常在临床很常见，长期以来对心律失常的电生理机制的研究比较多.而近几年 很多学X

2、研究发现在心脏次病中伴仃的心脏交感神经巫构与心律失常的发生仃苕密切的关联心脏交感神经 敢构与心肌细织敢构、电敢构的相叵形响可能是心律失常发牛的苯础对交感神经敢构进行药物与非药物干 険可能是控制心律失常发生的一个新的治疗途径。关键词：心沖失能；fl主神经系统；交感神经敢构；干预治疗中图分类号：R542.242文献标识码：A文章编号：1007-9688 （2011）05-0413-03 1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved, South China Journal f Ca

3、rdiovaM-ular Dine环es. October 2011. Vol 17. No 5 1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved, South China Journal f CardiovaM-ular Dine环es. October 2011. Vol 17. No 5心脏交感神经处构主耍指心脏交感神经的分布、密度 和空间排布的改变.主雯表现为区域性神经分布廉度的增 rt （hyperinnervation）或缺失（去神经,denervation ） 1 ;

4、区域 性神经支配密度过髙多由神经损伤后发生的神经芽生引 起.而神经支配密度过低仃许多因索引起.比如透唯性心 肌梗死$种神经萎缩性病变和糖尿病筲.正是这些改变 与心律失常的发生右着密切的关联本文就近年来右关交 感神经虫构和心律失谢关系的研究进展做如下综述。1心脏交感坤经分布特点及其功能调控心脏同时受到交感神经与副交感神经的支配.交感神 经在涮节心率，传导，心肌收编、舒张等方面发挥r作用。交皿神经节疔纤维均绘n加干交感神经节.在心腓内 并不形成突傩联系，交感神经沿肴主肺动脉走行至心神经 丛,再沿着左冠状动脉走行分布于心m :心脏内交感神经 纤维分布十分广泛.在心腓中占据主导地位 交感神经支 配h有

5、明显的功能不对称性，实验证明刺徹右侧交感神 经兴奋使心率加快.并降低了京性心律失常的易感性；剌 激左侧交思神经使血压上升、心室收缩加强.同时便心室 蹶动（墜潢）1 讯值降低2、但心脏的交感神经支配也并|：绝 对不对称.Brandy*等报逍.剌滋右侧交感神经节.79%同 时表现为心室收缩加強与心率加快.而刺激左侧交感神经 节.则6 2 %表现为单纯心京收缩加强.无一表现为巾纯心 率加快 在房室结阳滞后，两侧交感神经P刺激都能诱发 室性心动过速（室速）、室離的发生“。交感神经末梢与心肌形成突触联系.去屮肾上腺索是 其那放的主要神经递质之一，一系列突触前受休调控了交 感神经对去甲肾I：腺素的释放激动

6、突触前受休、血管累 作者简介：温朗华（1987 ）川，南口大学2010 心血管业锁土 研究生.研究方向为交蛭神经敢构与心律失常的关系及I：细胞治 疗心肌梗死。通信作者:戏郁芝.E-mail:、&eiz.ron】 张素n I型（ATI）受休均可以促进去甲V彳上腺索袴放.而 a2受体、胆械能受体则抑制去屮肾上腺素的释放 而在缺 血状杰时,组织胺H3受休与腺n Al受体激活可以抑制 载体介导的去甲肾1腺素释放，而血管紧张素1、血管紧 张索2与缓激肽受体激活则促进去屮肾上腺索释放。2急性心肌梗死后交感神经重构的现象和发生机制随若细胞免疫纽化技术的发展，研究人员可以用slOO 伍H的抗体来染色施旺细胞以

7、及可以以神经丝、突触索、 络氮險轻化證、基因蛋白产物9.5、生长相关蛋白43等之 类的神经持异性标志物的抗休来染色fl主神经细胞1131 间位腆栄腮扫描技术是检测交感神经再生的一种方法， IBI间付険节腮垦一种夫甲瞬I腺盍的类似物.可被交庶 神经的末梢摄取.心肌梗死后损伤和坏死的交感神经纤维 再生时，可引起这种协质摄取的増加，通过这些方法可以 冇效地观察心腓交感神经在形态和功能I.的豆构 研究者 早前任动物急性心肌梗死模型中观蔡到神经芽生的发生 及发展过程，他们通过利用分流，破坏.以及用断动物冠状 动脉血流供应.或者其他能够损伤神经的方法.使神经難 发生了增殖和突触的再生，外周神经发生了继发性

