3消化系统顶级总结

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1、消化系统（2010年大纲）1食管、胃、十二指肠疾病2肝脏疾病3胆道疾病4胰腺疾病5肠道疾病6阑尾炎7直肠肛管疾病8消化道出血9 腹膜炎10 腹外疝11 腹部损伤1食管、胃、十二指肠疾病1.胃食管反流病1发病机制2临床表现3辅助检查4诊断5治疗2.食管癌1病理2临床表现3诊断与鉴别诊断4治疗3.胃、十二指肠的解剖1胃的解剖与生理2十二指肠的解剖4.急性胃炎1病因和发病机制2临床表现3诊断4治疗5.慢性胃炎1病因和发病机制2病理改变3临床表现4辅助检查5诊断6治疗6.消化性溃疡1概念2病因和发病机制3病理改变4临床表现5并发症6辅助检查7诊断与鉴别诊断8内科治疗9手术治疗消化性溃疡的理论基础10胃

2、、十二指肠溃疡外科治疗的适应证11主要手术目的、方法及术后并发症12急性穿孔的诊断、治疗、手术指征13大出血的诊断、手术指征14瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗7.胃癌1早期胃癌的概念2病理3临床表现与诊断4治疗1.胃食管反流病1定义：是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的不适症状和（或）并发症的一组疾病。记忆：什么进入什么产生什么表现。不适症状：主要症状为烧心、反流、胸痛等。（返流物有酸所以才会烧心）本质：多种因素造成的消化动力障碍性疾病。3机制抗反流防御机制减弱和反流物对食管的攻击作用增强。记忆：攻击强防御差。1防御：防御机制减弱最主要的是抗反流屏障减弱；食管下括约肌（考点）1正常：压

3、力高，胃、十二指肠内容物反流不上来；2异常：压力改变 .异常的下食管括约肌一过性松弛（TLESR）：。3意义：目前认为TLESR是引起胃食管反流的最主要原因。2攻击：反流物对食管的攻击作用增强；1胃酸和胃蛋白酶是反流物损害粘膜主要成分（考点）2胆汁中：非结合胆盐和胰酶。3胃食管反流病并不是都引起反流性食管炎。（考点）4病理Barret食管：1食管与胃交界处的齿状线2厘米以上出现柱状上皮代替磷状上皮（化生）。2主要临床表现是吞咽困难、烧心。3X线检查特征为类似胃溃疡的龛影。5临表1反流物的症状为主：反酸伴有烧心。典型2反流物刺激食管内症状：主要症状有剑突后烧灼感、反酸和胸痛等。3反流物刺激食管以

4、外的：咽喉炎，哮喘，咳嗽，咳痰。非典型。6并发症：1上消化道出血炎症侵犯血管。2食管狭窄炎症细胞聚集，异物增多，使得官腔狭窄；3 Barret食管 食管癌的主要癌前病变。Barret溃疡：食管发生溃疡；7辅检：1内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的程度和有无并发症。224小时食管PH的测定：是判断有无酸返流的金标准。PH小于4有异常；正常食管内没有酸。3食管测压：正常：10mmHg30mmHg；异常：LES压力200ml，可见胃型及蠕动波。4癌变1% DU:1十二指肠溃疡几乎不无癌变。10治疗1一般治疗：2药物治疗：两大类：抑酸药，保护胃粘膜药。1去除病因: 1十二指

5、肠溃疡的治疗最佳措施是: 抑酸+消除HP2预防十二指肠球部溃疡复发最重要的是:消灭HP2缓解症状愈合：抑制胃酸+保护胃黏膜。3三联疗法：根除HP: 质子泵抑制剂+两种HP敏感抗生素7消化性溃疡手术治疗1理论基础：1胃大部切除术：能够治愈溃疡是由于：1切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；2切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；3切除了溃疡好发部位；4切除了溃疡本身。2胃迷走神经切断术：1消除神经性胃酸分泌。2消除迷走神经引起的胃泌素分泌。3从而减少了体液性胃酸分泌。4适用于治疗十二指肠溃疡。2适应证：1GU: ：记忆：采用分解记忆。首先明白为什么要手术？没有

