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1、受理编号：泰卫公申（ ）第 号受理日期： 年 月 日 公共场所卫生许可证申请书名 称 申请日期 泰 安 市 卫 生 局 制申 请 单 位 经 济 性 质单 位 地 址法定代表人单 位 负 责 人传 真 电 话职 工 人 数应 体 检 人 数固定资产（万元）使 用 面 积竣工验收认可书号原卫生许可证号联系人电话邮编申请许可项目：申请经营项目（1）宾馆（ ）旅店（ ）招待所（ ）（2）咖啡馆（ ）酒吧（ ）茶座（ ）（3）公共浴室（ ）（4）理发店（ ）美容院（ ）（5）影剧院（ ）录像厅室（ ）游艺厅（室）（ ） 歌、舞厅（ ）音乐厅（ ）（6）体育场（馆）（ ）游泳场（馆）（ ）（7）展览馆（
2、 ）博物馆（ ）美术馆（ ）图书馆（ ）（8）商场（店）书店（ ）（9）候车室（ ）候机室（ ）候船室（ ）候诊室（ ） 公共交通工具（ ） （10）其它申报单位保证书本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测该产品得到的数据。如有不符之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 消 毒 间 位 置 及 平 面 图布 草 间 位 置 及 平 面 图公共场所经营布局平面图说明：请标明单位名称，方向，地理位置，面积及内部布局。经营场所基本卫生设施一、旅店业：床位 张，床上
3、用品套/床，床上用品周转保洁橱 个，卫生间清扫工具 套，防蝇防蟑螂设备 有 无，客房卫生间 有 无 间，每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆 是 否，公共浴室 有 无，专用消毒间 个，消毒方式 热量法臭氧法 84消毒，其它，消毒容器 有 无，专职消毒员 有 无，消毒纪录 有 无，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是 否。二、文化娱乐场所：禁烟标志 有 无，通风设施 有 无，水具消毒设施 有 无，垃圾桶 有 无，个，卫生间 有 无，坐便器 有 无，蹲式，坐式。三、美容美发厅：理发工具消毒设施 热量法 臭氧法 84消毒 其它， 毛巾条，毛巾保洁橱 有 无，换气设施有 无，工作人员口罩 有 无，工
4、作服 有 无 套，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是 否。四、商店：禁烟标志 有 无，通风设施 有 无，卫生间 有 无，商品排列、分类是否明确 有 无，垃圾桶 有 无，仓库防鼠设施 有 无。五、公共场所（足浴场所）：消毒间 有 无，用品及用具消毒方法 热量法 臭氧法 84消毒 其它，禁浴标志 有 无，通风设施 有 无，垃圾桶 有 无，卫生间 有 无。六、游泳场所：循环净水消毒设施 有 无，水质自检登记和消毒纪录 有 无，更衣室和淋浴室卫生状况 良 一般 差，池深厘米，（皮肤病人）禁游标志 有 无，是否出租游泳衣裤 有 无，拖鞋消毒设施 有 无。七、其他行业： 说明：在相应的场所设施 “”
5、内划“”或填写。公共场所卫生组织及卫生制度1、卫生组织（机构名称、专或兼职人数、职称）： 组长：成员：2.卫生制度：（在选定项目的 “”内打 “”）宾馆（旅店业）卫生制度 有 无文化娱乐场所卫生制度 有 无公共浴室卫生制度 有 无理发店 美容店卫生制度 有 无游泳场所卫生制度 有 无商场（店）书店卫生制度 有 无其它 有 无客用化妆品索证情况产品生产企业卫生许可证编号/卫生许可批件产品检验报告编号备注从业人员预防性健康查体及卫生知识培训登记姓名性别年龄岗 位查体结果卫生知识培训结果健康证编号发证日期年月日填 写 说 明1.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确
6、，字迹工整清晰，不得涂改。2、封面的受理编号、受理日期由卫生行政部门受理工作人员填写。3、单位经济性质按工商行政管理部门对企业分类填写，如国有、集体、私营、个体等。4、公共场所示意图（平面图、通风图）中需说明面积、尺寸、用途、卫生设施为止，有关设备位置和卫生防护设施位置。5、所附文字资料应采用A4纸打印，按顺序排列装订成册（原件一份，复印件一份），并逐页加盖公章，如申请单位未有公章，法人代表（负责人）必须逐页签字。目录所附申报材料（请在所提供资料前的内打 “”）：(1)公共场所卫生许可证申请书；(2)工商行政部门企业名称预先核准通知书；(3)公共场所经营布局平面图（标注各功能间名称）；(4)
7、基础卫生设施情况；(5) 卫生管理组织及卫生管理制度；(6) 公共场所从业人员健康查体、卫生知识培训合格证明；(7) 法定代表人、业主或者生产经营负责人资格证明（董事长会议，章程，任命文件或身份证复印件）；(8) 房屋所有权或租赁证明；(9)客用化妆品索证情况；(10) 现场监测报告；(11) 公共场所监督量化分级评分表；(12) 卫生监督机构卫生审查意见书；(13) 工商营业执照复印件；(14) 市卫生行政部门要求申报的其它资料；上级主管部门意见 （公章） 年 月 日收到申请书日期 年 月 日 卫生监督人员 经办监督员意见卫生监督人员 年 月 日卫生行政部门审批许可意见 （公章） 年 月 日发证日期及编号 年 月 日编号：泰卫公证字（ ）第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日10
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