8、的变性 2为r进一步研究交感神经再生的空间分布及其密度的 改变.Vraeko等“发现大値急性心肌梗死后第六天，其梗 死区脚闱的神经纤维已相当明显.这些纤维从梗死IK WJI R 向新生的磁般组织延伸，其直轻、数M、密度、空间分布与 未受损心肌的神经纤维明.不同.相对而育，新生神经纤 维更粗更多，空间分布更乱 Nori等7进一步证实新生纤 维以交感神经纤维为主.而且“在交感神经去支配和超支 配的功能敢构发生后来的大就动物实验及人休的病理生 埋学資料都C证曳.心脏交感冲二块血I分收感.冈和 极易发生缺III性损伤.交感神经损伤肩的修复十分活跃. 形成交感神经的形态与功能学蛋构。心肌梗死麻神经生氏因

9、子秤放与农达堆加是梗死后 交感冲经生长的主要机制.动物实验发现，结扎前降支导413 致左心室梗死肩数小时内，在梗死区域即冇大试神经生K 因子释放.3 d后在“梗死区域则神经生长因子表达明显 增加，无论梗死还是卅枫死区域，神经生氏数肚均住1删 达到爲烽.在梗死后1个月内主动脉以及竝状窦内的神经 生长因子水平和持续处于為水平，何交感神经b内升為的 神经生氏因子来n于心肌经轴突的逆向运输町 研究结果 靠示梗死区神经生长因f水平高于怡梗死区.但是怡梗死 区交感神经生长和分布却比梗死区更显着.可能足因为梗 死区缺血缺氧的环境不利于神经生长Cao等研究表明心脏移植感者也有神经虫构的发生。 近来还发现心房噸

10、动，快速起搏.射頻消融.寫胆固醉血症 和干细胞移植患者也存在交感神经蛋构。3 交感神经墮构和电車构的关系以前右关心脏电瓯构的研究比较$ .特别足急性心肌 梗死后发生的电更构其致心律失常的机制理论已经得到 很好的证实。心外腹周边K（EBZ）位于梗死区利菲梗死区 之间，由心肌梗死后幸存的一薄层心外膜细胞组成.在心 肌楝死愈合期易形成折返环路.是触发心律失常的直矍位 点10研究衣明心外脱周边区的心肌细胞功能和结构井常 引起细胞离子电流的改变（LJ. .L等）导致细胞静息电 位水平，0期左极化連度和轴度，动作电位时程和冇效不 应期与非梗死区和梗死区冇明迢的不同而冃.电豆构不 仅发生在心外膜周边区，非梗

11、死区的心肌细胞也有 W的 变化叫对于交感神经亜构会不会对电亜构产生影响的何题， 很女学A-将研究的方向放住了心肌梗死麻的交感神经虫 构和心肌梗死后电重构的关系上，其中研究比较多的是交 感神经丞构对细胞伸厲子通迫和访离子通逍的彬响心外 膜周边区交感神经再生，密度增岛将使局部组织交感神经 递质浓度增加，这些神经递质町以使心肌离子通逍发生蛋 构.包括增加仏.密度减少复极钾离子电流密度等.使交 感神经高密度部位的动作电位延长.从I何出现不均一的电 亚构半动竹电位延IJIo-i密度增加时.交感神经刺激使 心肌内钙离子负荷增加，可以发生触发性心律失常如果 交感神经兴奋和钾离于电流减少的相互作用在致心律失

12、常件方而占冇敢要作用.那么左星状神经节切除术.即去 除或减少心脏神经的支配应该对防止心律失常发生竹效 果烈这个假说相匹配的足，左星状神经节切除术大体上 表现出r抗也律失常的作用无论对于患样还是动物，左 星状神经节切除术在预防急性心肌枫死麻的心律失常方 面均是冇效的“另外，交感神经去支配将使儿茶酚胺对 神经缺失斶部心肌的剌澈作用增强：止常神经支配区域与 去支配区域间存任的交感神经递质浓度梯度将使心肌的 复极、兴奋过程出现总异导致心律失常发生2。在家兔的 心肌梗死模型中还观察到梗死周鬧区心肿交感神经密度 利跨室吐复极离敞度轻著增岛讥丧明交感神经过度再生 不仅使神经分布不均一，而且使用部心室跨空曦复