6、办法了、所以才手术的。手术治疗的公式：1内科治疗无效：内科严格治疗8到12周无效2有并发症：溃疡合并出血，怀疑恶变3不和常规：1巨大溃疡2高位溃疡3复合溃疡4老弱病残（切记太老弱病残不能手术）。 包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期复发； 发生出血、幽门梗阻、穿孔及穿透至胃壁外者； 溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡 胃十二指肠复合性溃疡； 不能除外恶变或已恶变。2DU出现严重并发症，如：龛影，瘢痕性幽门梗阻。 急性穿孔 大出血 幽门梗阻， 内科治疗无效的顽固性溃疡（罕见）3手术目的：永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。4主要手术方法1胃大部切除术这是我国最

7、常用的方法。切除胃远端23341毕式：胃溃疡多采用以毕式胃大部切除术为首选2毕式：十二指肠溃疡多采用毕式胃大部切除术、2胃迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。胃迷走神经切断术理论基础：“没有胃酸就没有溃疡”，对十二指肠溃疡更为适合记忆：上1下2：胃溃疡只有一种手术方式就是毕式，而十二指肠溃疡有两种是毕式和胃迷走神经切断术3胃窦部溃疡的最佳手术方式是（胃大部切除胃十二指肠吻合术）。4喷们周围血管离断术离断的血管有：胃冠，胃短，胃后，左隔下静脉。记忆：吻口梗阻无胆汁，完全梗阻无胆汁。不全梗阻纯胆汁。输出梗阻混胆汁。症状若象腹膜炎，残端破裂可能是。1周以后见出血，吻口

8、扎线脱落致。5术后并发症1早期术后并发症1术后胃出血：主要为吻合口出血1.术后24小时内：术中止血不彻底；2.46天：吻合口黏膜坏死脱落；3术后57天吻合口瘘4.1020天：缝线处感染。吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。2胃排空障碍：3胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘1.胃壁缺血坏死原因：手术切断了胃小弯侧血供；局部形成溃疡的发生率20%，溃疡3cm可引起出血2.吻合口破裂或瘘：术后一周发生；原因为缝合技术不当等。4十二指肠残端破裂1.最常见毕式术后早期的严重并发症 2.处理：立即手术！5术后梗阻2远期术后并发症1. 碱性反流性胃炎1表现：碱性反流性胃炎三联征：剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻。记忆

9、：痛吐销售：2原因：毕式后数月，胆汁胰液进入残胃所致。上腹持续烧灼痛、呕胆汁、体重减轻三联症。改行空肠Y型吻合术。2.倾倒综合征：毕常早期高渗，晚期低血糖。3.溃疡复发4 .营养性并发症主因：胃容量减小，饮胀感使摄入不足。表现为营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。5.迷走神经切断后腹泻：1以迷走神经干切断术后最为严重多见。2胃迷走神经切断术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。6.残胃癌：残胃癌发生在因良性病变施行胃大部切除术后至少5年7贫血：胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了.壁细胞6急性穿孔1定义：十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯。2诊断：1病史

10、：多有较长的溃疡病史，穿孔前常有溃疡症状加重。2诱因：暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等。3症状：突然发生的剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；常伴有恶心、呕吐4体征：病人腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。 5.辅检：立位X线检查可发现有膈下游离气体。诊断溃疡急性穿孔最有意义的是膈下游离气3治疗：1非手术治疗：症状轻、一般情况较好的单纯性空腹较小穿孔。以胃肠减压和针刺为主，配合输液和全身给抗感染药物。2.手术治疗：饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。3手术方法：单纯穿孔缝合术、彻底的溃疡手术治疗。7大出

