耐多药结核病防治精讲课件

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1、山西省疾控中心山西省疾控中心范月玲范月玲 耐多药结核病控制耐多药结核病控制山西省疾控中心耐多药结核病控制单耐药（Mono-resistantTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种抗结核药物耐药。多耐药（Poli-resistantTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不包括异烟肼和利福平在内的抗结核药物耐药。耐药概念耐药概念单耐药（Mono-resistant TB）：耐药概念耐多药结核病（MDR-TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对对异烟肼和利福平耐药广泛耐药结核病（XDR-TB）：对任何一种氟喹诺酮类和三种最主要二线抗结核药物注射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素和卷曲

2、霉素）中的任何一种耐药的耐多药结核病。耐多药结核病（MDR-TB）：全球新发耐多药结核病病例估算全球新发耐多药结核病病例估算全球新发耐多药结核病病例估算全球新发耐多药结核病病例估算20082008年全球每年新发耐多药结核病病例的估计数年全球每年新发耐多药结核病病例的估计数440,000440,000例（范围：例（范围：390000 510000390000 510000）中国和印度的新发耐多药结核病病例估计数占全中国和印度的新发耐多药结核病病例估计数占全球总数球总数50%50%WHO/HTM/TB/2010.3全球新发耐多药结核病病例估算2008年全球每年新发耐多药结核2007-2008200

3、7-2008年全国结核病耐药基线调查年全国结核病耐药基线调查患者类别患者类别耐多药率耐多药率广泛耐药率广泛耐药率新患者新患者5.71%5.71%0.47%0.47%复治患者复治患者25.64%25.64%2.06%2.06%全部患者全部患者8.32%8.32%0.68%0.68%估计每年新发MDR-TB 患者 10万，XDR-TB 患者 9 000例2007-2008年全国结核病耐药基线调查患者类别耐多药率广12省已获得耐药监测结果省已获得耐药监测结果省（自治区、市）省（自治区、市）开展年份开展年份经费来源经费来源广东省广东省1999WHO/IUATLD北京市北京市 2004WHO/IUATL

4、D山东省山东省 1997WHO/IUATLD河南省河南省 2001WHO/IUATLD辽宁省辽宁省 1999WHO/IUATLD黑龙江省黑龙江省 2005WHO/IUATLD湖北省湖北省 1999WHO/IUATLD浙江省浙江省 1999WHO/IUATLD上海市上海市 2005WHO/IUATLD内蒙古自治区内蒙古自治区2002WHO/IUATLD重庆重庆2002WHO/IUATLD湖南湖南2007WHO/IUATLD8 8省耐药监测工作正在进行中省耐药监测工作正在进行中省（自治区、市）省（自治区、市）开展年份开展年份经费来源经费来源新疆新疆-WHO/IUATLDWHO/IUATLD云南省云

5、南省20082008Global fundGlobal fund陕西省陕西省20082008Global fundGlobal fund吉林省吉林省20082008Global fundGlobal fund福建省福建省20092009Global fundGlobal fund四川省四川省20092009Global fundGlobal fund广西广西20092009Global fundGlobal fund江苏省江苏省20082008省级自筹省级自筹 省级结核病耐药监测省级结核病耐药监测12省已获得耐药监测结果省（自治区、市）开展年份经费来源广东 省级结核病耐药监测省级结核病耐药监测

6、省（自治区、市）省（自治区、市）初治患者耐多药率初治患者耐多药率(%)复治患者耐多药率复治患者耐多药率(%)总耐多药率总耐多药率(%)广东省广东省2.817.54.6北京市北京市 2.311.73.5山东省山东省 2.919.55.9河南省河南省 7.836.612.9辽宁省辽宁省 10.424.411.7黑龙江省黑龙江省 7.230.412.1湖北省湖北省 2.121.86.4浙江省浙江省 4.535.09.0上海市上海市 3.912.55.7内蒙古自治区内蒙古自治区7.341.916.9重庆市重庆市2.419.74.6湖南省湖南省2.820.45.7 省级结核病耐药监测省（自治区、市）初治