13、极离敕 度増加.这也成为心肌梗死后心律失常发生的敢要原因之 414牙外，一些研究衣明，在交感神经页构的悄况下，心肌 细胞中肾1:腺素卩受休、谷氨酸受休、缝隙连接蛋口以及 转化闪子和心肌激駁的亚单位的活性和功能都发生r- 定程度的改变.随看研究的不斯进展.相信能从分子水平 及基因遗传方血更好地闸述其关系综上所述，交感神经 敢构和电更构关系密切并相互影响.促进了心律失常的发 生。4 交感神经垂构和心律失常对于心脏自主神经和心律失常的关系国内外都W很 多相艾综述.其中比较一致的观点是交感神经和副交感神 经在心律失常中都发挥若鱼嘤的作用相关试驗C经证实 了上述观点.如Sharifov等Z发现.异丙肾上

14、腺素和乙脱 胆緘注人窦房结动脉较单独注人乙痕胆碱更易于诱发心 房僅动。同样地,Pattern等的体外实脸结果及明.将乙 联胆絨和去甲肾1.腺素注人犬静脉旁神经节内可以导致 起源于肺挣脉的社发活动和心律火常但是fl对交感神经 和副交感神经在心律失常中发挥的作用冇什么区别以及 两冷之间的相互影响乂发挥多大的作用的何题.许名学 希也进行了一系列的研究 Zhang等”将12只犬开胸制 造心肌缺直模型，同时记录左心室游离蟹内膜、中层及外 膜的单相动作电位.比较1主神经刺澈前、剌激期间的跨 唯心京复极离敢度（n）R）.结果显示交感剌激时跨醴心室 复极离敬度由（558）ms增加至（8615）ms（P0.05

15、）,2例右早期后去极 化仃7%）；提示急性心肌缺血时交感剌滋增加跨噸心室复 极离放度和早期后去极化；迷走剌激对跨壁心室复极离散 度无切显影响。Kent及Epstein在缺血犬心肌中发现迷走 神经剌激可显著增加心室颤动阈值.降低对心宰離动的墩 感性c箱理学研究证明卩受休阻斯州町降低对急性址状动 脉闭塞过程中的心室潢动的易感性I:述研究表明交感神 经和嗣交感神经支配的不平衡性对能是心律失常发生的 主耍匣冈之一，很现为交感神经的支配活动加强和副交感 神经支配活动减弱。关于交感神经亚构和心律失常之间的关系，近几年也 冇很多相关研究.其中Cao等9关于这方面的研究比较 早，対神经芽生促便心律失常发生进行

16、实強研究，他们 对9只犬用射频消融方法飢断房室结，适成UI度房室传导 阻滞，结扎前降支造成心肌梗死.植入埋藏式心律转复除 僅器以便检测宅性心动过速和心室推动.再将神经生长因 子输注到犬的左侧星状神经行中；另外6只犬也冇II【度房 室传孕阻滞和心肌梗死.但不输注神经生氏肉子，作为对 照组免疫细胞化学染色显示实验组较对照组冇更多的神 经再生，所有的人在心肌便死后出现口发性室性心动过 速，术府（136川再次出现fl发性窃性心动过速，实脸组 出现的频率明显岛于对照组且具昼夜起伏命律早晨到 中午为歴性心动过連岛发时间段。实验组4只人冈发生心 室懒动猝死.对照组无死广 另外6只犬发生心肌梗死.但 1994

17、-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved, 岭南心管病杂占2U11年1U月第17注第5期无房室传导阻滞，不输注神经生长因子,所冇犬在（485）d 后浪示右交感神经再生的证据.但无猝死这些结果提示. 在无外源性神经生氏因子时.心肌梗死心室颤动历，心肌 神经再生发住，神经生长因子的输注加强、加速了神经再 生的幅度，导致心粧性猝死的岛发生率。山快速起搏诱导 的心房離动及房性心动过速的动物实验模朋中也存在看 交感神经更构关于交感神经蛋构促发心律失常的机制， 在上述神经页构和电敢构的论述中也