11、血、1定义：每分钟出血量超过1ml且速度较快2临表1主要症状是：急性大呕血或黑便，但多数病人仅有柏油样黑便2上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于出血的速度和量8瘢痕性幽门梗阻呕吐隔夜宿食，无胆汁肯定手术。1临表1症状：是呕吐，呕吐物多为宿食，不含胆汁。2体征：可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”3 X线钡餐检查：24小时仍有钡剂存留。4梗阻严重的病人，可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性代谢性碱中毒。2辅助1X线钡餐检查：显示24小时仍有钡剂残留。2最有意义的检查是：胃镜发现幽门口狭窄。3诊断:长期溃疡病史、典型的胃潴留呕吐征、X线钡餐检查结果。4治疗瘢痕性幽门梗阻是外科手术的最

12、绝对适应证。7胃癌1定义：1早期胃癌：仅限于粘膜或粘膜下层者，无论有无淋巴转移。2概念： 10mm：小胃癌 2.94kPa（30cmH2O），则门静脉高压诊断明确。记忆：1.门-腔静脉之间存在四个交通支，用“上下前后”四个字来对它们进行记忆。解释：1上下：对应的是消化道的上端和下端，上端是食管下段胃底静脉丛，下端是直肠静脉丛，一个可以引起大出血，另一个可以引起痔疮。2前后：对应的是躯干的前后，前面是腹前壁的脐静脉丛，后面是背后的椎静脉丛。其中最重要的为胃底、食管下段交通支。干性脑病机制：门脉高压时，大量血液绕过肝细胞，或因肝功能严重受损，有毒物质不能代谢解毒而进入循环，引起精神神经综合征，称为

13、肝性脑病。3分类门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型三类。肝内型在我国最常见，占95%以上4病因：1.腹水主要原因是肝硬化后肝功能减退，2门静脉高压最主要的病因是：肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄和闭塞。5病生1.脾肿大、脾功能亢进2.交通支扩张（上消化道大出血等）3.腹水2临表症状：脾肿大、脾功能亢进，呕血、黑便；体征：食管胃底静脉曲张，腹水肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是食管下段、胃底静脉曲张辅助：1腹部B超：可显示肝脾及腹水情况，门静脉内径=1.3cm。2钡餐：可显示食管胃底静脉曲张。3血管造影：可确定静脉受阻部位。3诊断主要根据肝炎和血吸虫病等肝病病史和脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便

14、、腹腔积液等临床表现，实验室检查有血细胞减少，肝功能检查、食管吞钡检查、B超、血管造影、内镜检查等有助于诊断。4治疗1外科治疗的目的在于抢救食管胃底静脉曲张破裂所致的大出血，不倾向预防性治疗。2手术的方案主要分两类1.分流术：通过分流来降低门静脉压力前提：对于没有黄疸，没有明显腹水的病人（ChildA、B级）操作：将门静脉系和腔静脉系连通起来。优点：治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果好缺点：非选择：肝性脑病发生率高达30-50%，易引起肝衰竭。选择性：优点：肝脑发生率低。2.断流术：阻断奇静脉间的反常血流贲门周围血管离断术离断的血管：冠状静脉、胃短、胃后、左膈下手术主要是防止出血。腹壁海蛇头。记

15、忆：左膈下冠又短又后。肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有：门静脉、肝动脉、肝胆管。（肝实质内）高位/异位食管支的结扎离断是手术成败的关键。目前不倾向作预防性手术。4肝脓肿考点（1）病因和发病机制（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗1分类：细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿2细菌性肝脓肿1病因：胆道：细菌沿胆管上行，是细菌性肝脓肿的主要原因；最常见是细菌性肝脓肿引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌。2辅助B超可明确其部位及大小，为首选检查。3鉴别1细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病 史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾症 状病情急骤严重，全身脓毒血症症