7、患者耐多耐多药结核病疫情影响因素l抗结核治疗过程中出现的耐药结核病接受单药治疗方案治疗方案不当剂量不当药物质量欠佳治疗依从性不佳l耐药结核病的传播耐多药结核病疫情影响因素抗结核治疗过程中出现的耐药结核病既往用药史既往用药史新患者新患者既往只使用一线抗结核药物既往只使用一线抗结核药物既往使用二线抗结核药物治疗既往使用二线抗结核药物治疗的患者的患者既往治疗史既往治疗史新患者新患者复发复发返回返回初治失败初治失败复治失败复治失败初治初治2.3月末阳性月末阳性其他其他登记分类登记分类评价评价治疗治疗效果效果登记分类既往用药史新患者既往只使用一线抗结核药物既往使用二线抗结核药筛筛 查查 对对 象象筛 查

8、 对 象目前没有单一的MDR-TB患者发现策略国家制定策略国家制定策略时必必须要考要考虑到到MDR-TBMDR-TB疫情疫情负担和可利用担和可利用资源源不同国家特定危不同国家特定危险人群中人群中MDR-TBMDR-TB流行程度差异流行程度差异很大很大当地的耐当地的耐药数据最能体数据最能体现危危险人群的特点人群的特点#Continuos Medical Education Course on Treatment of MDR-TB目前没有单一的MDR-TB患者发现策略国家制定策略时必须要考慢性排菌慢性排菌/复治失复治失败患者；患者；慢性排菌患者：经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者密切接触耐

9、多密切接触耐多药肺肺结核患者的涂阳肺核患者的涂阳肺结核患者；核患者；与耐多药肺结核患者直接接触的涂阳肺结核患者，包括其家庭成员、同事和同学等初治失初治失败患者；患者；复复发与返回的患者；与返回的患者；治治疗2 2月或月或3 3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。五类高危人群五类高危人群#如实验室具有较强的药敏试验能力、充足的人力资源和足够的经费支持，可以考虑对所有涂阳肺结核患者进行筛查慢性排菌/复治失败患者；慢性排菌患者：经多次不规则治疗后痰菌据世界据世界卫生生组织报告，告，该组患者患者MDR-TBMDR-TB比例最高，常超比例最高，常超过80%80%慢性排菌慢性排

10、菌/复治失复治失败五类高危人群耐药情况五类高危人群耐药情况复治失败复治失败例数例数 百分比百分比巴西49/7865.0秘鲁 298/344 87.0尼加拉瓜34/38 89.0中国（2011.7）903/176955.7慢性排菌/复治失败据世界卫生组织报告，该组患者MDR-TB比很多研究很多研究显示，示，该组患者具患者具有非常高的有非常高的MDR-TBMDR-TB比例比例MDR-TBMDR-TB密接密接五类高危人群耐药情况五类高危人群耐药情况MDR-TB密接很多研究显示，该组患者具有非常高的MDR-T其中的其中的MDR-TBMDR-TB的比例取决于的比例取决于许多因素，如：多因素，如：继续期是

11、否使用利福平，整个期是否使用利福平，整个疗程是否接受程是否接受DOTDOT管理等；管理等；初治失初治失败五类高危人群耐药情况五类高危人群耐药情况初治失败初治失败初治方案初治方案例数例数百分比百分比越南2HRZS/6HE32/4080.0贝宁2HRZE/6HT 2/9 22.0巴西2HRZ/4HR29/9133.0秘鲁2HRZE/4H2R280/9188.0 中国2HREZ/4HR369/110736.6初治失败其中的MDR-TB的比例取决于许多因素，如：继续期是该组患者中患者中MDR-TBMDR-TB比例比例较低，但是某些病史提低，但是某些病史提示可能是示可能是MDR-TBMDR-TB，例如不

12、，例如不规则用用药和早期复和早期复发治治疗后后6 6个月内复个月内复发的患者患的患者患MDR-TBMDR-TB的可能与的可能与治治疗失失败相同相同复复发与返回与返回五类高危人群耐药情况五类高危人群耐药情况复发复发初治方案初治方案例数例数百分比百分比越南（复发）2HRZS/6HE 3/398.0 贝宁（复发）2HRZE/6HT1/234.0巴西（复发）2HRZ/4HR2/1811.0 中国（复发）2HREZ/4HR1311/533127.3中国（返回）25/18216.5%复发与返回该组患者中MDR-TB比例较低，但是某些病史提示可该组人群存在患人群存在患MDR-TBMDR-TB的危的危险，但，