18、提到了 些.產于n 前心脏A主神经和心律失常的相关理论研究.我们不难得 出这样的结论：正是由交感神经发生了重构.导致对 部心肌纽织之间交感神经密度校大的羞别.分布也呈不均 一性改变，形成了心律失常发生的机制。同时，交感神经功 能学的敢构也起到进一步的作用.包括交感神经的芽生程 度大大趙过迷走冲经纤维，造成同部交感神经与迷走神经 之间的失衡除此之外，交感神经岛支配现録的发生可诱 导局部心肌对儿茶船胺产生超墩现曦.使不同区域的心肌 交感兴血性的离散度增加1,以及交感神经离支配现伴发 的不对称性等.这吐都能构成触发、启动.扶至维持恶性心 律失常的蛋要因索。5 交感神经重构的干预治疗近每随着交够神径直

19、构的致心律失常作用的发现，其 与心册组织敢构、电敢构的相互关系H益受到敢视.学者 一 I；对交感神经页构进行F预的设想7 .并且很快成为研 究的热点在药物干预中，B受休阳断药是目前被证明能 右效降低急性心肌梗死后心律失常、心肌缺血、再梗死 及猝吒率的药物；同时.其还能冇效预防和逆转急性心 肌梗死后左心室亜构、胶原亜构、电亜构和交感神经服 构等”,冇研究证实M实脸性心肌梗死忘“住交絃种经 再生，且受三磷酸腺昔（ATP）壇感K通道（KATP）的激活 所测节，載心肌粳死后长期便用普伐他汀可通过激活其三 晞酸腺作嫩感钾通逍.减轻交感神经再牛.从而改变心肌 对程序电剌激的致心律失常反应“近年国内右研究发

20、现 嫌沙坦也能抑制心肌梗死肩交感神经増生和处构.并降低 心肌梗死后心律失常的发生。緘沙坦降低心律失常的作用 部分足通过抑制交想神经增生和車构介导的30杨宝经尊 ”最新研究发现抗炎药丙丁酚能够降低由快速起搏心房 诱导心房蹶动的犬动物模堕的自主神经虫构 这项研究给 药物治疗心房熊动提供了一个新的方向随首对交感神经 亜构机制不断的深人研究柑信能发现或者发明更多能从 分子水平上或幷基因基础上进行干预的药物经过大试的循证更学研究发现.很多抗心律失常药物 本身会有致心律失常的作用，而且其抗心律失常的机制也 不是十分明确.因而.心律失常的非药物治疗越来越得到 学当们的关注，射敬消融治疗心房蹶动仔在一定的复发

21、率 FI冇一兀并发症冇研究发现.与传统的肺静脉电隔离相 比.消融自主神经可以抑制交感神经亜构.提岛心房儆动 导竹消融的成功率并降低术后复发率”近年研究发现， 神经敢构与!房噸动的发生密切相关.孙娟等心实验研究 发现24 h快速心房起聘兔右心房后，心脏神经纤维存 在形态、分布及密度的改变，即神经敢构 还右实验研究结 果显示，对心肌梗死麻恿、&进行左交感神经X切除可以明 展降低其猝死率空.提示通过切除左交感神经节来避免神 经生氏具有M接的抗室矗作用。战近冇研究发现，坚持运动锻炼能够増强副交感神经 的调庐.提离心率变异性.促进交感与副交感神经之间的 平術，抑制佥性心肌梗死诱发的神经敢构，降低猝死率

22、这对指导心肌梗死膚患者的康复与治疗冇敢要意义综上所述，干预交感神经巫构能够起到枳极的作用. 将成为治疗心律失常的一个更要手段。参考文献：L I I CHEN P S ,CHEN 1. S.CAO JM .cl al. Symiathrtic nerve sprouling, rlrrtrica! rrmcMlrling and the mrchanihniH of sudden raniiac lratl4 J . CardiovaM* Hrs ,2001 ,50(2) ： 409-410.2 YANOWITZ Ft PRESTON J B.ABILDSKOV J A FunHimial di

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