16、状明显病较缓慢，病程较长，但贫血较明显血 培 养细菌培养可阳性细菌培养阴性粪便检查无特殊发现可找到阿米巴滋养体脓液性状黄白色棕褐色脓液培养常为阳性阴性脓 肿较小，常为多发较大，多为单发，多见于肝右叶记忆：阿米巴性肝脓肿：1起病较缓慢，病程较长，但贫血较明显。2脓肿较大，多为单发，多见于肝右叶。2右膈下脓肿鉴别全身反应如寒战、发热等和局部体征不如肝脓肿明显3胆道感染鉴别1多有胆绞痛与黄疸，常有反复发作病史。2B超检查肝内无液性暗区4临床典型症状：寒战 高热 1寒颤和高热 多为最早的症状、也是最常见的症状。多为弛张热典型体征：肝区压痛和肝大最常见。1肝区疼痛 由于肝脏肿大，肝被膜呈急性膨胀，肝区常

17、出现持续性钝痛。2.乏力、食欲不振、恶心和呕吐 主要是由于脓毒性反应及全身消耗的结果，病人短期内即出现严重病容。记忆：肝脓肿首先具备脓肿的特征，具备肝脏疾病的特征。记忆：胆道系统最主要。寒战高热肝区疼痛。5治疗细菌性肝脓肿的主要治疗是抗生素治疗5肝癌1）病因及病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）诊断与鉴别诊断（5）治疗1病因及病理1定义：是指肝细胞癌和肝内胆管细胞癌。2病史1肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤。240到49岁的男性最多见。3病因与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉菌感染有关。4病理1大体病理：原发性肝癌在大体病理上可分为巨块型、结节型和弥漫型三类。其中以结节型最常见。记忆：巨快结节成弥漫。2

18、组织学分型：1肝细胞型：最多见的。2胆管细胞型；3混合型3转移：1肝内：肝癌最早最易发生的转移是肝内血行转移。2肝外：原发性肝癌最主要的转移部位肺3淋巴结：肝癌淋巴结转移最常见是 肝门淋巴结2临表1典型症状：早期：起病常隐匿，早期无典型症状 一旦出现症状，多已进入中晚期。联想：肾癌也是如此，出现症状就是中晚期。中晚期：1肝区疼痛：最为主要和常见的症状。突发剧烈腹疼伴腹膜刺激征可能是肝癌结节破裂。2全身及消化道症状：主要表现为消瘦、乏力、食欲减退、消化不良、腹胀等。3肝肿大：为中晚期肝癌最常见的体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则4癌旁综合征：两种最常见的类型是低血糖症和红细胞增多症，还有

19、高血钙、高胆固醇血症。记忆：一低5高（低糖、红多、小板多、高钙、高脂、纤原异常）。2典型体征：肝肿大：进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一，多属晚期征象。记忆：最常见的体征是肝肿大；最常见的症状是肝区疼痛3辅助1.肝癌血清标志物：AFP是监测原发性肝癌常用的方法，对原发性肝癌早期诊断最有价值。AFP400gL，持续4周以上；AFP200gL，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。2B超：是唯一既无电离辐射，又无创伤的方法，可作为普查手段。3CT：原发性肝癌定位诊断CT肝动脉碘油造影方法最敏感。原发性肝癌确诊CT肝血管瘤增强扫描为快进慢出的特征。肝癌快进快出。

20、4肝血管造影：对小肝癌的定位诊断是各项检查中最优者，采用数字减影肝血管造影（DSA），可发现直径为0.5cm的肿瘤。5病理：确诊原发性肝癌最重要的方法是肝穿刺细胞学检查。4诊断与鉴别1病例：乙肝病史+右上腹痛加重+体重下降+AFP+B超占位=肝癌2 诊断：1.中年以上。2.有肝病病史。3.原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大。4.甲胎蛋白（AFP）测定：5.影像学检查：主要采用B超、放射性核素肝扫描、CT支持。3鉴别原发还是继发.主要的鉴别方法为检查肝脏以外器官有无原发癌肿病灶。1.原发性与继发性肝癌的鉴别诊断原发性肝癌继发性肝癌肝外癌肿病史无有肝炎病史常有多无肝硬化表现常有多无CEA升高影