13、但是其比例差异是其比例差异较大大治治疗2 2月或月或3 3月末痰涂月末痰涂片阳性的初治片阳性的初治阳性阳性五类高危人群耐药情况五类高危人群耐药情况初治方案初治方案例数例数百分比百分比中国2HREZ/4HR53/22924.7治疗2月或3月末痰涂片阳性的初治阳性该组人群存在患MDR-T 诊断程序诊断程序 诊断程序可疑者可疑者推荐推荐/登登记1实验室室检查2诊断断3诊断程序诊断程序1可疑者推荐/登记2实验室检查3诊断诊断程序执行者：县（区）级疾病预防控制机构执行者：县（区）级疾病预防控制机构表格：表格：耐多药肺结核可疑者痰标本耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株送菌株送检表检表”（一式两份）（一式两份）

14、一份由县（区）级疾控机构一份由县（区）级疾控机构一份由连同痰标本送至省级或地（市）级定点一份由连同痰标本送至省级或地（市）级定点医疗机构医疗机构l时限：时限：3 3日内日内1.11.1可疑者推荐可疑者推荐执行者：县（区）级疾病预防控制机构1.1可疑者推荐序号结核病患者登记号姓名性别年龄地址联系电话登记分类痰标本/菌株*送至地（市）级时间报告时间报告结果送检人：接收人：耐多药肺结核可疑者痰标本耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表菌株送检表（省省省省_市市市市_县疾病预防控制机构县疾病预防控制机构县疾病预防控制机构县疾病预防控制机构/地市定点医疗机构）地市定点医疗机构）地市定点医疗机构）地市定点医

15、疗机构）序号结核病患者登记号姓名性别年龄地址联系登记分类痰标本/送至执行者：执行者：地市级定点医疗机构地市级定点医疗机构表格：表格：1.1.可疑者筛查登记本可疑者筛查登记本 2.2.痰培养痰培养/药敏试验药敏试验检查单检查单1.21.2可疑者登记可疑者登记执行者：地市级定点医疗机构1.2可疑者登记附件附件4 4 可疑者登记本可疑者登记本序号肺结核患者登记号登记分类可疑者登记日期患者姓名性别年龄地址痰培养药物敏感试验耐多药/广泛耐药肺结核患者登记号送检日期报告日期结 果送检日期报告日期结 果培养序号1结果1培养序号2结果2药敏试验序号异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素卡那霉素氧氟沙星附件4 可疑者登记本

16、序号肺结核患者登记号登记分类可疑者登记日地市地市级定点医院定点医院门诊医生医生实验室室培养培养/药敏敏/菌种菌种鉴定定实验室痰培养登室痰培养登记本本/药敏敏试验登登记本本2.2.实验室检查实验室检查痰培养/药敏检查单反馈实验室结果地市级定点医院门诊医生实验室培养/药敏/菌种鉴定实验室痰培养药敏试验种类药敏试验种类异烟肼利福平氧氟沙星卡那霉素2.2.实验室检查实验室检查药敏试验种类2.实验室检查中国全球基金结核病项目痰标本培养检查单中国全球基金结核病项目痰标本培养检查单患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 标本号：_ 耐多药肺结核可疑者登记号_ 耐多药肺结核患者登记号（随访患者）：_ 检查原因（选一

17、项）：诊断 随访 送检单位：_送检人：_ 送检日期：20_年_月_日培养结果（请在下表相应位置划“”）标号培养阴性培养阳性污染实际菌落数 1234报告单位：_ 痰标本培养检查单痰标本培养检查单中国全球基金结核病项目痰标本培养检查单患者姓名：_中国全球基金结核病项目药敏试验检查单中国全球基金结核病项目药敏试验检查单患者姓名：患者姓名：_ 性别：性别：_ 年龄：年龄：_ 标本号：标本号：_ 耐多药肺结核可疑者登记号：耐多药肺结核可疑者登记号：_耐多药肺结核患者登记号（随访患者）：耐多药肺结核患者登记号（随访患者）：_检查原因（选一项）：检查原因（选一项）：诊断诊断 随访随访 送检单位：送检单位：_