21、像学多发孤立边界清楚AFP阳性多阴性（除胃、胰腺癌继发的肝癌）5治疗1手术治疗：肝切除早期实施手术是目前首选、最有效的方法2非手术治疗：肝动脉化疗栓塞治疗是肝癌非手术治疗的首选方法。3胆囊疾病1.解剖1）胆囊与肝外胆管的解剖（2）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖2.胆囊结石1）临床表现（2）诊断（3）胆囊切除术适应证及手术方式3.急性胆囊炎1）临床表现和诊断（2）急诊手术适应证4.肝外胆管结石1）临床表现（2）治疗5.急性梗阻性化脓性胆管炎1）病因（2）临床表现和诊断（3）治疗6.胆管癌1）临床表现（2）诊断1胆道的解剖1胆囊与肝外胆管的解剖1第一个“Y”型结构：胆囊管，肝总管，胆总管。2第二个

22、“Y”型结构：两个肝内胆管和肝总管。胆道就是两个“Y”3第三个“Y”型结构：胆总管，主胰管汇聚到十二指肠乳头。构成第三个“Y”.4胆囊三角（即Calot三角）：1它是由胆囊管、肝总管及肝下缘 所构成的三角区域，2副肝管，多位于胆囊三角内，手术中避免误伤，或将其误认为胆总管。3内通常穿行胆囊动脉、右肝动脉和右副肝管。是手术易误伤的区域。5胆囊分为底、体、颈三部分。囊状扩张的颈部称为胆囊壶腹，即Hartmann袋常为结石聚集处。胆囊管由胆囊颈延续而成，长约23cm。螺旋状黏膜皱襞（Heister瓣）可防止胆囊管扭曲，调节胆汁进出胆囊时的流向，阻止胆囊内细小结石流入胆总管。2胆管、胰管与十二指肠汇合

23、部解剖（超级重要）1肝总管沿肝十二指肠韧带右前缘下行与胆囊管汇合移行为胆总管。由4部分组成:十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段；2 8090%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹（称Vater壶腹）。3壶腹周围括约肌（Oddi括约肌）终末端常开口于十二指肠大乳头。Oddi括约肌的作用：调节总胆管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。2.检查法1B型超声：常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法。2PTC即经皮经肝胆管造影。3PTCD即在PTC的基础上胆管内引流，既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸。4内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：目的：了解十二指肠乳头情况。作用：

24、主要用于严重梗阻性黄疸的病人记忆：黄疸：条件是胆红素排不出去了，发生在胆囊管梗阻的不会有黄疸。只有发生在肝脏那一块才会有，那样会堵；左右肝管，肝总管，胆总管堵住会有黄疸。2胆囊结石1临表1静止性胆囊结石可无症状2胆囊结石的典型临床表现为：胆绞痛；1.胆绞痛性质重要！记忆：发作时间：饱餐、进食油腻食物后或睡眠中改变体位时疼痛部位：右上腹或上腹部疼痛性质：绞痛，阵发性、或持续性阵发加重；放射部位：右肩胛或背部2.上腹隐痛：或隐痛，常被误诊为“胃病 ”3.胆囊积液：积液无色透明，称为白胆汁。4.Mirizzi综合症：特殊类型胆囊结石。解剖病因：胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低。2诊断1B超检查是首选方法，发现结石即可确诊，正确诊断率在96%以上。3B超不明确 可以行经皮肝穿刺胆道造影。3胆囊切除术适应证及手术方式1胆囊切除术是首选治疗方法。已经发现恶化，最常用是立即解除梗阻减压。2腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）