18、送检人：送检人：_ 送检日期：送检日期：20_年年_月月_日日药敏结果：药敏结果：异烟肼异烟肼利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星卡那霉素卡那霉素菌种鉴定结果：结核分枝杆菌复合群（菌种鉴定结果：结核分枝杆菌复合群（）非结核分枝杆菌复合群（非结核分枝杆菌复合群（）若未获得试验结果，请说明原因：（若未获得试验结果，请说明原因：（1）菌株污染（）菌株污染（2）菌株未生长（）菌株未生长（3）其他）其他报告单位：报告单位：_ 报告人：报告人：_ 报告日期：报告日期：20_年年_月月_日日痰标本药敏检查单痰标本药敏检查单中国全球基金结核病项目药敏试验检查单患者姓名：_执行者：执行者：地市级定点医疗机构地市级定点医

19、疗机构门诊医生门诊医生表格：表格：耐多药/广泛耐药肺结核可疑者筛查登记本耐多药/广泛耐药肺结核患者治疗登记本 病案记录活动活动门诊医生结合患者病史、胸部影像学及实验室等相关检查，对患者进行确诊3.3.MDR-TB诊断诊断执行者：地市级定点医疗机构门诊医生3.MDR-TB 诊断附件附件4 4 可疑者登记本可疑者登记本序号肺结核患者登记号登记分类可疑者登记日期患者姓名性别年龄地址痰培养药物敏感试验耐多药/广泛耐药肺结核患者登记号送检日期报告日期结 果送检日期报告日期结 果培养序号1结果1培养序号2结果2药敏试验序号异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素卡那霉素氧氟沙星附件4 可疑者登记本序号肺结核患者登记号登

20、记分类可疑者登记日耐多药耐多药/广泛耐广泛耐药肺结药肺结核患者核患者登记日登记日期期耐多药耐多药/广泛耐广泛耐药肺结药肺结核患者核患者登记号登记号姓姓名名性性别别年年龄龄地地址址等待治疗未治疗患者数备注开始治疗日期治疗方案更改方案开始日期更改后治疗方案治疗前检查患者身体原因其他拒治不能组成有效方案失访死亡其它附件附件5 5 患者治疗登记本患者治疗登记本-1-1登记分类登记分类根据用药史根据用药史分类分类药敏试验结果药敏试验结果治疗前治疗前治疗第6个月末新新患患者者复复发发返返回回初初治治失失败败复复治治失失败败初初治治3 3月月末末阳阳性性其其他他新新患者患者既往既往仅使仅使用一用一线药线药既

21、往既往使用使用过一过一线和线和二线二线药药异异烟烟肼肼利利福福平平乙乙胺胺丁丁醇醇链链霉霉素素氧氧氟氟沙沙星星卡卡那那霉霉素素异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素氧氟沙星卡那霉素耐多药/广泛耐药肺结核患者登记日期耐多药/广泛耐药肺结核患者涂片/培养结果转归及日期备注治疗前治疗开始后的痰菌检查随访结果（治疗后第N个月）治愈完成治疗死亡失败丢失其他24612 14 16 18 20 22 24不良反应停药其他原因失败-12-18-20-22-24-26-28-30涂片序号 结果 培养序号 结果 附件附件5 5 患者治疗登记本患者治疗登记本-2-2涂片/培养结果转归及日期备注治疗前治疗开始后的痰菌检查随访 患

22、者确诊前治疗原则患者确诊前治疗原则 患者确诊前治疗原则患者种类患者种类治疗原则治疗原则慢性排菌患者/复治失败患者由专家小组确定是否维持目前治疗方案或给予经验方案治疗耐多药肺结核患者的密切接触者由专家小组讨论确定是否给予耐多药肺结核治疗方案初治失败/复发/返回的患者继续复治方案的治疗；完成复治方案后由地市专家小组确定是否给予经验方案治疗治疗3月末痰涂片仍阳性初治涂阳患者继续初治方案治疗，如果5、6月末痰菌阴转，则认为治愈，疗程结束后取消登记，同时密切随访患者；如果5月末痰菌阳性，则初治方案治疗疗程结束后转为复治方案治疗患者确诊前治疗原则患者确诊前治疗原则患者种类治疗原则慢性排菌患者/复治失败患者

23、由专家小组确定是否 治疗管理的主要治疗管理的主要内容内容l原则l工作流程住院治疗管理出院后治疗管理l跨区域管理流程 治疗管理的主要内容原则一、原则1.治疗管理对象纳入项目的MDR-TB/XDR-TB患者一、原则1.治疗管理对象一、原则2.治疗管理方式全程督导治疗全程（24个月或30个月-住院+门诊）医务人员或经培训的督导员不推荐家庭督导服药方式直接面视下服药（DOT）一、原则2.治疗管理方式一、原则 3.保障l保证高质量二线抗结核药品的不间断供应l加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性 l所有参与治疗管理的机构密切配合、各负其责l定点医院/市县结防机构/基层卫生机构 一、原则 3.保障二

24、、工作流程二、工作流程n第一步：患者纳入n第二步：通知患者入院n第三步：住院治疗管理n第四步：出院n第五步：出院后治疗管理二、工作流程第一步：患者纳入第一步：患者纳入第一步：患者纳入n谁来决定是否纳入？地市专家小组 第一步：患者纳入谁来决定是否纳入？第二步：通知患者入院第二步：通知患者入院第二步：通知患者入院定点医疗机构定点医疗机构地市级疾控机构地市级疾控机构县（区）级疾控机构（转县（区）级疾控机构（转1 1）患者（持住院通知单）患者（持住院通知单）住院通知单住院通知单（3 3份）份）住院通知单（住院通知单（1 1存和转交存和转交1 1）反馈反馈反馈反馈定点医疗机构地市级疾控机构县（区）级疾控

25、机构（转1）患者（持特别提醒特别提醒 各个机构信息记录的衔接各个机构信息记录的衔接（1）住院通知单传递信息定点医院：记录发出通知的时间、对方接收人和发出人地市结防机构：记录收到定点医院通知的时间、发出人和接收者；发给县（区）结防机构通知的时间、发出人和对方接收人县（区）机构：记录发给基层机构通知的时间、发出人和对方接收人特别提醒 各个机构信息记录的衔接（1）住院通知单传特别提醒特别提醒 各个机构信息记录的衔接各个机构信息记录的衔接（2）患者入院信息的反馈和传递定点医院：记录反馈的时间、发出人和对方接收人地市结防机构：记录收到定点医院反馈的时间、发出人和接收者；反馈给县（区）结防机构的时间、发出

26、人和对方接收人县（区）机构：记录反馈给基层机构的时间、发出人和对方接收人特别提醒 各个机构信息记录的衔接（2）患者入院信息第三步：住院期间的治疗管理第三步：住院期间的治疗管理负责机构：定点医疗机构治疗管理内容：地市专家小组治疗方案更改治疗方案再次住院主管医生或护士打针/督导服药填写“耐多药肺结核患者服药卡”第三步：住院期间的治疗管理负责机构：定点医疗机构第四步：出院第四步：出院第四步：出院定点医院主管医生定点医院主管医生出院通知单、出院证明、服药卡出院通知单、出院证明、服药卡出院通知单出院通知单（1份）份）地市疾控机构（地市疾控机构（1份）份）患者患者县（区）疾控机构县（区）疾控机构基层卫生机

27、构基层卫生机构反馈反馈反馈反馈定点医院主管医生出院通知单、出院证明、服药卡出院通知单（1份特别提醒特别提醒 各个机构信息记录的衔接各个机构信息记录的衔接（1）出院通知单传递信息定点医院：记录发出通知的时间、对方接收人和发出人地市结防机构：记录收到定点医院通知的时间、发出人和接收者；发给县（区）结防机构通知的时间、发出人和对方接收人县（区）机构：记录发给基层机构通知的时间、发出人和对方接收人特别提醒 各个机构信息记录的衔接（1）出院通知单传特别提醒特别提醒 各个机构信息记录的衔接各个机构信息记录的衔接（2）患者落实管理信息反馈和传递基层机构：记录反馈单上交给县（区）机构的时间、发出人和对方接收人

28、县（区）机构：记录收到基层机构反馈单的时间、发出人和接收者；反馈单上交给地市结防机构的时间、发出人和对方接收人特别提醒 各个机构信息记录的衔接（2）患者落实管理特别提醒特别提醒 各个机构信息记录的衔接各个机构信息记录的衔接（3）病历复印住院病历复印件交地市级结防机构保存 特别提醒 各个机构信息记录的衔接（3）病历复印第五步、出院后治疗管理第五步、出院后治疗管理各方参与，各司其责地市结防机构县（区）结防机构基层督导医生定点医院第五步、出院后治疗管理各方参与，各司其责地市结防机构地市结防机构1.负责患者出院后的协调、衔接工作，落实患者DOT工作2.及时将定点医院反馈的随访治疗结果反馈给县（区）结防

29、机构和督导人员3.参与对县、乡、村相关人员和患者的督导地市结防机构1.负责患者出院后的协调、衔接工作，落实患者DO县（区）结防机构县（区）结防机构1、确定服药或治疗地点县（区）结防机构乡镇卫生院或社区卫生服务中心村卫生室或社区卫生服务站如患者行动不便，可由督导医生送药至患者家里要求患者出院前完成县（区）结防机构1、确定服药或治疗地点县（区）结控机构县（区）结控机构2.信息反馈1周内？将耐多药肺结核患者落实治疗管理反馈单反馈给地市结防机构 县（区）结控机构2.信息反馈县（区）结防机构县（区）结防机构3.督导对象：督导患者服药的执行单位和患者频度：每月督导访视一次内容：查看督导人员直接面视下督导治

30、疗执行情况患者服药情况 县（区）结防机构3.督导督导医生（村医或社区医生）督导医生（村医或社区医生）1.直接面视患者服药或注射注射期内按时打针分药到手，看服到口督导医生（村医或社区医生）1.直接面视患者服药或注射督导医生（村医或社区医生）督导医生（村医或社区医生）2.填写“耐多药肺结核患者服药卡”每次督导服药或注射后每个月填写一张（从出院后开始门诊治疗那日算起）督导医生（村医或社区医生）2.填写“耐多药肺结核患者服药卡”督导医生（村医或社区医生）督导医生（村医或社区医生）3.密切观察患者症状变化及不良反应出现中度以上不良反应时，须及时通知定点医疗机构，由定点医疗机构采取相应处理措施 督导医生（

31、村医或社区医生）3.密切观察患者症状变化及不良反应督导医生（村医或社区医生）督导医生（村医或社区医生）4.督促患者门诊随访复查督促患者按期到定点医疗机构复查注射期1次/月，非注射期1次/2月复查前应注意：应提前提醒并指导患者事先留取合格痰标本2个（夜痰+晨痰）将上月的“服药卡”交给患者，在其复查时带给定点医院门诊医生保存督导医生（村医或社区医生）4.督促患者门诊随访复查督导医生（村医或社区医生）督导医生（村医或社区医生）5.特殊情况处理患者未按约接受督导服药时，应在24小时内对患者进行访视，及时采取补救措施：如患者当天未按时服药，当天应及时补服如患者漏服一天以上，剩余药品则需顺延治疗时间服完，确保患者规范治疗 督导医生（村医或社区医生）5.特殊情况处理定点医院定点医院1.指定专人负责患者出院后的随访检查和不良反应处理，并将随访检查结果记录在病案记录中2.及时将患者随访检查结果反馈给地市结防机构3.收集和保存患者转交的上月“耐多药肺结核患者服药卡”，并将其录入病案记录4.每治疗三个月，组织地市专家小组对患者治疗效果进行评估，将讨论内容及意见记录在病案和会诊记录单上 5.参与对县、乡和村相关人员的督导定点医院1.指定专人负责患者出院后的随访检查和不良反应处理 耐多药肺结核患者管理流程图 耐多药肺结核患者管理流程图谢谢！谢谢！